Анафилактическая реакция

Анафилактическая реакция — внезапная, обширная, потенциально тяжелая и опасная для жизни аллергическая реакция, возникащае как реакция на тот или иной аллеген и имеющие системные проявления.

Бывают трех степеней тяжести — легкого, средней тяжести и тяжелого течения.

МКБ - 10

T78.2 Анафилактический шок неуточненный

T78.4 Аллергия неуточненная

T80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки

T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная }

Описание

Анафилактические реакции отличаются от проявлений других видов аллергии системными проявлениями и тяжестью течения. Часто они начинаются с ощущения беспокойства, затем начинается покалывание и головокружение. Затем у человека быстро развиваются серьезные симптомы, в том числе генерализированный зуд и крапивница, отеки, хрипы и затрудненное дыхание, обморок и/или другие симптомы аллергии. Данные реакции могут быстро стать опасными для жизни. Лучшая профилактика — избегать причинных факторов. Анафилактические реакции требуют экстренного лечения. Люди, у которых бывают такие реакции, должны всегда иметь при себе шприц-ручку с эпинефрином.

Как и другие аллергические реакции, анафилактическая реакция обычно не возникает после первого контакта с аллергеном (веществом, которое запускает аллергическую реакцию), а может возникнуть после последующего воздействия аллергена. Однако многие люди не помнят первого контакта с аллергеном. Любой аллерген, вызвавший у человека анафилактическую реакцию, может вызвать эту реакцию и в ходе последующего воздействия аллергена, если против этого не будут приняты меры.

От анафилактических реакций следует отличать реакции анафилактоидные. По клиническим проявлениям они схожи с анафилактическими, но в отличие от последних могут произойти после первого же контакта с веществом. Они опосредуются не через IgE и не требуют предварительной сенсибилизации. Их причина — непосредственная стимуляция тучных клеток или иммунные комплексы, активирующие систему комплемента.

Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций

Анафилактические реакции	Опосредованные IgE Опосредованные IgG Опосредованные IgEи физической нагрузкой
Анафилактоидные реакции	Опосредованные прямым выделением медиаторов Под действием лекарственных средств Под действием пищи Под действием физических факторов (физическая нагрузка, холод и т.д.) При мастоцитозе Опосредованные агрегатами иммуноглобулинов или иммунными комплексами Агрегатами IgG(при использовании нормального иммуноглобулина) Иммунными комплексами, образованием IgА иIgGкIgА (при использовании нормального иммуноглобулина для в/в введения) При в/в введении иммунных сывороток (антитимоцитарный иммуноглобулин, антилимфоцитарный иммуноглобулин) Опосредованные цитотоксическими антителами (при переливании крови) К эритроцитам К лейкоцитам Опосредованные рентгеноконтрастными веществами
Реакции, вызванные применением аспирина и других НПВС
Идиопатические реакции

Этиология

Наиболее распространенные вещества, вызывающие анафилактические и анафилактоидные реакции

Пищевые продукты Яичный белок* Молоко* Моллюски* Семена кунжута Соя Семена нута Грецкий орех* Американский орех* Лесной орех* Орехи кешью Картофель Гречиха Семя хлопка Палтус Лосось Треска Манго Свекла Шоколад Настой ромашки Апельсины Мандарины Горчица Арахис* Пищевые добавки Тартразин Соли бензойной кислоты Гормональные средства Инсулин Гормоны гипофиза животного происхождения Кортикотропин Вазопрессин Гормоны паращитовидных желез животного происхождения Экстрадиол

Диагностические препараты Рентгеноконтрастные средства* Сульфобромофталеин Бензилпенициллоил-полилизин Препараты, приготовленные из лошадиной сыворотки Противостолбнячная сыворотка Противодифтерийная сыворотка Антирабическая сыворотка Противоядные сыворотки Антилимфоцитарный иммуноглобулин Местные анестетики Тетракаин Лидокаин Прокаин Экстракты аллергенов* Амброзия Другие травы Плесневые грибы Эпидермис животных Препараты крови Иммуномодуляторы Моноклональные антитела Интерлейкин-2 Молграмостим Интерфероны α, β, γ Аспирин* Другие НПВС

Антимикробные средства Пенициллины* Цефалоспорины Бацитрацин Неомицин Полимиксин В Тетрациклин Хлорамфеникол Канамицин Стрептомицин Ванкомицин Амфотерицин В Сульфаниламиды Пентамидин Полисахариды Декстран Гуммиарабик Ферментные препараты Трипсин Химотрипсин Пенициллиназа Аспарагиназа Химопапаин Разные лекарственные средства Тиопентал натрия Аргинин Опиоиды Тубокурарин Хлорметин Витамины Гепарин Протамина сульфат Латекс Яд и слюна животных Перепончатокрылые Змеи Слепни Триатомовые клопы

Наиболее частые причины анафилактических реакций

Чаще всего анафилактические реакции вызваны следующими причинами:

• Реакция на лекарственные препараты (например, пенициллин);

• Реакция на жало насекомых и яд животных;

• Реакция на некоторые пищевые продукты (яйца, морепродукты, орехи и др.);

• Реакция на латекс.

Но это лишь основные аллергены, анафилактическая реакция может возникнуть на любой другой аллерген.

Анафилактоидные реакции

Анафилактоидные реакции по клиническим проявлениям похожи на анафилактические. Но в отличие от анафилактических реакций, анафилактоидные реакции могут произойти после первого же контакта с веществом. Анафилактоидные реакции не являются аллергическими, так как их вызывает не иммуноглобулин Е (IgE) - класс антител, участвующих в аллергических реакциях. Эту реакцию вызывает непосредственно само вещество.

Наиболее частые причины анафилактоидных реакций

Наиболее распространенные провоцирующие факторы анафилактоидных реакций:

• Рентгеноконтрастные йодосодержащие вещества, которые используют для лучевых исследований;

• Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

• Опиоиды;

• Моноклональные антитела (искусственные антитела, специфичные для подавления определенных частей иммунной системы);

• Активная физическая нагрузка, особенно после контакта с вызывающим реакцию веществом.

Если это возможно, врачи избегают использования контрастных веществ у людей, имеющих анафилактоидные реакции на такие вещества. Однако некоторые заболевания нельзя диагностировать без использования контрастных веществ. В таких случаях врачи используют контрастные вещества, которые в меньшей степени способны вызывать реакции. Кроме того, перед введением контрастного вещества иногда дают специальные препараты, блокирующие анафилактоидные реакции, такие как преднизолон и дифенгидрамин.

Патогенез

Атопические заболевания повышают риск анафилактических реакций. У некоторых больных анафилактические реакции развиваются только в том случае, когда не позднее чем через 3 часа после контакта с антигеном происходит физическая нагрузка. Самые частые причины анафилактических реакций — лекарственные средства и яды насекомых. У больных атопическими заболеваниями и здоровых они вызывают анафилактические реакции одинаково часто. Наследственная предрасположенность к этим реакциям отсутствует.

Медиаторы, высвобождающиеся при активации тучных клеток и базофилов, вызывают разнообразные изменения в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания, ЖКТ и коже.

Гистамин вызывает следующие реакции:

1. Сокращение гладких мышц бронхов.

2. Отек слизистой дыхательных путей.

3. Увеличение выработки слизи в дыхательных путях, способствующее их обструкции.

4. Сокращение гладких мышц ЖКТ (тенезмы, рвота, понос).

5. Снижение тонуса сосудов и увеличение их проницаемости.

6. Эритема, крапивница, отек Квинке, обусловленные повышением сосудистой проницаемости.

7. Снижение ОЦК (объём циркулирующей крови) из-за уменьшения венозного возврата.

Лейкотриены вызывают спазм гладких мышц бронхов и усиливают действие гистамина на органы-мишени.

Калликреин, выделяемый базофилами, участвует в образовании кининов, которые повышают проницаемость сосудов и снижают АД.

Фактор активации тромбоцитов стимулирует выброс тромбоцитами гистамина и серотонина. Они, в свою очередь, вызывают спазм гладких мышц и повышают проницаемость сосудов.

Анафилактический фактор хемотаксиса эозинофилов стимулирует приток эозинофилов и выработку ими биологически активных веществ, блокирующих действие медиаторов тучных клеток.

Простагландины повышают тонус гладких мышц и проницаемость сосудов.

Симптомы анафилактических реакций

Основные проявления анафилактических реакций

Локализация поражения	Проявления	Медиаторы
	Недомогание, слабость	Неизвестны
Кожа	Крапивница, эритема, отек Квинке	Гистамин, лейкотриены, простагландины
Слизистые	Отек век, заложенность и зуд в носу, отек Квинке, гиперемия или бледность, цианоз	Гистамин, лейкотриены, простагландины
Верхние дыхательные пути	Чихание, обильные выделения из носа, отек гортани, глотки, языка, охриплость, свистящее дыхание	Гистамин, лейкотриены, простагландины
Бронхи	Одышка, бронхоспазм, повышенная секреция слизи	Гистамин, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов
ЖКТ	Усиление перестальтики, рвота, дисфагия, тошнота, схваткообразная боль в животе, понос (иногда с примесью крови)	Гистамин, лейкотриены, простагландины
Сердечно-сосудистая система	Тахикардия, артериальная гипотония, сердечная недостаточность	Гистамин, лейкотриены
ЦНС	Беспокойство, судороги	Неизвестны

Самое частое из местных проявлений — крапивница. Системные проявления — это поражение органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и кожи. Обычно они развиваются в течение 30 минут после контакта с аллергеном.

Легкие, средней тяжести и тяжелые анафилактические реакции

[2, 3] . Выделяют три степени тяжести анафилактических реакций.

Легкие анафилактические реакции проявляют себя покалыванием и ощущением тепла в конечностях, часто в сочетании с отеком век, слизистой рта, горла, носа. Наблюдается зуд, слезотечение и чихание. Симптомы появляются в течение 2 часов после контакта с аллергеном. Их длительность обычно не превышает 1-2 суток.

Для анафилактических реакций средней тяжести характерны бронхоспазм, отек слизистой гортани и бронхов, проявляющиеся одышкой, кашлем и свистящим дыханием. Возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота. Часто наблюдаются эритема, генерализованный зуд, ощущение жара, беспокойство. Начало и продолжительность симптомов такие же, как при легких анафилактических реакциях.

Тяжелые анафилактические реакции начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженный бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистящим дыханием, выраженной одышкой, цианозом, возможна остановка дыхания. Отек слизистой и спазм гладких мышц ЖКТ вызывают дисфагию, схваткообразные боли в животе, понос и рвоту. Нередко происходят непроизвольное мочеиспускание и даже эпилептические припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводит к снижению АД (артериальное давление), нарушениям сердечного ритма, шоку и коме. Артериальная гипотония и дыхательная недостаточность нередко развиваются очень быстро. Они могут быть первыми проявлениями анафилактической реакции. Чем быстрее развиваются анафилактические реакции, тем они тяжелее текут. Смертельный исход при анафилактических реакциях чаще наблюдается у больных старше 20 лет. Самая частая непосредственная причина смерти у детей — отек гортани, у взрослых — отек гортани и нарушения сердечного ритма. Постепенно все проявления анафилактической реакции уменьшаются, однако через 2-24 часа после ее начала они могут усилиться вновь.

Диагностика анафилактических реакций

• Осмотр врача;
• Иногда анализы крови и другие методы диагностики.

Диагноз анафилактической реакции, как правило, очевиден, важно обращать внимание на симптомы:

• симптомы шока (низкое артериальное давление, спутанность сознания, холодный пот, слабый и быстрый пульс);
• дыхательные симптомы (затрудненное дыхание, судорожный звук при вдыхании и свистящие хрипы);
• два или более прочих симптомов возможной анафилаксии (ангионевротический отек, аллергическая сыпь (крапивница), тошнота или другие симптомы со стороны системы пищеварения).

Лабораторные исследования

Диагноз анафилактической реакции ставят на основании клинической картины. В сложных случаях и для выбора схемы лечения проводят следующие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови. Иногда отмечается повышение гематокрита.
• Биохимическое исследование крови. Отмечается повышение активности АсАТ, креатинфосфогеназы и лактатдегидрогеназы в сыворотке. Эти изменения обусловлены нарушением кровоснабжения тканей.
• Рентгенография грудной клетки. При бронхоспазме наблюдается повышение прозрачности легочных полей, иногда — ателектазы. Воможен отек легких.
• ЭКГ. В отсутствие инфаркта миокарда изменения на ЭКГ обычно преходящие: депрессия сегмента ST, блокада ножек пучка Гиса, аритмии.

Лечение

Поскольку симптомы анафилактической реакции могут быстро стать опасными для жизни, лечение начинают немедленно, не дожидаясь проведения анализов.

Лечение анафилактических реакций зависит от тяжести реакции. Список средств, которые в медицинском учреждении могут быть использованы для оказания неотложной помощи при анафилактических реакциях.

Лекарственные средства

Раствор адреналина 1 : 1000 Дифенгидрамин (димедрол) для в/в введения Ранитидин для в/в введения Аминофиллин (эуфиллин) для в/в введения Глюкагон Какой-либо β2-адреностимулятор, например сальбутамол Кортикостероиды для в/в введения Сосудосуживающие средства, например норадреналин или дофамин Инфузионные растворы (солевые и альбумин)

В случае развития анафилактической реакции необходимо немедленное введение эпинефрина, иногда дыхательная трубка, иногда внутривенное введение жидкостей, антигистаминных и других препаратов. В чрезвычайных ситуациях врачи сразу делают укол эпинефрина под кожу, в мышцу, иногда в вену. Он может снять симптоматику и остановить реакцию. Может потребоваться вторая инъекция эпинефрина.

Если дыхание сильно затруднено, в трахею может быть вставлена дыхательная трубка через рот или нос пациента (интубация), через дыхательную трубку подается кислород (при необходимости). Если артериальное давление человека очень низкое, через дыхательную трубку могут вводить эпинефрин.

Если причина анафилактической реакции — инъекция какого-либо препарата или ужаление в конечность, выше места инъекции или ужаления накладывают жгут. Каждые 10 мин его ослабляют на 1-2 мин.

После введения адреналина артериальное давление часто возвращается к норме. Если этого не происходит, назначают внутривенное вливание жидкостей, чтобы увеличить объем крови. Иногда пациентам также назначают препараты для сужения кровеносных сосудов (вазоконстрикторы), чтобы таким образом способствовать повышению артериального давления.

Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (например, циметидин) вводят внутривенно до купирования симптомов. В случае необходимости, чтобы расширить дыхательные пути, уменьшить свистящие хрипы и помочь восстановить дыхание, применяют ингаляционные бета-агонисты (например, альбутерол). Иногда назначают кортикостероиды, чтобы помочь предотвратить повторение симптомов спустя несколько часов.

Профилактика

Лучшей профилактикой является избегание аллергена. Людям с аллергией на некоторые неизбежные аллергены (например, укусы насекомых) может помочь долгосрочная аллергенспецифическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациентам постепенно назначают все более высокие дозы аллергена, чтобы попытаться научить иммунную систему не реагировать на этот аллерген. В настоящее время в России разработана вакцина от аллергии, на которую иммунологи возлагают большие надежды.

Люди, у которых возникают анафилактические реакции, должны всегда иметь при себе шприц-ручку с эпинефрином. При контакте с причинным фактором аллергии (например, при укусе насекомого) или при появлении симптомов эти люди должны немедленно сделать себе укол. Обычно такое лечение останавливает реакцию, по крайней мере, временно. Тем не менее, после приступа тяжелой аллергической реакции и после укола эпинефрина пациенту следует обратиться в отделение неотложной помощи больницы, где будет обеспечено тщательное наблюдение и при необходимости назначено дополнительное лечение. Аллергики также должны носить браслет с медицинским оповещением, на котором указаны аллергены, на которые они реагируют.

Перед назначением любого препарата, особенно для парентерального введения (в первую очередь, это инъекции), необходимо выяснить, нет ли у больного к нему аллергии. При наличии указаний на аллергические реакции в анамнезе проводят кожные пробы или определяют специфические IgЕ в сыворотке. Больным с анафилактическими реакциями в анамнезе все лекарственные препараты должны назначаться по строгим показаниям, по возможности следует использовать препараты для приема внутрь. Перед введением вакцин и иммунных сывороток следует проводить кожные пробы. Вместо кожных можно использовать провокационные пробы (препарат закапывают в глаз). Назначать подобные препараты можно лишь с учетом данных аллергологического анамнеза.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Анафилактическая реакция», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Анафилактическая_реакция» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».