Нарушения липидного обмена

Нарушения липидного (холестеринового) обмена — группа нарушений метаболизма (обмена веществ) из-за несбалансированного поступления жиров в организм.

Эти нарушения носят как первичный, так и вторичный характер.

Классификатор болезней МКБ-10

E78.0 Чистая гиперхолестеринемия

— Семейная гиперхолестеринемия

— Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa

— Гипер-бета-липопротеидемия

— Гиперлипидемия, группа A

— Гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности

E78.1 Чистая гиперглицеридемия

— Эндогенная гиперглицеридемия

— Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV

— Гиперлипидемия, группа B

— Гипер-пре-бета-липопротеидемия

— Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности

E78.2 Смешанная гиперлипидемия

— Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия

— Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III

— Гипер-бета-липопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией

— Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией

— Гиперлипидемия, группа C

— Тубоэруптивная ксантома

— Ксантома туберозная

E78.3 Гиперхиломикронемия

— Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I

или V

— Гиперлипидемия, группа D

— Смешанная гиперглицеридемия

E78.4 Другие гиперлипидемии

— Семейная комбинированная гиперлипидемия

Классификация

Жиры (липиды) нужны организму для роста и энергии. Организм также использует их для синтеза гормонов и других веществ, необходимых для функционирования организма. Однако при нарушении реакций липидного обмена в организме происходит дисбаланс липопротеинов (липопротеидов) высокой, низкой и очень низкой плотности, а также триглицеридов. Это приводит к большим проблемам, которые влекут за собой болезни. Одной из них является атеросклероз.

Дислипидемии классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеинов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные дислипидемии, поскольку тактика лечения в этих случаях принципиально отличается. В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1976). Следует подчеркнуть, что данная классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип дислипидемии, вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной. Классификация также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа дислипидемии. Так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы — "относительно" атерогенными.

Этиология и патогенез

Первичные дислипидемии имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным дислипидемиям.

Семейная гиперхолестеринемия — это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, сопровождающееся стойким повышением уровня холестерина и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной.

[3] Как правило, семейные гиперхолестеринемии являются следствием сочетания генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни. Наиболее атерогенными являются изолированная гиперхолестеринемия (фенотип IIа), представленная семейной и полигенной гиперхолестеринемией. Менее атерогенна изолированная гипертриглицеридемия (фенотип IV или V). Гипертриглицеридемия связана с рядом факторов, внешних и внутренних. К внешним факторам, способствующим ее высокой распространенности в популяции, относятся избыточное питание с преобладанием жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), а также избыточное потребление алкоголя, длительный прием ряда лекарств, в первую очередь, глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов. Вторичная гипертриглицеридемия встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: сахарным диабетом (СД) 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением.

Среди первичных причин повышения триглицеридов -- наследственные механизмы (гиперпродукция липопротеидов очень низкой плотности, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени). Основными причинами вторичных дислипидемий являются сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая болезнь почек.

Вторичные дислипидемии

Вторичные дислипидемии связаны со следующими факторами:

* Малоподвижный образ жизни с избыточным потреблением калорий, насыщенных жиров, холестерина и транс-жиров;

* Наличие сахарного диабета;

* Употребление большого количества алкоголя;

* Хроническая болезнь почек;

* Гипотиреоза;

* Первичныйй билиарный цирроза;

* Применение некоторых лекарственных препаратов.

Телосложение не прогнозирует уровень холестерина! Некоторые пациенты с избыточной массой тела имеют низкий уровень холестерина, а некоторые худые пациенты, напротив, имеют высокий уровень холестерина.

Применение таких лекарственных препаратов, как эстрогены, оральные контрацептивы, кортикостероиды, ретиноиды, тиазидные диуретики (в некоторой степени), циклоспорин, такролимус и противовирусные препараты, применяемые для лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и СПИДа, может привести к повышению уровня холестерина и/или триглицеридов.

Курение, ВИЧ-инфекция, плохо контролируемый диабет или заболевания почек (например, нефротический синдром) могут вызывать снижение уровня полезного холестерина ЛПВП. Прием таких лекарственных препаратов, как бета-блокаторы и анаболические стероиды, также может снизить уровень холестерина ЛПВП.

Эпидемиология

Наиболее актуальные данные о распространенности нарушений липидного обмена в Российской Федерации (РФ) получены в ходе многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 13 регионах РФ с включением 21048 человек. Распространенность гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина ≥5,0  ммоль/л) в среднем составила 58,4±0,34%. Существенных различий уровня холестерина у мужчин и женщин не выявлено. С возрастом распространенность гиперхолестеринемии увеличивается практически в 2 раза: от 37,7±0,73% в возрастной группе 25-34 года до 74,5±0,54% среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет (p<0,01). Среди жителей сельской местности гиперхолестеринемия встречается чаще, чем у горожан (63,2±0,82% и  57,4±0,38%, соответственно, p<0,001). Атерогенные сдвиги в липидном обмене обусловлены в основном повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (≥3,0 ммоль/л). Более высокая распространенность повышенного уровня холестерина липопротеинов низкой плотности у жителей села по сравнению с горожанами (62,4±0,60% vs 59,2±0,38%, p<0,05) обусловлена в основном более высокими значениями этого показателя среди женщин (61,3±1,08% vs 56,5±0,48%, p<0,05).

Симптомы заболеваний, вызванных дислипидемией

К клиническим проявлениям заболевания приводит прогрессия атеросклероза, вызванного дислипидемией. В зависимости от преимущественно пораженного сосудистого бассейна комплекс симптомов и синдромов варьирует. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ишемическая болезнь сердца, которая клинически проявляется стенокардией, инфарктом миокарда с частым исходом в хроническую сердечную недостаточность. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.

Иногда при очень высоких уровнях холестерина жир скапливается в коже и сухожилиях и образует бугорки, называемые высыпающими ксантомами. Иногда у пациентов развиваются матово-белые или серые кольца по краю роговицы.

Диагностика

Диагноз «дислипидемия» устанавливается в соответствии с пороговыми значениями показателей липидного обмена.

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:

• выявление основных факторов риска

• выявление клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);

• определение липидного профиля (венозная кровь) с расчетом холестерина липопротеинов низкой плотности, липопротеинов невысокой плотности;

• оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2.

[2] Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование, которое включает осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы), пальпацию основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультацию сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии.

Лабораторные диагностические исследования

Всем лицам старше 40 лет рекомендуется сделать анализ крови для оценки нарушений липидного обмена (липидный  профиль) с целью стратификации ССР по шкале SCORE2.

Пациентам с дислипидемией рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, а также лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК) в крови.

Всем пациентам старше 40 лет рекомендовано определять уровень холестерина липопротеинов низкой плотности как главного показателя оценки сердечно-сосудистого риска.

Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень липопротеина(а) (Лп(а) в крови. При значении Лп(а) >180 мг/дл кардиориск очень высокий.

У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано регулярно измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а) ≥50 мг/дл указывает на увеличение сердечно-сосудистого риска.

Липидный профиль

Липидный профиль или липидограмма — это измерение уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и холестерина ЛПВП натощак после того, как человек воздерживается от приема пищи в течение 12 часов. Врачи обычно проводят это исследование раз в 5 лет, начиная с 20 лет, для оценки того, подвержен ли человек риску развития ишемической болезни сердца.

У детей и подростков скрининг с липидным профилем натощак рекомендуется в возрасте от 2 до 8 лет, если у ребенка имеются факторы риска, например наличие члена семьи с тяжелой дислипидемией или родственника, у которого ишемическая болезнь сердца развилась в молодом возрасте. У детей без факторов риска скрининг с выполнением липидного профиля не натощак обычно выполняется один раз до полового созревания ребенка (обычно в возрасте от 9 до 11 лет) и еще один раз в возрасте от 17 до 21 года.

Для оценки липидного профиля в биохимическом анализе крови определяют общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП У больных ИБС (а также периферическим атеросклерозом, атеросклерозом сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, сахарным диабетом) холестерин должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). ЛПВП у мужчин должен быть равен или больше 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). Триглицериды не должны превышать 1,77 ммоль/л (155 мг/дл). Нормальным уровнем Лп(а) в крови человека считается концентрация < 30мг/дл.

Лечение

Основные классы препаратов

Существуют различные виды гиполипидемических препаратов.

Статины, Ингибиторы абсорбции холестерина, Вещества, связывающие желчные кислоты, Ингибиторы PCSK9 (пропротеинконвертаза 9-го субтилизин-кексинового типа), Производные фиброевой кислоты, Заменители жиров омега-3, Ниацин, Бемпедоевая кислота и др.

Каждый вид препаратов снижает уровень липидов засчет различных механизмов. Соответственно различные виды препаратов имеют различные побочные эффекты и могут по-разному воздействовать на уровень липидов. При приеме лекарств рекомендуется придерживаться диеты с низким содержанием насыщенного жира.

Статины являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. Крупнейший метаанализ 19 исследований с различными статинами показал снижение смертности от всех причин на 14%, частоты сердечно-сосудистых событий на 27%, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27%, инсульта на 22% при снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности на 1,0 ммоль/л.

РФ представлены (в порядке убывания гиполипидемического эффекта) розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг, аторвастатин — 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут., питавастатин — 1, 2 и 4 мг, симвастатин — 10, 20 и 40 мг. Максимальное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности на 50-55% возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина.

Контроль лечения

Врачи обычно назначают анализы крови через 2 или 3 месяца после начала лечения, чтобы определить снижаются ли уровни липидов. Как только уровни липидов достаточно снизятся, врачи будут проводить анализ крови один или два раза в год. В настоящее время больше не используются конкретные целевые уровни в отношении липидов. Вместо этого врачи пытаются снизить уровни липидов на определенный процент, обычно на 30–50 % от исходного.

Поскольку гиполипидемические препараты могут иногда вызывать проблемы с мышцами и печенью, обычно выполняются анализы крови, когда пациент только начинает проходить медикаментозную терапию. Затем, если у пациента появляются побочные эффекты, препарат может быть отменен и назначен препарат из другой группы.

Аппаратное лечение дислипидемии

Экстракорпоральные методы удаления атерогенных липопротеидов назначаются пациентам, у которых после 6 мес. комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности. Плазмаферез, плазмосорбция проводятся еженедельно или 1 раз в 2 нед. Во время процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, при этом концентрация их уровня в плазме крови пациента в зависимости от объема обработанной плазмы снижается на 70-80%. В настоящее время существует ряд методов плазмафереза, плазмосорбции: каскадная плазмофильтрация, гепарин-преципитация ЛНП (HELP), аффинная плазмо- и гемосорбция липопротеинов, иммуносорбция. Плазмаферез, плазмосорбция проводятся только в специализированных отделениях стационаров.

Осложнения, связанные с отклонением уровня липидов от нормы

Аномально высокие уровни некоторых липидов могут привести к развитию атеросклероза и других заболеваний. В целом высокий уровень общего холестерина (который включает Х-ЛПНП, Х-ЛПВП и Х-ЛПОНП) и особенно высокий уровень холестерина ЛПНП (так называемого «плохого» холестерина) повышает риск атеросклероза и тем самым риск инфаркта миокарда или инсульта. Однако не все типы холестерина повышают этот риск. Высокий уровень холестерина ЛПВП (так называемого «хорошего» холестерина) может снижать риск, а низкий уровень холестерина ЛПВП может повышать подобный риск.

Недостаток липопротеинлипазы и недостаток аполипопротеина CII

Недостаток липопротеинлипазы и недостаток аполипопротеина CII — это редкие нарушения, вызываемые недостатком некоторых белков, необходимых для выведения частиц, содержащих триглицериды. При этих патологиях организм не может выводить хиломикроны из кровотока, что приводит к значительному повышению уровня триглицеридов. Без лечения уровень часто значительно превышает 1000 мг/дл (11 ммоль/л) и может вызывать панкреатит.

Профилактика

Курение

Рекомендовано прекратить курение в любой форме. Курильщикам рекомендуется назначение никотинзаместительной терапии или варениклина. Отказ от курения рекомендован вне зависимости от набора веса, т.к. прибавка в весе не уменьшает пользы прекращения курения. Несмотря на то, что в сигаретах по типу "нагревание без горения" содержится меньше токсичных веществ, чем в обычных сигаретах, они содержат табак, поэтому их использование также не рекомендуется.

Физическая активность

Взрослым любого возраста для снижения общей смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости рекомендовано стремиться по крайней мере к 150-300 минутам аэробной физической активности умеренной интенсивности в неделю. Или к 75-150 минутам интенсивных нагрузок или эквиваленту из их сочетания.

Взрослым, которые не могут выполнять 150 минут физической активности средней интенсивности в неделю, рекомендуется оставаться настолько активными, насколько позволяют их способности и состояние здоровья.

Ожирение

Людям с избыточным весом и лицам c ожирением рекомендуется снижение веса. Следует рассмотреть возможность бариартрической хирургии при морбидном ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мер.

Питание

Для снижения кардиориска рекомендовано использование средиземноморской диеты и ее аналогов, замена насыщенных жиров на ненасыщенные и ограничение употребления соли. Рекомендовано употребление большего количества растительной пищи, богатой клетчаткой, включая цельнозерновые, фрукты, овощи, бобовые и орехи, рыбу, преимущественно жирных сортов, по крайней мере 1 раз в неделю, и ограничение обработанного мяса. Рекомендуется ограничить потребление простых углеводов, в частности сахаросодержащих напитков, максимум до 10% от потребляемой энергии. Рекомендовано ограничение употребления алкоголя до 100 г (чистого алкоголя) в неделю.

Гиполипидимеческая диета

Диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина может понижать уровень холестерина ЛПНП. Однако, людям с высокими уровнями триглицеридов также необходимо избегать употребления большого количества сахара (в продуктах питания или напитках), рафинированной муки (используемой в большинстве продаваемых хлебобулочных изделий) и крахмалсодержащих пищевых продуктов (таких, как картошка и рис).

Также важен тип потребляемого жира. Жиры бывают насыщенными, полиненасыщенными или мононенасыщенными. Насыщенные жиры повышают уровень холестерина более значимо, чем другие виды жиров. Насыщенные жиры должны составлять не более 5–7 % от общего количества калорий, получаемых каждый день. Полиненасыщенные жиры (включающие жиры омега-3 и омега-6) могут снижать уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП в крови. Содержание жира в большинстве продуктов питания указано на этикетке упаковки.

Такие продукты, как мясо, яичные желтки, необезжиренные молочные продукты, некоторые орехи (например, орех макадамия) и кокос содержат большое количество насыщенных жиров. Растительные масла содержат меньшее количество насыщенного жира.

Твердые маргарины (и некоторые переработанные продукты) содержат транс-жиры, которые могут повысить уровень («плохого») холестерина ЛПНП и понизить уровень («хорошего») холестерина ЛПВП.

Рекомендуется включать в рацион питания большое количество овощей, фруктов и цельных злаков, которые имеют низкое содержание жира и не содержат холестерин. Также рекомендуется употреблять продукты питания, богатые растворимой клетчаткой, которая связывает жиры в кишечнике и снижает уровень холестерина. К ним относятся овсяные отруби, толокно, бобы, горох, рисовые отруби, ячмень, цитрусовые, земляника и яблочная мякоть. Подорожник, который обычно принимают от запоров, также может снижать уровень холестерина.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Нарушения липидного обмена», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Нарушения_липидного_обмена» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».