Вазоренальная гипертензия

Вазоренальная гипертензия

Болезнь человека

Вазорена́льная гиперте́нзия (реноваскулярная гипертензия) — состояние, при котором повышение кровяного давления вызвано гормональной реакцией почек на уменьшение кровотока в почках.

Является одной из потенциально обратимых и наиболее распространённых форм вторичных артериальных гипертензий, возникает в результате нарушений почечного кровотока без первичного поражения паренхимы почек и мочевых путей.

Этиология

Основной причиной развития вазоренальной гипертензии является уменьшение притока крови к одной или обеим почкам, вызванное следующими состояниями:

• Атеросклеротический стеноз почечной артерии
• Фиброзно-мышечная (фибромышечная) дисплазия
• Неспецифический аорто-артериит
• Системный васкулит
• Аневризма почечной артерии
• Артериовенозная фистула (свищ)
• Артериальная эмболия вследствие эндоваскулярных вмешательств
• Ренин-секретирующая опухоль почки
• Подкапсульная гематома почки
• Радиационный (лучевой) фиброз
• Внешнее сдавление почечной артерии (например, опухолью)

Эти состояния приводят к стенозу почечных артерий, уменьшению кровоснабжения клубочков почек, что вызывает активацию ренин-ангиотензиновой системы. Наиболее частыми причинами сужения почечных артерий являются атеросклероз (>90 %) и фиброзно-мышечная дисплазия (6—9 %). Атеросклеротический стеноз почечной артерии чаще встречается у пожилых людей, обычно в сочетании с другими признаками системного атеросклероза, в основном локализуется в области устьев и проксимальных отделов почечной артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия представляет собой неатеросклеротическое, невоспалительное изменение артерий, которое приводит к сужению, окклюзии артерий и формированию аневризм. К факторам риска фиброзно-мышечной дисплазии относят: генетическую предрасположенность, патологию соединительной ткани, возраст 40—60 лет, курение.

Патогенез

В основе патогенеза вазоренальной гипертензии лежит активация ренин-ангиотензиновой системы в качестве ответа на ишемию почек. Сужение артерий, снабжающих почки кровью, вызывает снижение перфузионного давления, определяемое юкстагломерулярным аппаратом почки (через клетки плотного пятна, которые действуют как барорецепторы; расположенные на стенке афферентной артериолы), что приводит к секреции ренина и образованию ангиотензина I из ангиотензиногена. Ангиотензин I поступает в лёгкие, где с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) преобразуется в ангиотензин II. Длительный стеноз почечных артерий приводит к гипоксии и развитию фиброзной ткани в почках, уменьшению числа функционирующих нефронов и нарушению функции почек. Устойчивая к лекарственному лечению артериальная гипертензия приводит к поражению органов-мишеней и другим неблагоприятным исходам. При естественном течении вазоренальной гипертензии выживаемость больных существенно снижается, в зависимости от степени стеноза почечной артерии.

У 7—16 % пациентов с диагностированным гемодинамически значимым стенозом почечной артерии естественное течение заболевания может привести к окклюзии артерии через 2-3 года. Степень стеноза почечной артерии свыше 60 % увеличивает риск развития нефросклероза в четыре раза.

Эпидемиология

Артериальная гипертензия относится к наиболее распространённым заболеваниям сердечно-сосудистой системы и связана с высокими показателями инвалидизации и смертности. По данным разных авторов распространённость вазоренальной гипертензии среди всех вариантов системной артериальной гипертензии составляет в среднем около 2,2—3 %, в общей популяции — 0,1 %, у людей со злокачественным течением артериальной гипертензии и нарушением функции почек — до 40 %. В связи с совершенствованием диагностики и увеличением продолжительности жизни населения частота обнаружения вазоренальной гипертензии в экономически развитых странах растёт. Атеросклероз почечных артерий встречается у менее 5 % людей младше 50 лет и до 60 % людей более старших возрастных групп.

Стеноз почечных артерий является причиной артериальной гипертензии у детей в 5—10 % случаев.

Клиника

Основные клинические синдромы вазоренальной гипертензии — артериальная гипертензия и синдром ишемической нефропатии. Для клинической картины вазоренальной гипертензии характерны высокие показатели артериального давления при относительно хорошей переносимости, неэффективность стандартной гипотензивной терапии, боли в пояснице, нарушение функций почек (снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина в крови), развитие эпизодов отёка лёгких.

К критериям, позволяющим заподозрить наличие вазоренальной гипертензии относят: возникновение или резкое прогрессирование артериальной гипертензии у людей младше 20—30 лет или старше 50—55 лет, наличие распространённого атеросклероза, азотемию неизвестного происхождения и др..

Диагностика

В диагностике вазоренальной гипертензии используют функциональные тесты (пробы) и методы визуализации почечных артерий. Лабораторные методы диагностики включают определение показателей функции почек, активности ренина, определение микроальбуминурии и эритроцитурии, исследование липидного профиля, серологические методы и др. Из инструментальных методов применяют ультразвуковое исследование почек и почечных артерий, динамическую сцинтиграфию почек, рентгеноконтрастную ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографию.

Лечение

Терапия вазоренальной гипертензии включает медикаментозные и хирургические варианты лечения. Медикаментозное лечение направлено на достижение целевых уровней артериального давления, снижение риска вторичного поражения органов-мишеней. В качестве медикаментозного лечения используют антигипертензивные лекарственные средства. Среди хирургических методов используют хирургическую реваскуляризацию, малоинвазивные эндоваскулярные процедуры (транслюминальная ангиопластика, балонная ангиопластика, стентирование почечных артерий), аутотрансплантацию и другие вмешательства. У детей с вазоренальной гипертензией хирургическое лечение является основным методом лечения. Применение эндоваскулярных методов лечения позволило сократить число больших реконструктивных открытых операций на почечных артериях, представляющих высокий риск для пожилых мультиморбидных пациентов. Своевременное начало лечения важно для предотвращения развития ишемической нефропатии. При неотложных состояниях требуются госпитализация в стационар и проведение быстрых вмешательств для предотвращения дальнейшего повреждения почек.

У пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией устранение сужения почечной артерии чаще всего приводит к нормализации артериального давления. При атеросклеротическом стенозе почечных артерий хирургическая коррекция почечного кровотока в редких случаях приводит к выздоровлению, но позволяет снизить артериальное давление и уменьшить тяжесть заболевания.

Прогноз

У людей с атеросклеротическим поражением почечной артерии отмечают высокий риск смертности. Риск смертности также возрастает при наличии прогрессирующих нарушений функции почек. Хирургические вмешательства могут привести к улучшению исходов большинства реноваскулярных заболеваний.

Литература

• Вради А. С., Иоселиани Д. Г. Вазоренальная гипертензия: диагностика и принципы лечения // Лечебное дело. — 2006. — № 4.
• Данилов Н. М., Елфимова Е. М., Савченко А. П., Чазова И. Е. Реноваскулярная артериальная гипертензия, диагностика и лечение // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2010. — № 3.
• Кавтеладзе З. А., Артамонова Ю. В., Дроздов С. А., Былов К. В., Карташов Д. С., Дундуа Д. П., Бабунашвили А. М., Глаголев В. Э., Базарнова А. А. Эндоваскулярное лечение больных с вазоренальной гипертензией // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2011. — № 24.
• Галимов О. В., Ханов В. О., Иванов А. В., Туйсин С. Р., Шилов Д. А. Новые технологии лечения вазоренальной гипертензии // Журнал МедиАль. — 2013. — № 3 (8).
• Комиссаров М. И., Тилуш М. А., Савенкова Н. Д., Борисова Н. А., Ильин А. С. Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии у детей и подростков // Нефрология. — 2014. — № 3.
• Певзнер П. Н., Ким Е. В., Сеничев Д. В. Междисциплинарный подход к диагностике вазоренальной гипертонии // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. — 2015. — № 2 (85).
• Разумовский Александр Юрьевич, Алхасов Абдуманап Басирович, Батаев Саидхасан Магомедович, Абдуразаков Магомед Абдуразакович Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2018. — № 1.
• Асадов Джамиль Арифович, Вради Алла Сергеевна, Ковальчук Илья Александрович, Фоменко Виктория Владимировна, Азаров Алексей Викторович, Семитко Сергей Петрович, Иоселиани Давид Георгиевич Непосредственные и отдалённые результаты стентирования почечных артерий // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2020. — № 60.
• Щёлкова Галина Владимировна, Данилов Николай Михайлович, Эркенова Асият Магомедовна, Яровой Сергей Юрьевич, Матчин Юрий Георгиевич, Миронова Ольга Юрьевна, Бобкова Ирина Николаевна, Швецов Михаил Юрьевич, Кисляк Оксана Андреевна, Чазова Ирина Евгеньевна Консенсус по диагностике и лечению реноваскулярной артериальной гипертонии // Системные гипертензии. — 2023. — № 2. — DOI:10.38109/2075-082X-2023-2-5-20
• Ковальчук А. Н., Платошкин Э. Н., Шут С. А., Николаева Н. В., Князюк А. С., Славников Р. В., Э Ю. Мельников Мультидисциплинарный подход к лечению пациента с врождённой аномалией почечных сосудов // Проблемы здоровья и экологии. — 2024. — № 3. — DOI:10.51523/2708-6011.2024-21-3-14

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Вазоренальная гипертензия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Вазоренальная_гипертензия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».