Гипотензивные препараты миотропного действия

Гипотензивные препараты миотропного действия — гипотензивные препараты, действующие на гладкие мышцы кровеносных сосудов и вызывающие их расширение. Данная группа препаратов представлена миотропными спазмолитиками.

Классификация

• Блокаторы кальциевых каналов

Фелодипин; Лацидипин; Нифедипин; Верапамил; Дилтиазем

• Активаторы калиевых каналов

Миноксидил; Диаксозид

• Донаторы окиси азота

Натрия нитропруссид

• Разные препараты

Апрессин; Дибазол; Магния сульфат

Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (антагонисты кальция)

Ионы кальция играют существенную роль в механизме поддержания тонуса гладких мышц кровеносных сосудов, поэтому нарушение их проникновения внутрь гладкомышечных клеток приводит к снижению сосудистого тонуса и к гипотензии. Блокаторы кальциевых каналов тормозят поступление ионов кальция в клетки мышечной стенки артериол, что приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов и снижению артериального давления. К этой группе препаратов относятся фелодипин, лацидипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем.

Фелодипин блокирует преимущественно кальциевые каналы сосудов. Биодоступность препарата при энтеральном введении составляет 15—20 %; он почти полностью (> 99 %) связывается с белками плазмы крови. Интенсивно метаболизируется в печени и затем выделяется почками. Отличается от фенигидина большей продолжительностью действия, t_1/2 = 11—16 ч. Назначают 1 раз в сутки. Применяют при артериальной гипертензии и стенокардии. Из побочных эффектов отмечаются головокружение, головная боль, чувство усталости, изредка — кожные высыпания.

Лацидипин (мотенс) является блокатором кальциевых каналов из группы производных дигидропиридина. Основное действие его тоже направлено на кальциевые каналы гладких мышц сосудов: он снижает общее периферическое сопротивление сосудов, вызывая гипотензию. Прямого действия на сердце практически не оказывает. Применяется при артериальной гипертензии. Вводят внутрь 1 раз в сутки. Из побочных эффектов возможны головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, пастозность на лодыжках, голенях, кожная сыпь.

Нифедипин (коринфар, кордафен) — наиболее эффективное средство для лечения гипертонической болезни, так как оказывает более сильное расширяющее действие на сосуды, чем верапамил. Он отчетливо снижает диастолическое артериальное давление. Используют нифедипин и для купирования резкого повышения давления, назначая его под язык, и при хронической гипертонической болезни, особенно сочетающейся с ИБС, брадиаритмией. Однако снижая систолическое и диастолическое артериальное давление, нифедипин может спровоцировать возникновение рефлекторной тахикардии, повышающей потребность миокарда в кислороде. Поэтому для получения более выраженного и продолжительного гипотензивного эффекта лучше использовать нифедипин ретард или сочетать его с В-адреноблокаторами. Нежелательные эффекты нифедипина связаны с чрезмерной вазодилатацией, что проявляется у больных головокружением, покраснением кожных покровов, головной болью, отеками на ногах. Иногда наблюдаются тошнота, гиперплазия десен, психозы или угнетение центральной нервной системы. Побочные эффекты, как правило, уменьшаются при снижении дозы лекарства. Отмену препарата необходимо проводить постепенно, в течение 3-х дней, так как может наблюдаться «синдром отмены».

Верапамил (изоптин) снижает артериальное давление за счет расширения периферических сосудов, а также уменьшения сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. Назначают верапамил как для длительного лечения гипертонической болезни (внутрь), так и для купирования гипертонического криза (внутривенно). Из специфических нежелательных эффектов верапамила следует отметить брадикардию, атриовентрикулярный блок и запоры. При одновременном, приеме верапамила и дигоксина уровень последнего в плазме крови повышается, что может служить причиной дигиталисовой интоксикации.

Дилтиазем действует аналогично, очень редко вызывает нежелательные эффекты — отек голеней и стоп, аритмии.

Активаторы калиевых каналов

Ряд гипотензивных средств снижает тонус сосудов благодаря открытию калиевых каналов. Оно вызывает гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток, а это, в свою очередь, снижает поступление внутрь клеток ионов кальция, необходимых для поддержания сосудистого тонуса. Все это приводит к снижению тонуса гладких мышц сосудов и к гипотензивному эффекту.

Миноксидил (минона) расширяет артериолы, уменьшает общее периферическое сопротивление и благодаря этому снижает артериальное давление. Это наиболее активный препарат из данной группы для энтерального применения. В результате уменьшения сопротивления сосудов компенсаторно повышается активность симпатической нервной системы, что проявляется в учащении сокращений сердца, увеличении сердечного выброса и повышении потребности миокарда в кислороде. Поэтому вазодилататоры не применяют для монотерапии, а комбинируют с В-блокаторами. Активация симпатической нервной системы приводит также к повышению уровня ренина и альдостерона в плазме крови и, следовательно, к задержке натрия и воды в организме. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 ч. Основная его часть метаболизируется и выделяется почками. Из побочных эффектов — гирсутизм лица, сердцебиение, головная боль. Увеличение высвобождения ренина может приводить к задержке в организме ионов натрия и воды и к развитию отеков. Кроме того, миноксидил может вызвать гипертрихоз. Отмена препарата спустя 1-2 месяца приводит к исчезновению побочных эффектов. Для увеличения антигипертензивного эффекта миноксидил рекомендуют сочетать с диуретиками. Назначают этот препарат обычно больным с артериальной гипертензией, резистентной к другим препаратам.

Диазоксид (эудемин) влияет преимущественно на резистивные сосуды (артериолы). При внутривенном введении оказывает быстро наступающее и выраженное гипотензивное действие. При энтеральном введении снижение артериального давления происходит более постепенно. Помимо снижения тонуса артериол, препарат угнетает также работу сердца. Длительность гипотензивного эффекта достигает 12—18 ч. Диазоксид вводят обычно внутривенно (быстро, так как около 90 % его связывается с белками плазмы). Препарат применяется для купирования гипертензивных кризов. К неблагоприятным эффектам диазоксида, препятствующим его систематическому применению, относятся задержка в организме ионов натрия и воды, гипергликемия и повышение содержания в крови мочевой кислоты.

Донаторы окиси азота

Представителем этой группы является натрия нитропруссид, мощный периферический вазодилататор короткого действия, который относится к миотропным гипотензивным средствам, влияющим и на резистивные (артериолы, мелкие артерии), и на емкостные (венулы, мелкие вены) сосуды. Благодаря такой направленности действия препарат не приводит к увеличению сердечного выброса, так как венозный возврат к сердцу снижается. Однако рефлекторно частота сердечных сокращений повышается. По механизму действия натрия нитропруссид аналогичен нитроглицерину. Высвобождающаяся из препарата окись азота стимулирует цитозольную гуанилатциклазу, повышает содержание цГМФ, уменьшает концентрацию свободных ионов кальция; благодаря этому снижается тонус гладких мышц сосудов. При одномоментной внутривенной инъекции натрия нитропруссид действует 1-2 мин. Поэтому вводят его путем внутривенной капельной инфузии, разводя в 5 % растворе глюкозы, при гипертензивных кризах, при сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии во время хирургических операций. При его применении возможны тахикардия, головная боль, диспепсические расстройства, мышечные фасцикуляции.

При длительном введении натрия нитропруссида (более 48-72 ч) может произойти накопление его метаболитов, образующихся в печени, — тиоцианата и цианида. Признаки отравления тиацианатом: смазанная речь, судороги, психозы и кома. В этом случае больному нужно назначить (после отмены препарата) витамин B12, тиосульфат натрия, натрия гидрокарбонат и провести ингаляцию кислородом.

Быстрое введение препарата может привести к ортостатической гипотензии. Противопоказаниями к применению натрия нитропруссида являются гипертиреоидизм, тяжелое нарушение функции почек и печени.

Разные миотропные препараты

К разным спазмолитикам миотропного действия, применяемым при гипертонической болезни, могут быть отнесены апрессин, дибазол и магния сульфат.

Апрессин (гидралазин) относится к средствам, расширяющим преимущественно резистивные сосуды (артериолы и мелкие артерии). Он тормозит дофамингидроксилазу, уменьшает превращения дофамина в норадреналин и влияние последнего на а-адренорецепторы сосудов. Кроме того, он обладает миотропным действием, препятствуя поступлению кальция в цитоплазму клеток из внутриклеточных депо и из внеклеточного пространства.

В результате апрессин вызывает расширение прекапиллярных резистивных сосудов и таким путем уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает артериальное давление. На посткапиллярные емкостные сосуды влияет мало. В связи со снижением артериального давления рефлекторно возникают учащение ритма и повышение сердечного выброса. Почечный кровоток первоначально несколько возрастает, а затем возвращается к исходному уровню. Препарат хорошо всасывается из кишечника. Максимальный эффект при энтеральном введении развивается примерно через 1 ч. Около 80—90 % апрессина связывается с белками плазмы. Метаболизируется он у разных людей с неодинаковой скоростью, так как активность фермента, участвующего в его превращениях (N-ацетилтрансфераза кишечника и печени), обусловлена генетически и может различаться довольно существенно. Это следует учитывать при применении апрессина. Обычно длительность гипотензивного действия составляет 6—8 ч. Применяют апрессин редко, так как он вызывает различные побочные эффекты: тахикардию, боли в области сердца, головную боль, диспепсические нарушения, острый ревматоидный синдром, явления, сходные с системной красной волчанкой, и др. Применение апрессина в сочетании с другими гипотензивными средствами позволяет уменьшить его дозу и снизить частоту и выраженность побочных эффектов.

Дибазол является производным бензимидазола. Он оказывает спазмолитическое действие в отношении всех гладкомышечных органов. Расширяет сосуды, устраняет местные расстройства кровообращения, главным образом в головном мозге, сердце и почках. Снижает артериальное давление (в результате расширения периферических сосудов и уменьшения сердечного выброса). Гипотензивная активность дибазола весьма умеренна, и эффект его непродолжителен. При церебральных формах гипертонической болезни его обычно назначают внутрь в сочетании с другими препаратами, понижающими артериальное давление. В случае гипертензивного криза дибазол вводят внутривенно. Переносится он хорошо. Побочные эффекты наблюдаются редко. Лицам пожилого возраста его следует назначать (особенно внутривенно) на фоне сердечных гликозидов из-за опасности резкого уменьшения сердечного выброса.

При повышении артериального давления и особенно при гипертензивных кризах иногда используют магния сульфат (вводят внутримышечно или внутривенно). Возникающая гипотензия в основном связана с прямым миотропным действием магния сульфата — уменьшением сопротивления сосудов за счет угнетения входа ионов кальция в клетку и уменьшения его выхода из саркоплазматического ретикулума. Кроме того, он угнетает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, уменьшая высвобождение из преганглионарных волокон ацетилхолина. Препарат оказывает тормозящее действие и на вазомоторные центры (главным образом в больших дозах). Угнетение ионами магния ЦНС проявляется также успокаивающим, противосудорожным, а в больших дозах наркотическим эффектом. Широта наркотического действия мала, и при передозировке быстро наступает депрессия центра дыхания. При введении магния сульфата в больших лозах угнетается нервно-мышечная передача (снижается количество ацетилхолина, выделяющегося из окончаний двигательных волокон). Парентерально магния сульфат применяют также при сердечных аритмиях и при эклампсии, вводя его внутримышечно или внутривенно медленно, так как при быстром введении возможно угнетение дыхания. Антагонистами ионов магния являются ионы кальция. В связи с этим при передозировке магния сульфата вводят кальция хлорид.

Литература

• Д. А. Харкевич, «Фармакология. Учебник для вузов», Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2005 г. Стр. 342—346
• И. В. Маркова, И. Б. Михайлов, М. В. Неженцев, «Фармакология», Санкт-Петербург, «Фолиант», 2001 г. Стр 192—194