Дакриоцисториностомия

Дакриоцисториностомия

Дакриоцисториностоми́я (от греч. dakryon — слеза + kystis — пузырь, мешок + rhis, rhin [os] — нос + stoma — рот, отверстие, проход) — хирургическое вмешательство для наложения соустья между слёзным мешком и полостью носа.

Показания: непроходимость слезоотводящих путей, дакриоцистит. Операцию выполняют чрескожным или эндоназальным доступом. Анестезия в зависимости от состояния пациента может быть общей или местной в сочетании с седацией. В ходе операции делают отверстия в слизистой оболочке носа, слёзной кости и слёзном мешке; затем края слёзного мешка и слизистой оболочки носа сшивают.

История

История хирургического лечения непроходимости слезоотводящих путей началась в I в н. э., когда Цельс описал метод создания искусственного прохода в нос с помощью прокола слёзной кости горячим инструментом. Похожую процедуру проводил Гален во втором веке.

В XII веке андалузский офтальмолог Мухаммад ибн Аслам Аль Гафики описал принципы хирургии слёзных путей в своей книге «Правильное руководство по офтальмологии». Он описал, как копьевидным инструментом прокалывают слёзную кость: «до тех пор, пока кровь не потечёт через нос и рот, с осторожностью, чтобы не направлять инструмент вниз». Затем зонд оборачивали «сухим, либо пропитанным бычьим жиром» хлопком. Зонд меняли каждый день, чтобы поддерживать проходимость созданного отверстия.

К началу XX века испытаны каналикулотомия и дакриоцистэктомия, способы дренирования слёзного мешка в верхнечелюстную пазуху, операции с интраназальным доступом, резекция нижней части носослёзного канала, имплантация стеклянных трубок и проволоки. Самая ранняя операция, которая напоминала современную наружную дакриоцисториностомию, изобретена английским хирургом Вулхаусом в XVIII веке. Он выполнял экстирпацию мешка, перфорировал слёзную кость и устанавливал золотые, свинцовые или серебряные дренажи. К началу XX века врачи боролись с рецидивами помещая в сформированный канал нити, золотые канюли, кетгутовые шарики, марлевые фитили. Были попытки реконструкции носослёзного протока кожным трансплантатом.

В 1904 году А. Тоти предложил выдалбливать отверстие у края слёзного мешка, удалять часть слёзного мешка и участка слизистой оболочки носа. Недостатком были рецидивы, возникавшие из-за закрытия отверстия грануляциями в ходе заживления.

В 1921 году французские офтальмологи Л. Дюпюи-Дютан и Бурже, а также немецкий офтальмолог Ом в 1962 году независимо друг от друга предложили сшивать слизистые носа и слёзного мешка. Так грануляции разрастались меньше, а число рецидивов удалось сократить. В 1933 году Дюпюи-Дютан и Бурже предложили просверливать кость электрическим бором в нескольких местах. Они сообщили о 94 % эффективности этого метода. Позже сшивание слизистых легло в основу современной дакриоцисториностомии. Трудность сшивания и опасения сильных кровотечений привели к различным модификациям и обсуждению многих деталей операции: разрезов, подъёма медиального кантального сухожилия, инструментов, стентов, прижигания задних лоскутов и необходимость сшивания задних лоскутов.

Проблемы наружной дакриоцисториностомии привели к изобретению эндоназального доступа. Первая операция представлена ​​Колдуэллом в 1893 году. Он просверливал кость эндоназальным электрическим бором. Недостатками были сложная визуализация, кровотечение, низкая точность удаления кости и мягких тканей. Позже метод модифицировали Уэст в 1910 году и Галле в 1914 году, но реальные усовершенствования стали возможны после изобретения жёстких носовых эндоскопов. Современный подход был впервые описан Макдонохом и Мейрингом в 1989 году. Эволюция эндоназальных методов привела к тому, что эндоназальный подход стал более приемлемым. С появлением медицинских лазеров, ультразвука, усовершенствованием носовых эндоскопов и электроинструментов эндоскопическая дакриоцисториностомия стала популярнее. В конце XX века эндоскопическую дакриоцисториностомию признали такой же безопасной и эффективной, как и наружную. Эффективность варьируется от 90 до 100 %.

Показания

• Приобретённая непроходимость носослёзного протока
• Врождённая непроходимость носослёзного протока
• Функциональная непроходимость носослёзного протока
• Острый дакриоцистит
• Хронический дакриоцистит

В большинстве случаев, особенно при остром дакриоцистите, предпочтителен эндоскопический доступ. Его эффективность сопоставима с эффективностью наружного доступа, а реабилитация короче и требует меньше послеоперационных визитов. Однако наружный доступ требует меньших затрат.

Преимущества наружной дакриоцисториностомии:

• лучше подходит пожилым пациентам, которым противопоказан наркоз;
• операция проще и предсказуемее у пациентов с переломами лица в анамнезе или необычной анатомией;
• проще выполнить биопсию слёзного мешка;
• ниже риск распространения злокачественных клеток;
• позволяет избежать септопластики;
• позволяет выполнить ретроградную интубацию пациентам со стенозом слёзных канальцев.

Противопоказания

Злокачественные опухоли или предшествующая лучевая терапия в области проведения операции.

Осложнения

Общие осложнения: кровотечение, инфицирования операционной раны, повреждение слёзной точки, спиральный перелом основания черепа и решётчатой ​​пластинки. Наружный доступ связан с риском лагофтальма из-за повреждения лицевого нерва, эндоскопический — с риском спаек слизистой оболочки носа, пролапса орбитальной клетчатки, повреждения внутренней прямой мышцы глаза.

Ход процедуры

Перед операцией пациентам промывают слёзоотводящие пути, чтобы удалить скопившиеся слизь или гной. Выполняют обезболивание — наркоз или местную анестезию с седацией и интубацией трахеи.

При эндоскопическом доступе слизистую оболочку носа удаляют холодноплазменными скальпелями, отверстие в слёзной кости выполняют костными щипцами или ультразвуковым диссектором. Затем заполняют слёзный мешок вискоэластиком, освобождают его внутреннюю стенку от костной ткани и формируют отверстие в стенке. Промывают слёзный мешок и устанавливают силиконовый стент.

При наружном доступе кожу разрезают скальпелем до надкостницы. Надрезают надкостницу и выделяю слёзный мешок. В области ямки слёзного мешка выполняют отверстие диаметром примерно 15 мм. Вскрывают слёзный мешок и сшивают его края с краями слизистой оболочки носа. Слезоотводящие пути интубируют силиконовым стентом.

Длительность операции зависит от опыта хирурга. Менее опытные хирурги выполняют эндоскопическую операцию за (95,7±27,3) минуты, что дольше чем наружная дакриоцисториностомия. У более опытных хирургов длительность обоих подходов сопоставима — около 35 минут.

Диспансерное наблюдение

После операции пациента выписывают домой. Для профилактики кровотечений в ​течение недели рекомендуют избегать подъёма тяжестей, физических упражнений, сморкания; в течение 2 суток — горячих напитков и еды. На область операции рекомендуют накладывать холодные компрессы, чтобы уменьшить боль и гематому. Силиконовые стенты удаляют через 4-8 недель.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Дакриоцисториностомия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Дакриоцисториностомия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».