Острый тубулярный некроз
Острый тубулярный некроз (ОТН) — заболевание, характеризующееся гибелью эпителиальных клеток почечных канальцев.
ОТН проявляется картиной острой почечной недостаточности и является одной из самых частых её причин. Основные провоцирующие факторы — низкое артериальное давление и приём нефротоксичных препаратов [1].
История[править]
Во время бомбардировок Лондона в 1940 году массовые разрушения привели к большому количеству жертв среди гражданского населения. Наблюдения за травмами у населения Лондона позволили Эрику Байуотерсу и его коллегам описать случаи острого поражения почек, вызванного выделением миоглобина из повреждённых мышц (рабдомиолизом), что объясняло механизм развития почечной недостаточности. Позже, в 1950 году, Грэхем Булл и его коллеги опубликовали работу под названием «Исследования функции почек при остром канальцевом некрозе», впервые предложив термин острый тубулярный некроз. Они описали 34 пациентов с анурией, у которых не было признаков острого нефрита, гипертонической болезни, обструкции мочевыводящих путей или тяжёлой инфекции. Гистологические данные были минимальными, но исследователи отметили, что во всех случаях присутствовало повреждение канальцев, а характерным поражением является «некроз и последующая регенерация эпителия почечных канальцев» [2].
Классификация[править]
В зависимости от провоцирующего агента выделяют несколько типов ОТН:
- ишемический ОТН;
- нефротоксический ОТН;
- септический ОТН [3].
Этиология[править]
Ишемический ОТН
Распространённые причины ишемического ОТН включают:
- гиповолемические состояния;
- отеки, вызванные сердечной недостаточностью и циррозом печени;
- коагулопатии различного генеза.
Нефротоксический ОТН
Некоторые препараты действуют как экзогенные токсины и могут вызывать прямое повреждение почечных канальцев или кристалл-индуцированное острое повреждение почек, приводящее к ОТН. К ним относятся: аминогликозиды, амфотерицин В, рентгеноконтрастные средства, сульфаниламиды, ацикловир, цисплатин, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), ингибиторы mTOR (эверолимус, темсиролимус).
Белки, содержащие гем (гемоглобин и миоглобин) также могут действовать как эндотоксины, вызывая прямое повреждение проксимальных канальцев, обструкцию канальцев или почечную вазоконстрикцию.
Септический ОТН
Сепсис вызывает ОТН из-за системной гипотензии и почечной гипоперфузии. Другие механизмы, которые до конца не изучены, включают эндотоксемию, приводящую к ОТН вследствие почечной вазоконстрикции, и высвобождение воспалительных цитокинов, усиливающих секрецию активных форм кислорода и вызывающих повреждение почек [3].
Патогенез[править]
ОТН проходит чётко определённую последовательность из четырёх фаз: инициация, прогрессирование, поддержание и восстановление.
Инициация
ОТН начинает развиваться, когда гипоперфузия преодолевает почечные механизмы ауторегуляции. В таких условиях гипоперфузия запускает повреждение клеток которое приводит к их гибели.
Прогрессирование
Длительная гипоперфузия повреждает клетки прямого отдела проксимальных канальцев и восходящего колена петли Генле, особенно в условиях относительной гипоксии мозгового вещества. Эпителиальные клетки проксимальных канальцев в наружной зоне мозгового вещества наиболее уязвимы к ишемии из-за их нахождения в условиях пониженного содержания кислорода.
Продолжающаяся гипоперфузия также может вызывать повреждение сосудистого эндотелия, усугубляя фазу прогрессирования из-за нарушения кровотока в повреждённых тканях и потери способности регулировать локальный сосудистый тонус. Поскольку клетки канальцев обладают высокой скоростью эндоцитоза, токсическое повреждение чаще наблюдается именно в них. Снижение скорости клубочковой фильтрации при ишемии обусловлено не только гипоперфузией, но и обструкцией канальцев клеточным детритом и цилиндрами. Фильтрат просачивается обратно через повреждённый эпителий, что приводит к неэффективной фильтрации.
Ранние изменения в клетках проксимальных канальцев включают образование апикальных выпячиваний и потерю щёточной каёмки, за которыми следует утрата полярности и целостности плотных контактов. Это нарушение эпителиального барьера способствует обратному току фильтрата.
Другое изменение — перераспределение Na+/K+-АТФазы и интегринов на апикальную мембрану. Гибель клеток происходит как путём некроза, так и апоптоза. Слущивание живых и погибших клеток приводит к образованию цилиндров и обструкции просвета канальцев. Активация почечной иммунной системы с выделением провоспалительных цитокинов усугубляет некроз.
Кроме того, ишемия снижает выработку вазодилататоров (оксида азота, простациклина), усиливая вазоконстрикцию и гипоперфузию. На клеточном уровне ишемия вызывает истощение АТФ, повышение цитозольного кальция, образование свободных радикалов, нарушение метаболизма фосфолипидов и регуляции объёма клеток.
Снижение уровня АТФ нарушает активный транспорт через мембраны, что приводит к отёку клеток и накоплению натрия и кальция. Метаболизм фосфолипидов изменяется, мембранные липиды подвергаются перекисному окислению. Усиливается образование свободных радикалов, особенно токсичных при реперфузии.
Поддержание
Фаза поддержания характеризуется стабилизацией процесса и обычно длится 1–2 недели. В этот период могут развиться осложнения, такие как уремия.
Продолжающееся повреждение нефронов связано не только с описанными механизмами, но и с тубулогломерулярной обратной связью. Клетки macula densa, обнаруживая повышенную концентрацию солей в дистальных канальцах, вызывают констрикцию афферентных артериол, что усугубляет ишемию.
Восстановление
Фаза восстановления характеризуется регенерацией канальцевого эпителия. Иногда возникает аномальный диурез с потерей солей и воды, что может привести к гиповолемии. Механизм этого явления до конца не ясен, но частично он связан с задержкой восстановления функции канальцев на фоне уже нормализованной СКФ. Продолжающийся приём диуретиков также может усугублять проблему.
ОТН может быть обратимым, но не у всех пациентов. Точные молекулярные механизмы, особенно "переключатель" между восстановлением и хронизацией, остаются неясными. При тяжёлом или длительном повреждении регенерация может быть неполной или дезадаптивной, приводя к фиброзу. Ключевую роль в этом играет воспаление: повреждённые канальцевые клетки выделяют цитокины, поддерживая воспалительный процесс [4].
Патоморфология[править]
ОТН проходит через три стадии патоморфологического развития: начальную, олигоанурическую и стадию восстановления диуреза.
Начальная стадия характеризуется:
- венозным полнокровием пирамид и ишемией коркового вещества;
- отёком и лимфостазом интерстиция промежуточной зоны;
- дистрофическими изменениями канальцевого эпителия;
- расширением просветов канальцев с наличием цилиндров.
Олигоанурическая стадия проявляется:
- некрозом эпителиальных клеток и разрывами базальной мембраны;
- выраженной воспалительной реакцией в местах повреждения;
- образованием цилиндров в просвете дистальных канальцев.
При токсическом ОТН, в отличие от ишемического, наблюдаются более обширные некрозы канальцевого эпителия.
Стадия восстановления диуреза включает:
- полнокровие клубочков;
- уменьшение воспалительной инфильтрации и отёка интерстиция;
- регенерацию канальцевого эпителия;
- полное восстановление в участках с сохранённой базальной мембраной;
- образование очагов склероза при разрушении базальной мембраны [5]
Эпидемиология[править]
ОТН является наиболее распространённой причиной острого повреждения почек. По данным исследований, ОТН составляет около 38%-55% всех случаев острой почечной недостаточности и около 76% случаев острой почечной недостаточности в отделениях интенсивной терапии [6].
Диагностика[править]
Клиническая картина[править]
У пациентов чаще всего выявляются гипотензия и сепсис. Применение нефротоксичных средств (рентгеноконтрастных препаратов или нефротоксичных антибиотиков) помогают дополнить анамнез и клиническую картину, приводящую к острому повреждению почек и канальцевому некрозу. При физикальном обследовании выявляются тахикардия, сухость слизистых, снижение тургора кожи и холодные конечности. Лихорадка и гипотензия — частые проявления сепсиса. Болезненность мышц характерна для рабдомиолиза [3].
Лабораторная диагностика[править]
Диагностика направлена на дифференциацию ОТН от преренальной острой почечной недостаточности и других причин острого почечного повреждения. Основные методы лабораторной диагностики включают: анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение концентрации натрия в моче, фракционную экскрецию натрия и мочевины.
- Общий анализ крови (ОАК):
- возможна анемия.
- Биохимия крови:
- повышение мочевины и креатинина;
- электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия);
- метаболический ацидоз.
- Анализ мочи
- при ОТН обнаруживаются "грязно-коричневые" цилиндры и клетки канальцевого эпителия, слущивающиеся в просвет канальцев из-за ишемии или токсического повреждения.
- Фракционная экскреция натрия
- значение менее 1% свидетельствует в пользу преренального генеза, более 2% за ОТН. Однако при хронических состояниях (хроническая сердечная недостаточность, цирроз) эти показатели могут перекрываться.
- Концентрация натрия в моче
- при преренальной острой почечной недостаточности почки задерживают натрий (<20 мэкв/л), а при ОТН (>40-50 мэкв/л) происходит потеря натрия из-за повреждения канальцев.
- Новые биомаркеры
- цистатин С в сыворотке более ранний и надёжный маркер по сравнению с креатинином;
- альфа-1-микроглобулин, бета-2-микроглобулин в моче маркеры повреждения проксимальных канальцев;
- интерлейкин-18 в моче помогает отличить ОТН от хронической болезни почек;
- липокалин 2 в моче повышается при ишемическом повреждении дистальных канальцев [3].
Дифференциальный диагностика[править]
Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями:
- острое повреждение почек;
- острый гломерулонефрит;
- азотемия;
- тубулоинтерстициальный нефрит;
- хроническая болезнь почек [3].
Осложнения[править]
Основные осложнения острого канальцевого некроза:
- Нарушения кислотно-щелочного баланса и электролитные расстройства:
- гипокальциемия;
- гиперкалиемия (на фоне метаболического ацидоза);
- гиперфосфатемия.
- Гиперволемия (обусловленная олигурией/анурией).
- Уремические осложнения:
- перикардит;
- геморрагический синдром;
- нарушения сознания [3].
Лечение[править]
Терапия ОТН носит преимущественно симптоматический и патогенетический характер и включает следующие меры:
- Устранение воздействия нефротоксичных веществ (при возможности).
- Поддержание нормального объёма циркулирующей крови.
- Парентеральное питание при необходимости.
- Антибактериальная терапия при инфекционных осложнениях (с учётом нефротоксичности препаратов) [7].
Прогноз[править]
Смертность пациентов с ОТН зависит от основного заболевания, вызвавшего это состояние. Факторы, ухудшающие выживаемость, включают олигурию, плохой нутритивный статус, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции лёгких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда. Показатели смертности выше у олигурических пациентов. Наибольшая летальность (около 60%) наблюдается у септических и послеоперационных пациентов с развитием полиорганной недостаточности [3].
Примечания[править]
- ↑ Beatriz Desanti De Oliveira, Katherine Xu, Tian H. Shen et all. Molecular nephrology: types of acute tubular injury англ. // Nature Reviews Nephrology. — 2019-08-22. — В. 10. — Vol. 15. — С. 599–612. — ISSN 1759-5061. — DOI:10.1038/s41581-019-0184-x
- ↑ George C. R. P. (2018). The Rise and Fall of Acute Tubular Necrosis - An exercise in medical semiotics. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia, 35(Suppl 70), 138–142.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Hanif, M. O., Bali, A., & Ramphul, K. (2023). Acute Renal Tubular Necrosis. In StatPearls. StatPearls Publishing.
- ↑ Charlene (Xiaoying) Deng Acute Tubular Necrosis (ATN) (English). Medscape (04.2023).
- ↑ Остроумова Ольга Дмитриевна, Клепикова Мария Викторовна, Джамихов Кантимир Каральбиевич и другие. Лекраственно - индуцированный острый канальцевый некроз // Сибирское медицинское обозрение. — 2020. — № 5 (125).
- ↑ DynaMed. Acute Tubular Necrosis. EBSCO Information Services. Accessed 7 апреля 2025 г..
- ↑ Frank O'Brien Острый канальцевый некроз (ОКН) (Русский). Справочник MSD (01/2024).
Литература[править]
 | Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Острый тубулярный некроз», расположенная по адресу:
Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?». |
|---|