Переломы стенок орбиты
Переломы стенок орбиты
Переломы стенок орбиты — повреждение костных структур, ограничивающих полость глазницы. Переломы глазницы чаще встречаются у молодых мужчин как в военных, так и в мирных условиях, бывают изолированными и сочетанными с травмами черепа и лица. Главные признаки и осложнения: отклонение глазного яблока в сторону, экзофтальм, энофтальм, диплопия, онемение подглазничной области, резкое снижение остроты зрения. Лечение хирургическое — реконструкция стенок орбиты. Прогноз в большинстве случаев благоприятный[1].
Этиология[править]
Главная причина переломов глазницы — тупая травма во время дорожно-транспортных происшествий (40 % переломов). Занятия спортом приводят к 15-16 % переломов[2]. Реже переломы происходят во время удара по носу, по глазу, ранений острыми длинными предметами в ходе бытовых, военных конфликтов или несчастных случаев на производстве[3][4].
Эпидемиология[править]
Большинство повреждений глазницы встречаются в течение первых 20 лет жизни и в 3 раза чаще у мужчин. Переломы стенок составляют около 85 % травм глазницы, требующих стационарного лечения, и 40 % переломов лицевого черепа. В 35-40 % случаев повреждается 1 стенка, в 30-33 % — 2 стенки, в 15-20 % — 3 стенки, в 5-10 % — 4 стенки[2].
У детей переломы стенок орбиты составляют 23 % травм лица. От 25 до 70 % приходится на повреждения нижней стенки[2][5].
Переломы нижней стенки являются наиболее распространёнными и сочетаются почти со всеми видами переломов орбиты, прежде всего со «взрывными» (во время ударов по носу), при полной сохранности орбитального края. Переломы нижней стенки орбиты составляют — 46,6 % случаев, переломы скулоорбитального комплекса — 36 %, переломы верхней стенки — 3,6 %, переломы внутренней стенки — 6,3 %, повреждения верхней глазничной щели — 3,3 %, комплексные краниоорбитофациальные деформации — 5 %[4].
При переломах наружной стенки и вершины орбиты наблюдаются самые тяжёлые повреждения. Изолированные переломы нижней стенки протекают легче всего. До 70 % орбитальных переломов сочетаются с повреждениями глазного яблока и костей лица[5].
Патогенез[править]
В момент удара по глазному яблоку происходит комплекс повреждений костных структур и мягких тканей пределах нижней и внутренней стенок. При смещении глазного яблока назад резко повышается внутриорбитальное давление, тонкие стенки не выдерживают напряжения и ломаются. После удара мягкие ткани возвращаются в прежнее положение медленнее, чем костные отломки, и поэтому ущемляются[4].
Так как стенки орбиты образованы отростками костей черепа, переломы возникают даже если удар пришёлся не в область орбиты, а, например, в область носа, Гайморовой пазухи или лба. Поэтому орбитальные переломы часто сочетаются с черепно-мозговыми травмами и переломами лицевых костей[4][6].
Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости, крылом клиновидной кости. Стенка хрупкая и тонкая (толщина в среднем 1,5 мм). Она отделяет глазницу от передней черепной ямки. Её перелом влечёт наиболее тяжёлые последствия и рассматривается как черепно-мозговая травма[6].
Наружная стенка образована глазничной поверхностью лобного отростка скуловой кости, участком скулового отростка лобной кости, глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Наружная стенка самая прочная и толстая (толщина 2-4 мм). Она граничит со средней черепной ямкой[6].
Нижняя стенка образована глазничной поверхностью верхней челюсти, глазничной поверхностью скуловой кости, глазничным отростком нёбной кости. Нижняя стенка отделяет глазницу от верхнечелюстной пазухи. При переломах жировая клетчатка орбиты перемещается в пазуху, глазное яблоко опускается, в разломе ущемляется нижняя косая мышца — развивается энофтальм, нарушаются повороты глазного яблока кверху и кнаружи[6].
Внутренняя стенка образована лобным отростком верхней челюсти, слёзной костью, глазничной пластинкой решётчатой кости, латеральной поверхностью тела клиновидной кости, медиальным участком глазничной части лобной кости. Это самая хрупкая и тонкая стенка (толщина 0,2-0,4 мм). При контузиях она легко повреждается с развитием эмфиземы век или глазницы[6].
Экзофтальм развивается из-за ретробульбарной гематомы или смещения костных отломков внутрь орбиты. Его выраженность может быть разной, вплоть до вывиха глазного яблока. Потеря зрения наступает из-за разрыва или сдавления зрительного нерва костными отломками и гематомой[3].
Классификация[править]
- «Взрывные» и вдавленные переломы нижней стенки орбиты
- «Взрывные» и вдавленные переломы внутренней стенки орбиты
- Переломы скулоорбитального комплекса
- Переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III
- Назоэтмоидальные переломы
- «Взрывные» и вдавленные переломы верхней стенки орбиты
- Фронтобазальные переломы
- супраорбитальные
- глабеллярные
- изолированные переломы верхнего края орбиты
- Переломы вершины орбиты
- Локальные переломы, вызванные острыми предметами[4]
Диагностика[править]
Пациенты жалуются на двоение в глазах, снижение остроты зрения, асимметрию глаз и лица, косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока, снижение чувствительности кожи подглазничной области, боль и чувство онемения в области глазницы, затруднение при открывании рта[2][4][7].
Больные обычно заторможены, рефлексы угнетены. При офтальмологическом обследовании отмечаются выраженный отёк век и конъюнктивы, гипосфагма, периорбитальный экхимоз, экзофтальм или энофтальм, парезы и параличи глазодвигательных мышц, снижение или потеря зрения, выпадение участков поля зрения. Для перелома нижней стенки орбиты характерно расширение зрачка и отсутствие реакции на свет. Однако в отличие от контузионного мидриаза, зрачок сужается после закапывания пилокарпина. На глазном визуализируется отёчный диск зрительного нерва, расширенные вены[2][3][4].
Переломы орбиты сочетаются с контузией и разрывом глазного яблока, сотрясением мозга, переломами основания черепа, придаточных пазух носа, челюстей, ушибами мягких тканей лица и головы[2][3][4].
«Золотой стандарт» диагностики — компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография даёт худшую визуализацию костных отломков, но может быть полезна для оценки повреждений мягких тканей. Рентгенография черепа малоинформативна — вероятность ошибки 10-13 % для перелома нижней стенки орбиты и 20-30 % — для внутренней[2][4].
Осложнения[править]
- Слепота
- Косоглазие
- Вторичный менингит
- Абсцесс головного мозга
- Косметические дефекты (деформация век, лица)[2]
Лечение[править]
Первая помощь: профилактика асфиксии, остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, иммобилизация[3].
Переломы орбиты требуют хирургического лечения на 3-9 сутки, если нарушены зрительные функции или есть косметический недостаток:
- диплопия более 2 недель после травмы,
- энофтальм более 2 мм,
- дефект нижней стенки глазницы более 1/2 её площади,
- энофтальм более 3 мм или увеличение объёма глазницы на 20 % и более[4][8].
Показания к реконструкции дна орбиты в течение первых 3 суток после травмы:
- ранний гипо- и энофтальм,
- перелом нижней стенки орбиты по типу «капкана» у детей,
- глазосердечный рефлекс без тенденции к регрессу[8].
Для реконструкции дефектов используют аутотрансплантаты (внутренняя пластинка переднего гребня подвздошной кости, фрагменты костей свода черепа, лоскут надкостницы, хрящ ушной раковины, ребра или перегородки носа), аллотрансплантаты (донорские хрящевые и костные ткани), металлические и полимерные конструкции[4][9].
Крупные гематомы пунктируют[3], а осколки ранящих предметов удаляют, чтобы предупредить воспаление орбитальной клетчатки, аллергические реакции и интоксикацию[10].
Прогноз[править]
Операция считается успешной, если удалось восстановить правильное положение глазного яблока и устранить диплопию. Результат лечения оценивают через 6 месяцев[8]. У большинства пациентов результаты хорошие. Неудовлетворительные результаты связаны с постоянным парезом или фиброзом экстраокулярных мышц. На фоне жировой атрофии может возникнуть стойкий энофтальм. Спустя много лет имплант может инфицироваться, мигрировать или вызвать кровоизлияние[11][12].
Диспансерное наблюдение[править]
Пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога и ограничении физических нагрузок[3].
Примечания[править]
- ↑ Рончевич Р., Савкович З., Нигматуллин Р. Т. Травматические переломы глазницы и отношение к ним // Российский офтальмологический журнал. — 2016. — № 3. — С. 100—108.
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 Николаенко В. П., Астахов Ю. С. Часть 1. Эпидемиология и классификация орбитальных переломов. Клиника и диагностика переломов нижней стенки орбиты // Офтальмологические ведомости. — 2009. — Vol. 2. — № 2. — С. 56—70.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. Учебное пособие рус.. eyepress.ru (2005). Проверено 29 сентября 2024.
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 Луцевич Е. Э., Альхумиди К. Современные аспекты диагностики и лечения переломов орбиты // Вестник офтальмологии. — 2013. — № 6. — С. 89—94.
- ↑ 5,0 5,1 Колола М. С, Колола И. С. Переломы нижней стенки орбиты у детей // Инновации в медицине и фармации : материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых. — 2018. — С. 132—135.
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 Андреев А. Н., Паштаев Н. П. Клиническая анатомия и физиология органа зрения. Часть 2. Глазница и ее содержимое Вспомогательные органы глаза. — Чебоксары: Издательство Чувашского университета, 2017. — 138 с.
- ↑ Мошетова Л.К., Ромодановский П. О., Андрианова А. В., и др. Травма орбиты: судебно-медицинская оценка ее исходов. // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. — 2016. — № 1. — С. 30—32.
- ↑ 8,0 8,1 8,2 Николаенко В. П., Астахов Ю. С. Часть 2. Лечение «взрывных» переломов нижней стенки орбиты: показания к операции // Офтальмологические ведомости. — 2009. — Vol. 2. — № 3. — С. 51—62.
- ↑ Николаенко В. П., Астахов Ю. С. Часть 3. Лечение «Взрывных» переломов нижней стенки орбиты // Офтальмологические ведомости. — 2012. — Vol. 5. — № 2. — С. 39—56.
- ↑ Офтальмология : национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
- ↑ Orbital Floor Fractures (Blowout Fractures): Practice Essentials, Background, Pathophysiology англ.. emedicine.medscape.com. Проверено 1 октября 2024.
- ↑ Orbital Floor Fractures - EyeWiki англ.. eyewiki.org. Проверено 1 октября 2024.
 | Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Переломы стенок орбиты», расположенная по адресу:
Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?». |
|---|