Ранняя миоклоническая энцефалопатия

Ранняя миоклоническая энцефалопатия

Болезнь человека

Ранняя миоклоническая энцефалопатия — представляет собой тяжелую форму эпилепсии младенческого возраста, манифестирующую в первые три месяца жизни. Для синдрома характерны: частые, резистентные к терапии миоклонические и фокальные моторные приступы, а также патогномоничный ЭЭГ-паттерн «вспышка-подавление», регистрируемый как в состоянии бодрствования, так и во время сна.

История

Понятие «неонатальная миоклоническая энцефалопатия» впервые введено J. Aicardi в 1978 году. В 2001 году Международная лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) включила данный синдром в категорию эпилептических энцефалопатий, для которых характерна не только собственно эпилептическая активность, но и эпилептиформные изменения на ЭЭГ, способные самостоятельно вызывать прогрессирующие церебральные нарушения.

Этиология

Этиология заболевания включает метаболические нарушения, генетические мутации и реже - пороки развития головного мозга. Во многих случаях причина остаётся невыясненной. К метаболическим причинам относятся: некетотическая гиперглицинемия, нарушения обмена аминокислот, органических кислот, мочевины, пиридоксина и пиридоксаль-5-фосфата, митохондриальная патология, дефицит сульфитоксидазы, синдром Менкеса, синдром Цельвегера и другие.

Патогенез

Патогенез ранней миоклонической энцефалопатии остаётся недостаточно изученным, однако центральным механизмом признаётся дисбаланс между возбуждающими и тормозными нейромедиаторными системами в развивающемся мозге. При метаболических нарушениях, таких как некетотическая гиперглицинемия, накопление в мозговой ткани вызывает гиперстимуляцию NMDA-рецепторов, приводящую к эксайтотоксичности, массовой нейрональной деполяризации и запуску эпилептогенеза. ЭЭГ-паттерн «вспышка-подавление» отражает грубые нарушения корково-подкоркового взаимодействия: фазы «вспышек» соответствуют синхронным разрядам гипервозбудимых нейронов, а периоды «подавления» связаны с последующим истощением нейрональной активности. Постоянная эпилептическая активность disrupts синаптогенез и процессы миелинизации в критический период развития мозга, что обусловливает прогрессирующую энцефалопатию и формирование тяжёлого неврологического дефицита

Эпидемиология

У 60% пациентов с ранней миоклонической энцефалопатией заболевание дебютирует в первые 10 дней жизни и крайне редко на втором месяце. Распределение по полу равномерное - девочки и мальчики страдают одинаково часто. По данным на 2010 год, в мировой литературе описано около 80 случаев данного заболевания, однако эти цифры не отражают истинной распространённости, поскольку многие пациенты погибают на ранних стадиях болезни до проведения полноценного клинико-электроэнцефалографического обследования.

Диагностика

Клиническая картина

Синдром ранней миоклонической энцефалопатии (РМЭ) манифестирует триадой труднокурабельных приступов. Самым первым появляется фрагментарный «летучий» миоклонус вплоть до эпистатуса, а также массивные билатеральные миоклонии, перемежающиеся с малыми моторными приступами, которые могут присоединиться немного позже. Третий тип приступов — тонические (инфантильные) спазмы. Фрагментарный «летучий» миоклонус является облигатным типом приступов, иногда проявляясь сразу после рождения. Наблюдается произвольная миграция миоклонуса от одной части тела к другой. В процесс могут вовлекаться лицо и конечности, причём миоклонус наблюдается в различных участках асинхронно и асимметрично. Миоклонии короткие и частые, единичные или повторяющиеся, могут наблюдаться продолжительное время. Если миоклонии у ребёнка с подозрением на РМЭ нечастые, это скорее исключение. Более массивные, обычно бисинхронные миоклонии конечностей могут дебютировать одновременно с фрагментарным миоклонусом или присоединяться чуть позже. Простые фокальные приступы могут быть не очень заметными, манифестируя с девиации глаз или автономных симптомов, таких как покраснение лица или апноэ. Фокальные клонические приступы могут наблюдаться в различных группах мышц. Нередко возникают также асимметричные тонические постуральные приступы. Тонические приступы обычно манифестируют в первый месяц жизни, могут отмечаться во время бодрствования и во сне. Истинные тонические эпилептические спазмы наблюдаются реже и присоединяются позже — через 2-4 месяца от манифестации миоклонуса. Они могут быть единичными или кластеризоваться, чаще возникая во время бодрствования, чем во сне. Психомоторное развитие может быть аномальным с момента дебюта РМЭ или резко замедляться через небольшой промежуток времени. Может наблюдаться гипотония в осевой мускулатуре, гипертонус конечностей, диспноэ, опистотонус или децеребрационная поза. У всех пациентов возникает пирамидная симптоматика, часто двусторонняя. Практически не происходит умственного развития, ребёнок не может следить взглядом за движением объекта.

В дебюте заболевания результаты нейровизуализации могут быть нормальными, однако по мере прогрессирования болезни нарастает церебральная атрофия. Кортикальные мальформации у больных РМЭ встречаются крайне редко. Поскольку РМЭ часто ассоциируется с наследственными метаболическими заболеваниями, особенно с некетотической гиперглицинемией, обязательным является проведение расширенного метаболического скрининга.

Инструментальная диагностика

Интериктальная ЭЭГ характеризуется повторяющимся паттерном «вспышка-подавление» (супрессивно-взрывной паттерн — СВП) с отсутствием физиологического ритма. Вспышки высокоамплитудных спайков и острых волн продолжительностью от 1 до 5 секунд чередуются с периодами электрического уплощения (подавления) длительностью от 3 до 10 секунд. В большинстве случаев СВП более выражен во сне и может отсутствовать в состоянии бодрствования. У некоторых пациентов этот паттерн появляется позже — в возрасте 1-5 месяцев. Фрагментарный миоклонус часто не имеет чёткого иктального коррелята на ЭЭГ и может следовать после фазы вспышки. Через 3-5 месяцев от начала заболевания возможно замещение СВП модифицированной гипсаритмией или мультирегиональной эпилептиформной активностью, хотя в ряде случаев он может персистировать длительно, что коррелирует с нарушениями процессов миелинизации. Описана преходящая трансформация СВП в гипсаритмию с последующим возвратом к исходной картине ЭЭГ, после чего паттерн «вспышка-подавление» может персистировать в течение длительного времени.

Дифференциальная диагностика

Проводится с синдромом Отахары.

Лечение

Эффективного лечения не существует. Гормональная терапия в сочетании с различными антиэпилептическими препаратами нерезультативна. У пациентов с некетотической гиперглицинемией возможно незначительное улучшение состояния при уменьшении потребления белка и назначении бензоата натрия в дозе 120 мг/кг/сут. Возможно назначение пиридоксина.

Прогноз

Малоутешительный. У многих детей развиваются синдром Уэста (IESS) или синдром Леннокса-Гасто. Пациенты часто не живут дольше одного года. Летальность составляет более 50 %, у многих пациентов развивается вегетативное состояние. Те, кто выживает, как правило, остаются с тяжёлыми физическими и когнитивными нарушениями.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение при РМЭ включает:

• регулярный неврологический мониторинг с коррекцией терапии;
• наблюдение генетиком и метаболическим специалистом;
• педиатрический контроль нутритивного статуса;
• непрерывную реабилитацию;
• паллиативную поддержку.

Профилактика

Специфической профилактики не существует.

Литература

• Алиханов А. А. Эпилептические энцефалопатии раннего детского возраста // Эпилептология детского возраста / Под ред. А. С. Петрухина. М.: Медицина, 2000. С. 203—226.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Ранняя миоклоническая энцефалопатия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Ранняя_миоклоническая_энцефалопатия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».