Рефлюкс-нефропатия

Рефлюкс-нефропатия

Болезнь человека

Ре́флюкс-нефропати́я (РН) – это поражение почек, вызванное обратным забросом (рефлюксом) мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки. Чаще возникает у детей на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Приводит к хроническому воспалению, рубцеванию почечной ткани и нарушению функции. Основные осложнения – артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек .

История

Термин «рефлюкс-нефропатия» впервые ввёл Бейли в 1973 году для описания повреждения почечной паренхимы, возникающего на фоне везико-уретерального рефлюкса и сопутствующей инфекции мочевых путей .

Классификация

РН может быть разделена на врождённую и приобретённую формы .

Критерий	Приобретённая РН	Врождённая РН
Время возникновения	После рождения	Внутриутробно
Инфекции мочевыводящих путей до диагностики	Часто	Редко
Возрастная группа	Дети любого возраста	Преимущественно младшие дети
Гендерное распределение	Преобладают девочки	Преобладают мальчики
Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса	Обычно низкая	Обычно высокая
Диспластические изменения в почках	Отсутствуют	Присутствуют

В клинической практике для оценки степени тяжести РН применяется классификация Смилли, разработанная на основании данных экскреторной урографии и нефросцинтиграфии :

1. Экскреторная урография :

• степень A – умеренное склерозирование, не более 2-х очагов нефросклероза;
• степень B – выраженный нефросклероз (более 2-х очагов), но с сохранением участков нормально функционирующей паренхимы;
• степень C – характеризуется диффузным истончением почечной паренхимы, дилатацией полостной системы, уменьшением почки в размерах;
• степень D – стадия гипопластической или диспластической почки, характеризуется отсутствием или выраженным ограничением функции поражённой почки.

2. Радионуклидная реносцинтиграфия :

• 1 тип – наличие не более 2-х очагов нефросклероза;
• 2 тип – более 2-х очагов нефросклероза при сохранении участков неизменённой паренхимы;
• 3 тип – back-pressure тип (генерализованные изменения почечной паренхимы, уменьшение почки в размерах);
• 4 тип – конечная стадия сморщивания почки с сохранением менее 10% функционирующей паренхимы.

Этиология

РН является прямым следствием ПМР или других врождённых аномалий мочевыводящих путей. Она развивается на фоне хронического ретроградного заброса мочи под высоким давлением и часто сопровождается повторными инфекциями мочевыводящих путей в раннем детском возрасте .

Патогенез

Развитие обструкции на уровне лоханки, мочеточника или нижних мочевых путей при сохранении функции почки приводит к повышению внутрилоханочного давления и лоханочно-почечному рефлюксу. Это вызывает структурную перестройку почки. Повреждение почечной паренхимы происходит под влиянием гуморальных и гемодинамических факторов, причём скорость развития и степень обструкции определяют преобладание того или иного механизма. Ключевым условием формирования нефропатии является интраренальный рефлюкс. Кроме того, риск поражения почек напрямую зависит от тяжести рефлюксной болезни, то есть от степени выраженности обратного заброса мочи .

При макроскопическом исследовании почки уменьшены в размерах, имеют неровную сморщенную поверхность. Отмечается расширение почечной лоханки и мочеточника с утолщением их стенок. При гистологическом исследовании почечной ткани в характерных клинических случаях выявляются :

• увеличение размеров клубочков (глобальный гломерулярный гипертрофический процесс) с развитием перигломерулярного фиброза;
• хронический интерстициальный нефрит;
• очаговые рубцовые изменения интерстициальной ткани;
• выраженная атрофия канальцев;
• вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Эти морфологические изменения отражают хронический прогрессирующий характер поражения почек при данном заболевании .

Эпидемиология

Точные данные о распространённости РН отсутствуют. Это заболевание преимущественно возникает в детском или молодом возрасте и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом, в мире РН приводит к терминальной почечной недостаточности у 7–17% детей .

Диагностика

Клиническая картина

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановом обследовании или во время беременности. Различия между врождённой и приобретённой РН у детей могут объяснять особенности клинической картины у взрослых: мужчины чаще страдают от гипертензии и прогрессирующей почечной недостаточности, тогда как у женщин преобладают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, обычно с более благоприятным прогнозом .

Клинические проявления варьируют в зависимости от возраста и могут включать следующие симптомы :

• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте;
• длительное недержание мочи (энурез);
• мочекаменная болезнь;
• бессимптомная бактериурия при беременности;
• осложнения беременности: инфекции мочевыводящих путей, гипертензия, преэклампсия.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи: характерна протеинурия и натрийурия .

Биохимический анализ крови: возможна гиперкалиемия и метаболический ацидоз .

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование почек применяется для скрининга детей с ПМР, но малоинформативно для диагностики острого пиелонефрита и рубцовых изменений, хотя выявляет абсцессы и перинефральные патологии .

Микционная цистоуретрография служит основным методом выявления ПМР, особенно при гидронефрозе. Позволяет определять степень тяжести процесса .

Радиоизотопная цистография используется для послеоперационного контроля ПМР, но не детализирует степень рефлюкса и анатомические аномалии .

DMSA-сцинтиграфия остаётся золотым стандартом диагностики нефросклероза .

Биопсия почки с гистологическим исследованием биоптата позволяет выявить характерную морфологическую картину .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями :

• обструктивный пиелонефрит;
• гидронефроз;
• поликистозная болезнь почек.

Осложнения

К основным осложнения РН относятся :

• артериальная гипертензия;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• почечная недостаточность;
• осложнённое течение беременности.

Лечение

Так как основной причиной развития РН является ПМР, основные звенья терапии направлены на его устранение. В современной хирургической практике для лечения ПМР применяются два основных метода: эндоскопическая коррекция с использованием субуретерального или интрауретерального введения биоимплантата на основе декстраномера гиалуроновой кислоты, которая является методом первой линии в большинстве случаев благодаря минимальной инвазивности, и лапароскопическая либо открытая реимплантация мочеточника, остающаяся "золотым стандартом" хирургического лечения с максимальной эффективностью до 98%, что особенно важно при сложных или рецидивирующих случаях .

Прогноз

При раннем выявлении и своевременном лечения РН прогноз благоприятный .

Диспансерное наблюдение

Пациентам с РН рекомендован постоянный контроль у нефролога с периодическими диспансерными обследованиями .

Профилактика

Профилактика РН заключается в своевременной диагностике и лечении ПМР .

Литература

• Зорин И.В. Клинико-анамнестическая характеристика детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией. — 2014. — Vol. 18. — № 3. — С. 77-83.
• Зайкова Н. М., Длин В. В., Синицына Л. Прокальцитонин в моче - как маркер тяжести повреждения почечной ткани у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Нефрология. — 2012. — № 4.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Рефлюкс-нефропатия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Рефлюкс-нефропатия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».