Эритромелалгия

Эритромелалгия

Болезнь человека

Эритромелалги́я (синдро́м Ми́тчелла) — редкое заболевание, характеризующееся эпизодическими болями, покраснением, ощущением жжения и повышения температуры в конечностях.

Это заболевание представляет собой ангиотрофоневроз, в основе которого лежит приступообразное расширение артериол дистальных отделов конечностей, ведущее к характерной клинической картине.

Симптомы часто усиливаются при физических нагрузках, при повышении температуры тела и проходят при охлаждении поражённых участков.

История

Сайлас Уэйр Митчелл

Первый случай эритромелалгии был описан в 1878 году Сайласом Уэйром Митчеллом, который ввёл этот термин для обозначения синдрома, характеризующегося покраснением, переполнением кровью и жгучей болью в руках и ногах.

Сайлас Уэйр Митчелл выделил эритромелалгию как отдельное состояние, отличное от болезненных покраснений конечностей, наблюдаемых у пациентов с подагрой или ревматоидным артритом. Название «эритромелалгия» происходит от греческих слов: erythros — «красный», melos — «конечность» и algos — «боль».

Впоследствии Л. А. Смит и Ф. Н. Аллен предложили переименовать это состояние в «эритермалгию», чтобы подчеркнуть основные симптомы: болезненное воспаление и жар. В своей статье они впервые показали, что у пациентов с этим заболеванием приём ацетилсалициловой кислоты эффективно снимает жгучую боль на срок до трёх дней. Кроме того, они предложили различать первичную (идиопатическую) эритромелалгию и вторичную, связанную с неврологическими, гематологическими или сосудистыми патологиями.

В 1994 году Дрент, ван Гендерен и Мичилс уточнили классификацию, разделив состояния на три категории:

• эритромелалгия (ассоциированная с тромбоцитами и чувствительная к ацетилсалициловой кислоте);
• первичная эритермалгия;
• вторичная эритермалгия.

Из-за путаницы в терминах Нортон, Загер и Грейди в 1998 году предложили более упрощённую классификацию, разделив заболевание на:

• Первичную или идиопатическую эритромелалгию, не связанную с другими заболеваниями, которая может проявляться как в детском, так и во взрослом возрасте. Первичная форма обычно связана с генетическими мутациями и часто имеет наследственный характер.
• Вторичную эритромелалгию, возникающую на фоне других заболеваний, таких как миелопролиферативные нарушения, гипертония, сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра, системная красная волчанка, рассеянный склероз, опухоли мозга, васкулит и пернициозная анемия.

Исторические изменения в номенклатуре эритромелалгии

Термин	Автор(ы) и год переименования
Эритромелалгия	Сайлас Уэйр Митчелл, 1878 год
Болезнь Герхардта	Карл Герхардт, 1892 год
Эритралгия	Томас Льюис, 1933 год
Эритермалгия	Л. А. Смит и Ф. Н. Аллен, 1938 год
Акромелалгия	J. Huizinga, 1957 год

Хотя эритромелалгия обычно поражает обе стороны тела, она может проявиться и с одной стороны, особенно во вторичных случаях. Также были зафиксированы нетипичные проявления, когда затрагивались такие участки, как лицо, уши или колени.

Эпидемиология

Первичная эритромелалгия обычно начинается в первые два десятилетия жизни, средний возраст дебюта составляет 7—10 лет. У детей заболевание встречается крайне редко, но в таких случаях имеет высокую заболеваемость и может быть летальным. Чаще первичная форма регистрируется у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:2,5. Частота первичной эритромелалгии варьируется от 0,25 до 2 случаев на 100 000 человек в год. Заболевание встречается среди пациентов разных национальностей, включая китайцев, американцев, французов, голландцев и норвежцев.

Вторичная эритромелалгия, как правило, возникает в зрелом возрасте, чаще всего на пятом или шестом десятилетии жизни, со средним возрастом дебюта 49 лет. Эта форма часто связана с миелопролиферативными заболеваниями, где соотношение мужчин и женщин составляет 3:2.

Общая распространённость первичной и вторичной форм эритромелалгии, по разным исследованиям, варьируется от 0,25 до 2 случаев на 100 000 человек. Зарубежные данные оценивают заболеваемость как 1,3 случая на 100 000 человек: среди женщин — 2 на 100 000, среди мужчин — 0,6 на 100 000 человек.

Этиология

Эритромелалгия, возникающая при тромбоцитемии, часто связана с эссенциальной тромбоцитемией и истинной полицитемией.

Первичная форма эритромелалгии может быть как идиопатической, так и наследственной. Наследственный вариант представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в генах SCN9A, SCN10A и SCN11A, отвечающих за синтез α-субъединиц натриевых каналов NaV1.7, NaV1.8 и NaV1.9. Эти каналы находятся в нейронах дорсальных корешков и симпатических ганглиев. В результате мутации повышается возбудимость ноцицептивных нервных волокон, что приводит к их аномальной активации даже при минимальных раздражителях. Это вызывает усиленную реакцию на безболезненные стимулы, превращая их в болевые ощущения.

Вторичная эритромелалгия развивается на фоне множества заболеваний. Наиболее часто она связана с миелопролиферативными нарушениями, такими как эссенциальный тромбоцитоз, истинная полицитемия и миелофиброз. Также она может быть вызвана инфекциями (например, ВИЧ, грипп, сифилис, поксвирусы), аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом), сахарным диабетом 1 и 2 типа, злокачественными опухолями (астроцитомой, раком молочной железы или толстой кишки), некоторыми медикаментами (например, бромокриптином, нифедипином, верапамилом, симвастатином, местным изопропанолом), а также такими состояниями, как подагра, гипертония, венозная недостаточность, рассеянный склероз, пернициозная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, грибные интоксикации или отравление ртутью.

Патогенез

Эритромелалгия, связанная с тромбоцитемиями, возникает из-за аномальной агрегации и повышенного потребления тромбоцитов. Основную роль в развитии этого состояния играют простагландины и фермент циклооксигеназа.

Первичная эритромелалгия развивается из-за нарушений в работе натриевых каналов NaV1.7, которые присутствуют преимущественно в ноцицептивных нейронах. Эти каналы определяют порог, необходимый для возникновения потенциала действия. Мутации в гене SCN9A, связанном с этим состоянием, делают натриевые каналы гиперактивными, что приводит к аномальному возбуждению ноцицептивных волокон даже при слабых раздражителях. Это вызывает ощущение жгучей боли, характерной для эритромелалгии. В большинстве случаев первичная форма болезни начинается в детском возрасте. Однако существуют варианты с более поздним дебютом, которые связаны с мутацией Q10R в NaV1.7, проявляющейся во втором десятилетии жизни. Эта мутация снижает возбудимость нейронов дорсальных корешков, что может объяснять более позднее развитие симптомов. Эти наблюдения предполагают связь между генетическими изменениями и клиническими проявлениями заболевания.

Вторичная эритромелалгия имеет более разнообразные причины, и её механизмы изучены не полностью. Однако при гематологических заболеваниях предполагается, что активация тромбоцитов способствует образованию тромбов в мелких артериях. Это приводит к закупорке сосудов, локальной гипоксии тканей и болевым ощущениям.

Существует также гипотеза артериовенозного шунтирования, применимая как к первичной, так и ко вторичной эритромелалгии. Согласно этой теории, усиленное шунтирование крови между артериями и венами нарушает терморегуляцию и питание тканей, вызывая гипоксию кожи и появление характерных симптомов.

Клиническая картина

Эритромелалгия на стопе

Эритромелалгия проявляется приступами сильной жгучей боли, которые усиливаются под воздействием жары, летом, ночью при нахождении в тёплой постели, физической нагрузки. В начале заболевания боль чаще возникает в вечернее время, но со временем становится постоянной и может продолжаться сутками. Обычно сначала поражаются большой палец ноги и пятка, затем боль охватывает всю стопу и может распространяться на голень. В некоторых случаях поражаются другие участки тела, такие как руки, мочки ушей, кончик носа, лицо. С прогрессированием болезни зона поражения увеличивается. При первичной эритромелалгии поражения, как правило, симметричные и затрагивают обе стороны, хотя начаться процесс может с одной конечности с последующим распространением на другую.

Во время приступов кожа на поражённых участках краснеет, приобретает синюшный оттенок, становится горячей на ощупь и влажной от пота. Часто наблюдается отёчность, а в отдельных случаях появляются кожные высыпания, которые могут переходить в некроз. Приступы могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При этом симптомы ослабевают при охлаждении или в горизонтальном положении. Однако даже в период между приступами больной не ощущает полного выздоровления и продолжает испытывать дискомфорт.

Эритромелалгия на руке

Вторичная форма эритромелалгии протекает менее выражено. Симптомы варьируются от эпизодического ощущения жара в конечностях с покраснением и повышением температуры кожи до классических кризов, характерных для первичной формы. Течение заболевания в таких случаях зависит от характера и степени тяжести основного заболевания.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Для диагностики эритромелалгии используются лабораторные исследования, направленные на выявление сопутствующих заболеваний и исключение других причин. Вторичная эритромелалгия диагностируется путём исключения заболеваний, которые могут вызывать схожие симптомы. Для этого проводится общий анализ крови с дифференциацией. Повышенный гематокрит, тромбоцитоз или лейкоцитоз могут указывать на миелопролиферативные заболевания, такие как истинная полицитемия или эссенциальная тромбоцитемия. Серологические тесты, такие как тесты на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и ВИЧ, помогают исключить соответствующие состояния: системную красную волчанку, ревматоидный артрит и вирусные инфекции. Концентрацию мочевой кислоты исследуют для диагностики подагры. Генетическое тестирование проводится для выявления мутаций в гене SCN9A, особенно у детей и в случаях наследственной формы.

Поскольку эритромелалгия может быть ранним признаком миелопролиферативных заболеваний, важно проводить регулярный контроль анализов крови для их своевременного выявления.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы включают электромиографию и исследования нервной проводимости, которые помогают выявить нейропатические изменения. Биопсия кожи используется редко, но иногда выявляет снижение плотности эпидермиса или нервных волокон. Также могут применяться методы термографии и капилляроскопии для оценки сосудистых изменений и терморегуляции.

Дифференциальная диагностика

• Полинейропатия
• Акроцианоз
• Заболевание периферических артерий
• Болезнь Рейно
• Липодерматосклероз
• Целлюлит
• Подагра
• Болезнь Фабри
• Васкулит
• Обморожение
• Комплексный регионарный болевой синдром
• Посттравматические рефлекторные дистрофии
• Каузалгия

При нетипичных случаях, когда поражения затрагивают лицо проводят дифференциальную диагностику с:

• розацеа,
• себорейный дерматит,
• контактный дерматит.

Лечение

Основой терапии является исключение провоцирующих факторов, таких как жара, физическая активность и длительное нахождение в положении стоя. Пациентам рекомендуется находиться в прохладных помещениях, уменьшить физические нагрузки, поднимать конечности и избегать тесной одежды. Охлаждение поражённых участков помогает уменьшить симптомы, но чрезмерное охлаждение, например, с использованием ледяной воды, может вызвать осложнения. Для облегчения боли используются местные средства, такие как лидокаин, амитриптилин-кетамин или капсаицин. Они применяются до трёх раз в день на протяжении двух-четырёх недель для оценки эффективности. Также может использоваться мидодрин для снижения покраснения.

При вторичной эритромелалгии, связанной с миелопролиферативными заболеваниями, ацетилсалициловая кислота является препаратом выбора, так как она эффективно снижает симптомы. В тяжёлых случаях могут применяться гидроксикарбамид (химиотерапия) для снижения уровня тромбоцитов или флеботомия для пациентов с истинной полицитемией.

Для лечения первичной эритромелалгии используются препараты, воздействующие на натриевые каналы, такие как мексилетин, карбамазепин или габапентин. Также могут быть эффективны другие системные препараты, включая прегабалин, венлафаксин, амитриптилин и блокаторы кальциевых каналов, хотя их эффективность требует дальнейших исследований.

В сложных и рефрактерных случаях рассматриваются альтернативные методы, такие как эпидуральные инфузии, инъекции ботулотоксина или симпатэктомия, хотя последние связаны с серьёзными рисками. Дополнительно могут использоваться программы реабилитации, направленные на улучшение физического и эмоционального состояния пациентов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривается только в крайних случаях, когда другие методы лечения не приносят облегчения. Симпатэктомия — процедура, направленная на разрыв нервных путей, передающих болевые сигналы, — применяется при тяжёлых формах эритромелалгии. Однако операция сопряжена с серьёзными рисками, включая кровотечение, инфекцию и повреждение нервов, поэтому её проводят только при значительном ухудшении качества жизни пациента.

Осложнения

При длительном воспалении могут развиваться изменения на коже, такие как язвы, волдыри, атрофия, некроз, гангрена. На фоне этих изменений возможно развитие инфекционного процесса. В тяжёлых случаях может потребоваться ампутация поражённой конечности. Охлаждение поражённых конечностей для облегчения боли может вызвать мацерацию тканей и повреждение кожного барьера.

Прогноз

Эритромелалгия трудно поддаётся лечению, особенно её первичная форма, которая часто устойчива к терапии. Вторичная форма, связанная с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией, обычно лучше реагирует на ацетилсалициловую кислоту. Несмотря на это, прогноз заболевания остаётся неопределённым: у некоторых пациентов лечение позволяет значительно снизить симптомы, тогда как в тяжёлых случаях возможны осложнения, такие как язвы, некроз и даже гангрена, вызванные частым охлаждением конечностей.

Полного излечения от эритромелалгии пока не существует, но грамотная терапия может значительно улучшить качество жизни и, в некоторых случаях, полностью устранить симптомы. С развитием медицинских исследований и методов терапии появляются новые возможности, которые дают надежду на улучшение качества жизни больных эритромелалгией.

Известны случаи спонтанной ремиссии.

См.также

• Мелалгия

Источники

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Эритромелалгия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Эритромелалгия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».