Балканская эндемическая нефропатия

Материал из Циклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Балканская эндемическая нефропатия

Болезнь человека





Балка́нская эндеми́ческая нефропати́я (БЭН) — это семейное, медленно прогрессирующее хроническое заболевание почек с исходом в почечную недостаточность неизвестной этиологии. Высокая распространённость БЭН зафиксирована в Сербии, Болгарии, Румынии, Боснии и Герцеговине и Хорватии. Наиболее характерными особенностями заболевания являются его эндемический характер, длительный латентный период до развития болезни, семейная склонность к заболеванию, а также чрезвычайно высокая частота рака верхних мочевых путей, связанного с БЭН [1].

История[править]

В 1956 году в медицинской литературе впервые появилось описание новой формы интерстициального заболевания почек. Исследования начались в 1950-х годах, когда врачи в Болгарии (район Враца) заметили высокую распространённость почечных болезней в отдельных деревнях. Тачев первым описал семейные и территориальные скопления случаев, назвав болезнь «эндемическим врачанским нефритом». Вскоре аналогичные случаи обнаружили в Югославии и Румынии. К 1965 году заболевание признали отдельной нозологической единицей и назвали балканской эндемической нефропатией. Оно встречалось только в сельских районах Балкан (Сербия, Босния, Хорватия, Болгария, Румыния), причём в строго ограниченных зонах, часто соседствующих со здоровыми деревнями [2].

Этиология[править]

На сегодняшний день предложено множество гипотез, объясняющих происхождение балканской эндемической нефропатии, однако ни одна из них не является полностью доказанной. Противоречивость имеющихся данных за и против различных теорий позволяет предположить, что развитие заболевания, скорее всего, связано с комплексным воздействием нескольких факторов [3].

Часть исследователей рассматривают БЭН как заболевание, обусловленное воздействием факторов окружающей среды. Основными предполагаемыми патогенными агентами считаются аристолохиевая кислота, микотоксины и плиоценовые лигниты [3].

Ряд исследований предполагает возможную вирусную природу БЭН. В качестве потенциальных возбудителей рассматриваются вирус Западного Нила, папилломавирусы, коронавирусы и аренавирусы. Однако обнаружение антител к этим вирусам не только у больных БЭН, но и у здоровых жителей эндемичных регионов существенно снижает достоверность вирусной гипотезы. Этот факт ставит под сомнение прямую связь между вирусной инфекцией и развитием заболевания [3].

Семейная предрасположенность к БЭН указывает на возможное участие генетических механизмов в её этиологии. Согласно современным представлениям, заболевание может развиваться вследствие сложного взаимодействия между наследственными мутациями и модифицирующими факторами внешней среды. При этом внешние воздействия способны потенцировать генетические изменения. Ключевым патогенетическим звеном считается нарушение дифференцировки почечной мезенхимы в постнатальном периоде, обусловленное генетическими дефектами [3].

Также имеются исследования, свидетельствующие о том, что БЭН может иметь эмбриональное происхождение. Исследователи предполагают, что различные неблагоприятные факторы во время беременности могли вызвать нарушения эмбриогенеза. Среди таких факторов рассматриваются [3]:

  1. Нутритивная недостаточность;
  2. Вирусные инфекции;
  3. Стрессовые воздействия военного времени .

Патогенез[править]

Основным патогенетическим механизмом БЭН считается хроническое воздействие аристолоховой кислоты, содержащейся в семенах растения Aristolochia clematitis, которые случайно попадают в зерновые культуры в эндемичных районах. После метаболизма в организме это вещество вызвывает характерные генетические мутации и приводит к повреждению почечных канальцев. Данный процесс провоцирует прогрессирующий интерстициальный фиброз с атрофией канальцев и склерозом клубочков [1].

БЭН характеризуется прогрессирующими патологическими изменениями в почках, которые развиваются поэтапно. На ранней стадии заболевания поражаются преимущественно наружные отделы коркового слоя, где наблюдается расширение мезангия клубочков и утолщение их базальных мембран, сопровождающееся дистрофическими процессами в проксимальных канальцах [3].

По мере прогрессирования болезни патологические изменения становятся более выраженными. В субклинической стадии продолжается утолщение базальных мембран, причём в дистальных канальцах этот процесс менее интенсивен, чем в проксимальных. Одновременно развивается начальный интерстициальный склероз и появляются характерные сосудистые изменения - утолщение стенок артериол с неравномерным сужением их просвета [3].

В терминальной стадии происходит резкое уменьшение размеров почек (их масса может снижаться до 40 грамм при норме 115-170 грамм). Структура почечной ткани значительно изменяется: большинство канальцев коркового вещества полностью атрофируются, теряя эпителиальную выстилку, а повреждённые клубочки и канальцы замещаются соединительной тканью. Эти необратимые изменения приводят к полной утрате функциональной активности поражённых почек [3].

У значительной части пациентов с БЭН развиваются опухоли мочевыводящих путей. Наиболее распространённым онкологическим осложнением являются новообразования почечных лоханок, реже встречаются опухоли мочеточников, а поражение мочевого пузыря наблюдается значительно реже. Следует отметить, что примерно у каждого пятого пациента опухолевый процесс имеет множественную локализацию, поражая одновременно несколько отделов мочевой системы [3].

Эпидемиология[править]

БЭН распространена среди населения юго-восточной Европы, включая Болгарию, Румынию, Хорватию, бывшую Югославию и Боснию и Герцеговину. Точная статистика заболеваемости отсутствует, поскольку ранние и латентные формы БЭН часто остаются недиагностированными [3].

По приблизительным оценкам, не менее 25 000 человек страдают от этого заболевания или имеют подозрение на него, в то время как общее количество людей в группе риска в эндемичных районах может превышать 100 000. Болезнь начинает развиваться ещё в детском возрасте, однако на начальных стадиях не проявляется клинически [1][3].

В последние десятилетия отмечается тенденция к снижению заболеваемости БЭН, а средний возраст пациентов увеличился до 60–80 лет. Женщины подвержены БЭН чаще, чем мужчины [3].

Диагностика[править]

Клиническая картина

Клинические признаки и симптомы БЭН неспецифичны и часто остаются незамеченными в течение многих лет. Начальный бессимптомный период сменяется слабостью, утомляемостью, умеренными болями в пояснице, бледностью кожных покровов и медно-коричневым окрашиванием ладоней и подошв. В более старшем возрасте, с развитием заболевания, характерно появление признаков анемии со значительным снижением почечной функции, что указывает на развитие хронической болезни почек. Артериальное давление обычно остаётся нормальным, хотя в терминальной фазе может повышаться, но реже, чем при других формах хронической почечной патологи [1].

Лабораторная диагностика

Клинические анализ крови: возможная анемия на поздних стадиях нефропатии [1].

Клинический анализ мочи: характерна протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия [1].

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография выявляются значительное уменьшение почек в размерах [1].

Биопсия почки с гистологическим исследование биоптата выявляется характерные морфологические изменения [1].

Диагностические критерии БЭН согласно консенсусу от 2013 года [4].

Подтверждённые случаи БЭН
  1. Гистологически верифицированные случаи (по данным биопсии почки с гистологическим исследованием, по данным которое выявляются характерные для БЭН изменения).
  2. Комбинация эпидемиологических и клинических критериев:
    • проживание в эндемичном очаге БЭН свыше 20 лет;
    • канальцевая протеинурия (α1-микроглобулин, β2-микроглобулин);
    • снижение СКФ (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин);
    • анемия (Hb <120 г/л у женщин, <130 г/л у мужчин).
  3. Критерии для эндемичных сёл:
    • проживание в эндемичном селе свыше 20 лет;
    • опухоль верхних мочевых путей;
    • канальцевая протеинурия.
Подозреваемые случаи БЭН
  1. Комбинация критериев:
  • проживание в очаге БЭН более 20 лет;
  • снижение СКФ (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин);
  • анемия (Hb <110 г/л);

2. Альтернативные критерии:

  • проживание в очаге БЭН более 20 лет;
  • канальцевая протеинурия (подтверждённая лабораторно).

3. Критерий для эндемичных сёл:

  • проживание в эндемичном селе более 20 лет;
  • опухоль верхних мочевых путей.
Группа высокого риска по БЭН
  1. Непрерывное проживание в домохозяйстве с подтверждёнными случаями БЭН более 20 лет.
  2. Проживание с потенциальными случаями:
    • Проживание в домохозяйствах со спорадическими или подозреваемыми случаями БЭН более 20 лет
Спорадические случаи БЭН Гистологически подтверждённые случаи БЭН у пациентов с опухолями верхних мочевых путей (UUC), проживающих вне эндемичных регионов, либо у членов их семей.

Дифференциальная диагностика[править]

Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями [3]:

Осложнения[править]

Для БЭН характерны осложнения, связанные с развитием хронической болезни почек. К ним относятся [5]:

Лечение[править]

Этиотропное лечение пациентов с БЭН не разработано [3].

При развитии хронической почечной недостаточности показано проведения гемодиализа [6].

У пациентов с раком верхних мочевых путей стандартным методом лечения является тотальная нефроуретерэктомия с иссечением участка мочевого пузыря вокруг устья мочеточника и регионарной лимфаденэктомией. Консервативный хирургический подход следует применять только у тщательно отобранных пациентов с двусторонними опухолями, когда необходимо сохранить функцию почки, при этом такие пациенты имеют повышенный риск местного рецидива. При нерезектабельных и метастатических формах заболевания показана системная химиотерапия [4].

Также возможно выполнение трансплантации почки [3].

Профилактика[править]

Профилактика БЭН включает несколько ключевых направлений [3]:

  • прежде всего рекомендуется организовать переселение жителей из эндемичных районов в раннем возрасте на территории, где заболевание не встречается;
  • необходимо минимизировать воздействие потенциальных причинных факторов, способствующих развитию болезни;
  • внимание следует уделять избеганию браков между близкими родственниками, а также между партнёрами из семей, где ранее регистрировались случаи этого заболевания.

Диспансерное наблюдение[править]

Не разработано.

Примечания[править]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Pavlović, N.M. Balkan endemic nephropathy—current status and future perspectives англ. // Clinical Kidney Journal : Journal article. — 2013. — Vol. 6. — № 3. — С. 257–265. — ISSN 2048-8505. — DOI:10.1093/ckj/sft049 — PMID 26064484.
  2. Bamias, G.; Boletis, J. Balkan nephropathy: evolution of our knowledge англ. // American Journal of Kidney Diseases : Journal article. — 2008. — Vol. 52. — № 3. — С. 606–616. — ISSN 0272-6386. — DOI:10.1053/j.ajkd.2008.05.024 — PMID 18725017.
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 Лазарова М., Паскалев Д., Киемени Б. Таинственная сущность балканской эндемической нефропатии. Нефрология. 2007;11(2):39-44. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2007-11-2-39-44
  4. 4,0 4,1 B. Jelakovi , J. Nikoli , Z. Radovanovi et all. Consensus statement on screening, diagnosis, classification and treatment of endemic (Balkan) nephropathy // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2013-10-28. — В. 11. — Vol. 29. — С. 2020–2027. — ISSN 0931-0509. — DOI:10.1093/ndt/gft384
  5. Vaidya, S.R.; Aeddula, N.R. Chronic Kidney Disease англ. // StatPearls [Internet] : Обзор. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.
  6. Rade Cukuranovic, Ivan Jovanovic, Sladjana Miljkovic, Natalija Stefanovic, Slobodan Vlajkovic, Miomir Prokopovic, Vladisav Stefanovic Hemodialysis Treatment in Patients with Balkan Endemic Nephropathy: An Epidemiological Study // Renal Failure. — 2007-01. — В. 7. — Vol. 29. — С. 805–810. — ISSN 0886-022X. — DOI:10.1080/08860220701573475

Литература[править]

Шаблон:Заболевания почек

Рувики

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Балканская эндемическая нефропатия», расположенная по адресу:

Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий.

Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».