Витреоретинальная хирургия

Витреоретинальная хирургия — это одно из современных и перспективных направлений в хирургической офтальмологии, которое эффективно помогает вернуть и восстановить зрение. Операция происходит в задней камере глаза — на стекловидном теле (гелеобразное прозрачное вещество) и сетчатке (чувствительная оболочка, состоящая из нервных клеток). По времени — работа хирургов занимает 20-35 минут, но в индивидуальных случаях может выполняться до 2-3 часов. На время проведения операции оказывает большое влияние сложность патологии.

Показания к витреоретинальной хирургии

• Основными показаниями к витреоретинальным операциям являются эпиретинальная мембрана, отслойка сетчатки, макулярный разрыв, гемофтальм и тяжёлая форма сахарного диабета.
• Отслойка сетчатки регматогенной или тракционной этиологии — полная, частичная потеря зрения. Обратиться к хирургам можно вне зависимости от срока развития патологий, а при быстром реагировании на проблему — есть вероятность, что окончательный результат будет наиболее благоприятным. Причины, способствующие развитию этих патологий, могут быть такие, как травма, близорукость, истончение внутренней оболочки глазных яблок в периферических отделах, отделение части стекловидного тела от сетчатки и зрительного нерва (ЗОСТ) ввиду возрастных изменений.
• Травма глаз, в сочетании с кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки, инородные тела, находящиеся во внутриглазном пространстве.
• Диабетическая ретинопатия (рецидивирующий гемофтальм), при которой из-за разрыва кровеносных сосудов происходит кровоизлияние в стекловидное тело, локализуясь локально (субтотальный гемофтальм), или заполняет всю полость глаза (тотальный гемофтальм).
• Смещение/вывих хрусталика в витреальную полость или переднюю камеру глаза. Причиной патологии являются: травма, глаукома, синдромы, сопровождающиеся слабостью цинновых связок, возрастные изменения.
• Синдром витреомакулярной или витреоретинальной тракции — патологическое состояние, которое описывается неполной отслойкой задней гиалоидной мембраны со стойким сохраняющимся прикреплением её в области макулы.
• Выраженная деструкция стекловидного тела, при которой плавающие помутнения имеют симптоматический характер, влияют на качество жизни и затрудняют работоспособность.
• Эндофтальмит — абсцедирующее воспаление внутренних структур глаза, который в дальнейшем приводит к скоплению гнойного экссудата в стекловидном теле.
• Увеит — внутриглазное воспалительное заболевание сосудистой оболочки.
• Эпиретинальный фиброз, что является образованием тонкой плёнки на поверхности в центральной зоне сетчатки.
• Макулярное отверстие, макулярный разрыв — сквозной дефект в центральной зоне сетчатки.

Методы витреоретинальной хирургии

От локализации патологического участка зависит объём витреоретинальной хирургии:

1. Тотальная витрэктомия — в этом случае, операция подразумевает полное извлечение патологически изменённого стекловидного тела. В конце операции витреальная полость заполняется заменителями (специальные растворы, силиконовое масло или газы), которые выбираются врачом, исходя из индивидуальных особенностей операции и течения болезни.
2. Передняя субтотальная витрэктомия подразумевает удаление передней части извлекаемого стекловидного тела, находящейся наиболее близко к хрусталику и радужке.
3. Задняя субтотальная витрэктомия — частичное удаление объёма стекловидного тела в задней части, чаще всего такой вид операции используется для иссечения эпиретинальных мембран, макулярных разрывов.
4. Витрэктомия — хирургическая операция по частичному или полному удалению патологически изменённого стекловидного тела. Метод заключается в замене стекловидного тела или его части на сбалансированный физиологический раствор, газовоздушную смесь, перфторорганические соединения (ПФОС) или силиконовое масло.
5. Эписклеральное пломбирование — метод витреоретинальной хирургии для лечения заболеваний, связанных с отслоением сетчатки. Операция проводится с использованием давящих на склеру пломб, применение которых позволяет достигнуть полного соприкосновения сетчатки с сосудистой оболочкой глаза, что приводят к их последующему сращиванию.
6. Введение богатой тромбоцитами плазмы крови (Platelet Rich Plasma, PRP) — инновационное дополнение к стандартной методике витреоретинальной хирургии макулярных разрывов сетчатки. Суть процедуры заключается в использовании обогащённой тромбоцитами плазмы крови пациента для введения в полость его глаза, что позволяет ускорить восстановительные и снять воспалительные процессы в тканях. В совокупности со стандартной методикой PRP даёт 100 % анатомический результат.

Витреоретинальные операции проводятся под местной анестезией, при необходимости под общим обезболиванием.

Витреоретинальная хирургия — наиболее сложная область офтальмохирургии, которая представляет собой комбинированное оперативное вмешательство, осуществляемое на сетчатке, и также на стекловидном теле. Методики, применяемые в витреоретинальной хирургии, — витреоэктомия, эписклеральное пломбирование.

Данные техники могут использоваться как отдельное хирургическое лечение, а также дополнять друг друга. Главная функция витреоретинальной операции заключается в предотвращении потери зрения у пациентов, имеющих дефекты сетчатки, стекловидного тела, восстановлении нормальной анатомии глаза.

Витреоретинальная хирургия: сложность техники выполнения операций

На текущий момент витрэктомия является одним из самых эффективных методов лечения патологий стекловидного тела и сетчатки, которые ранее относились к неизлечимым заболеваниям.

В процессе работы осуществляется удаление стекловидного тела (частичное либо полное) благодаря трём микроинвазивным (0,5-0,7 мм) в зоне плоской части цилиарного тела. Эти места для разрезов позволяют безопасно работать со специальным витреоретинальными инструментами и избежать каких-либо повреждений.

Удаление стекловидного тела является обязательным моментом в процессе витрэктомии, так как это даёт возможность полноценно работать с сетчаткой глаза.

В работе с разрывами проводят удаление витреоретинальных тракций (натяжение структурами стекловидного тела) и обработку разрывов, сетчатку приводят в физиологическое (стандартное) положение. В случае с фиброзами осуществляется их удаление с помощью пилинга. При гемофтальмах, пролиферативной диабетической ретинопатии осуществляется аккуратное удаление стекловидного тела и пролиферативной ткани.

Работая с травмами, связанными с инородными телами, нивелируется тракционный компонент стекловидного тела, извлекается инородное тело.

При травме хрусталика (вывих, подвывих) убирается повреждённая часть стекловидного тела, выполняется удаление хрусталика.

Отслойка сетчатки

Лечение отслойки сетчатки при помощи хирургического вмешательства гарантирует эффективный результат на ранних стадиях. Своевременное диагностирование и незамедлительная помощь хирургов гарантируют успех в 95 % заболеваний.

Наиболее сложным представляется оперативное лечение отслойки сетчатки, когда имеют место значительные ретинальные или множественные разрывы, а также отрывы с инверсией оторванных краёв. Часто причиной данных патологий выступает развитие пролиферативной витреоретинопатии. Без хирургического вмешательства возможна полная потеря зрения.

Для обеспечения доступа хирурга к тканям сетчатки необходимо проведение витрэктомии, вмешательства, позволяющего полностью или частично удалить стекловидное тело, в полости которого находится эпиретинальная мембрана (имеет вид тонкой плёнки и располагается рядом с макулой).

В 1994 году произошло изобретение нового перфторорганического соединения, имеющего жидкую структуру и получившего название перфторполиэфир ДК-164. Его применение для непостоянной тампонады витреальной полости позволило значительно повысить вероятность расправления регидной сетчатки. Подобная эффективность и успешность оперативного вмешательства достигается вследствие удаления эпиретинальных мембран.

Комплексный подход, включающий в себя с одной стороны, круговое вдавливание склеры с избавлением от фиброзно изменённого стекловидного тела, а с другой — применение ДК-164, а также фиксирование инвертированных краёв ретинального разрыва с помощью эндолазеркоагуляции, гарантирует достижение положительного анатомического результата операции, полное прилегание сетчатки, прозрачность стекловидного тела.

Хирургия при макулярных отверстиях

Метод витрэктомии успешно применяется и при макулярных отверстиях. Наиболее частая причина подобного заболевания — это возрастной фактор, люди, перешагнувшие 60-летний порог, попадают в группу риска, однако макулярные отверстия могут стать и следствием травм глаза и некоторых его заболеваний. Отверстие в макуле становится следствием сморщивания или отслойки стекловидного тела. Сморщивание стекловидного тела может вызывать образование пустот, которые заполняются жидкостью. При просачивании этой жидкости в макулярное отверстие возникает искажение зрения.

Долгое время макулярные отверстия считались неоперабельной патологией, пока не была разработана концепция витрэктомии. Многолетние наблюдения доказали эффективность её применения. После успешного оперативного вмешательства у пациентов наблюдается восстановление структуры глаза до состояния близкого к нормальному.

Пролиферативная диабетическая ретинопания

При переходе непролиферативной стадии ретинопатии в пролиферативную развивается наиболее опасная форма, способная вызвать слепоту. Данная форма диабетической ретинопатии характерна для 25-37 % пациентов, болеющих более пятнадцати лет.

Толчком к переходу служат появившиеся новообразованные сосуды, которые способны располагаться на различных участках сетчатки. Неблагоприятным прогнозом по слепоте является их местонахождение в центральной области сетчатки, рядом со зрительным нервом. Собственные сосуды сетчатки запускают рост неососудов. Однако рост их проходит не в тканях сетчатки, они растут на поверхности сетчатки, между ней и стекловидным телом. Возможно, данные сосуды компенсируют нарушенное кровообращение в сетчатке. Располагаясь не в тканях сетчатки, неососуды не выполняют никакой функции для кровообращения сетчатки и других глазных тканей.

Появившиеся неососуды запускают тяжелейший процесс, способствующий развитию слепоты. Кровоизлияния, расслоения сетчатки служат причинами для резкого, значительного ухудшения зрения. Кровоизлияние может случиться и при вполне нормальных уровнях глюкозы в крови и давления. По интенсивности кровоизлияния могут возникнуть как лёгкие (тёмные точки), так и значительные (полная темнота).

Разросшаяся в мембране стекловидного тела фиброзная ткань служит причиной расслоения сетчатки. Со временем ткань начинает сокращаться, деформировать сетчатку. В результате сетчатка отслаивается.

Процесс занимает несколько лет. До 5 % пациентов имеют быстротекущее развитие отслойки, занимающее несколько недель (чаще молодые мужчины, у которых сахарный диабет первого типа).

Тяжесть проходящих на сетчатке процессов не зависит от остроты зрения. Поэтому своевременное диагностирование представляется сложным. Пациент приходит в офтальмологический кабинет, когда падает зрение. Это бывает связано с кровоизлиянием, отслоением сетчатки. Здесь поможет лишь хирургическое вмешательство.

Риск образования неососудов имеется при первом типе сахарного диабета (СД) (после десяти-двенадцати лет), при втором типе СД (после пяти-семи лет). Таким пациентом желательно осуществлять регулярные обследования у лазерного хирурга (для своевременного диагностирования).

Лазерное лечение при пролиферативной диабетической ретинопатии

Более тридцати лет осуществляется терапия пролиферативной диабетической ретинопатии с помощью лазера. Сегодня — это не экспериментальная техника, а зарекомендовавшая себя высокоэффективная методика.

Показаниями к проведению лазеркоагуляции являются обнаружение и рост новообразованных сосудов.

Цель лазерной терапии — регресс новообразованных сосудов. Необходимо достичь их превращения в белые тяжи, кровоток по которым прекращён. При достижении результата прекращаются внутриглазные кровоизлияния, разрастание соединительных тканей, отслаивание сетчатки. Следовательно, качественно проведённое лазерное лечение прерывает процесс, который способствует развитию слепоты.

Методика достаточно эффективна. До 85 % пациентов, имеющих пролиферативную форму диабетической ратинопатии, получали полный регресс неососудов. Это очень хороший показатель.

Гемофтальм

Гемофтальм представляет собой кровоизлияние в глазную полость, в частности — в стекловидное тело.

Наиболее распространёнными причинами кровоизлияний являются разрывы новообразованных сосудов, большое число которых имеется у страдающих сахарным диабетом пациентов. Новообразованные сосуды обнаруживаются у людей с нарушенным кровообращением в венах сетчатки, которое вызывают посттромботическая ретинопатия, макулодистрофия, некоторые опухолевые новообразования сосудистой оболочки глаз.

Кровоизлияния в стекловидное тело вызывает отслойка сетчатки с разрывом либо разрыв сетчатки, не сопровождающийся отслойкой.

Часто причина кровозлияния — травмированный глаз. В данном случае гемофтальм возникает в результате проникающего ранения, при этом происходит разрушение глазных оболочек, сосудов.

Гемофтальм иногда проявляется как осложнение после офтальмологической операции.

Способны вызвать гемофтальм: гипертоническая болезнь, раковые заболевания крови, воспаления сосудов, серповидно-клеточная анемия.

Гемофтальм обнаруживают при визуальном осмотре. Небольшие кровяные сгустки хорошо видны в стекловидном теле, в нормальном состоянии и совершенно прозрачном. При лёгких формах сгустки двигаются в глазной полости. При тяжёлых — вся полость заполнена кровью.

При кровоизлияниях в глазную полость возможны многие осложнения. Начальные стадии характеризуются токсическим действием образовавшихся при разложении клеток крови веществ. В результате повреждается сетчатка. На поздних стадиях появляются рубцы, могут образоваться плотные спайки, вызывающие отслойку сетчатки.

В случае появления гемофтальма необходимо срочное посещение офтальмолога. Небольшое кровоизлияние не требует терапии. Но это должен выявить врач.

Кровоизлияние эффективно вылечивается лекарственными препаратами. Однако повторные случаи, кровоизлияния при наличии сахарного диабета труднее поддаются фармацевтической терапии.

Данные ситуации требуют хирургического вмешательства, во время которого удаляют стекловидное тело, рубцовую ткань. Для предотвращения осложнений, повторных кровоизлияний так важно диагностировать причину, вызвавшую гемофтальм.

Реабилитационный период

Для снижения рисков появления осложнений после плановой операции предварительно пациенту назначают противовоспалительные капли, которые необходимо использовать в реабилитационный период.

После проведения витреоретинальной хирургии глаза пациенту подробно объясняют все необходимые временные ограничения и особенности послеоперационного периода, тем самым помогая ему максимально комфортно чувствовать себя в реабилитационный период.

На протяжении нескольких первых недель пациент наблюдается у офтальмолога, частота посещения врача обговаривается индивидуально. Самым важным периодом в реабилитации являются первые полтора месяца (6 недель).

После хирургических вмешательств пациент может испытывать небольшие дискомфортные ощущения, но это легко устраняется благодаря обычным обезболивающим средствам.

В первые недели возможно ухудшение остроты зрения и размытость, но эта симптоматика постепенно проходит, и всё восстанавливается. Возможен отёк, покраснение. В процессе реабилитации пациенту необходимо свести к минимуму зрительные и физические нагрузки, обезопасить себя от перепада температуры.

При отсутствии осложнений, как правило, большинство ограничений снимаются в течение месяца.

Источники

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Витреоретинальная хирургия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Витреоретинальная_хирургия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».