Острый рассеянный склероз Марбурга

Острый рассеянный склероз Марбурга

Болезнь человека

Остры́й рассе́янный склеро́з Ма́рбурга (ОРСМ) представляет собой редкую, монофазную и крайне агрессивную форму рассеянного склероза (РС), характеризующуюся быстрым прогрессированием до тяжёлой инвалидизации или летального исхода в течение нескольких недель или месяцев. Ключевой особенностью данной формы является одновременная активация как гуморальных, так и клеточных механизмов аутоиммунного воспаления. В отличие от классического течения РС, при варианте Марбурга наблюдается множественное синхронное поражение различных отделов головного мозга, включая большие полушария и ствол, с формированием обширных сливных очагов демиелинизации.

История

В 1906 году Отто Марбург описал случай 30-летней женщины, у которой остро развились симптомы: сонливость, головная боль, тошнота, рвота, нарушение походки и левосторонний гемипарез. Заболевание завершилось летальным исходом через 26 дней от дебюта. Гистологическое исследование выявило типичные для острого и подострого РС изменения белого вещества. Марбург классифицировал этот случай как тяжёлый острый вариант течения заболевания. С тех пор острая фульминантная форма РС с быстрым прогрессированием, отсутствием ремиссий и летальным исходом обозначается как вариант Марбурга.

Классификация

ОРСКМ классифицируется как атипичная форма РС.

Этиология

Этиология и патогенез ОРСМ считаются сходными с типичным течением РС. Однако причины, определяющие подобное клиническое течение и нейропатологические изменения, точно не установлены. ОРСМ характеризуется полигенной наследственной предрасположенностью, в формировании которой участвуют более 200 идентифицированных генетических факторов. Реализация этой предрасположенности происходит под влиянием внешних триггеров, среди которых ключевую роль играют вирусные инфекции (в частности, ретровирусы и вирус Эпштейна — Барр), дефицит витамина D, раннее начало курения, нарушения кишечного микробиома и другие факторы окружающей среды.

Патогенез

Патогенез ОРСМ представляет собой сложный многокомпонентный процесс, затрагивающий центральную нервную систему. Заболевание характеризуется поражением коркового серого вещества, перивентрикулярного и юкстакортикального белого вещества, зрительных нервов, спинного мозга, мозжечка и мозговых оболочек.

Основу патологического процесса составляют два взаимосвязанных механизма: фокальное воспаление и нейродегенерация. Фокальное воспаление приводит к образованию макроскопических бляшек и повреждению гематоэнцефалического барьера, в то время как нейродегенерация вызывает микроскопическое повреждение аксонов, нейронов и синапсов.

Ключевую роль в развитии заболевания играет аутоиммунный процесс. Продуцируемые Т- и В-клетками системно и локально в ткани провоспалительные цитокины вызывают активацию аутореактивных Т-лимфоцитов, что приводит к аутоиммунному воспалительному поражению ткани центральной нервной системы. Активация клонов сенсибилизированных клеток в сочетании с дисбалансом противовоспалительной и регуляторной функций иммунной системы способствует хронизации процесса. Вторично активированные макрофаги и микроглия также секретируют провоспалительные цитокины.

Патоморфологическая картина характеризуется образованием опухолеподобных участков демиелинизации, которые преимущественно локализуются в полушариях головного мозга, а на более поздних стадиях распространяются на ствол мозга и спинной мозг. Очаги демиелинизации отличаются множественным и массивным характером, сопровождаются выраженной макрофагальной инфильтрацией, отёком тканей, наличием гипертрофированных гигантских астроцитов, признаками некроза, а также быстрой дегенерацией и гибелью аксонов. Многочисленные очаги демиелинизации, имеющие одинаковый возраст формирования, демонстрируют выраженную тенденцию к слиянию между собой.

Эпидемиология

ОРСМ поражает преимущественно лиц молодого возраста и встречается в 0,1–0,5 % случаев РС.

Диагностика

Клиническая картина

Неврологические нарушения при ОРСМ характеризуются преимущественным поражением ствола головного мозга с развитием выраженных двигательных расстройств, например, тетраплегии и гемиплегии, а также бульбарного синдрома, проявляющегося дисфонией, дисфагией и дизартрией. Помимо стволовых структур, множественные очаги демиелинизации часто локализуются в зрительных нервах (сопровождаясь снижением остроты зрения), глазодвигательных нервах (вызывая диплопию и парез взора вверх) и шейном отделе спинного мозга. Заболевание также характеризуется выраженными общемозговыми нарушениями, эпилептическими приступами и повышением внутричерепного давления. У пациентов наблюдается быстрое прогрессирующее снижение когнитивных функций с развитием различных форм афазии. В терминальных стадиях заболевания могут возникать нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния и летального исхода.

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография головного мозга: в режиме Т2 для ОРСМ характерно выявление обширных зон демиелинизации, которые преимущественно локализуются в белом веществе полушарий мозга, а в некоторых случаях — инфратенториально. Заболевание отличается быстрым появлением новых активных очагов, которые могут сопровождаться перифокальным отёком и накоплением контрастного вещества, что радиологически может напоминать опухоль головного мозга. При ОРСМ часто выявляются макроочаги поражения.

Лабораторная диагностика

Общий анализ ликвора: типичными изменениями являются повышение концентрации белка, незначительный цитоз и умеренное увеличение количества мононуклеарных клеток.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ОРСМ проводится со следующими заболеваниями:

• оптический неврит;
• острый рассеянный энцефаломиелит;
• болезнь Девика;
• синдром Сусака;
• первичный церебральный васкулит;
• частичный поперечный миелит;
• синдром CLIPPERS;
• системная красная волчанка;
• гранулёматоз Вегенера;
• саркоидоз;
• антифосфолипидный синдром;
• болезнь Бехчета;
• синдром Шегрена;
• болезнь Лайма;
• сифилис;
• вич-инфекция;
• герпес-вирусная инфекция;
• дуральная артериовенозная фистула;
• ишемия мелких сосудов;
• ишемическая нейропатия зрительного нерва;
• сосудистые мальформации и эмболии;
• авитаминозы;
• заболевания щитовидной железы;
• наследственные атаксии;
• лейкодистрофии с поздним началом;
• митохондриальные заболевания;
• болезнь Фабри;
• болезнь Александера;
• наследственная спастическая параплегия;
• глиомы;
• менингиомы;
• метастатические поражения центральной нервной системы.

Лечения

Лечение ОРСМ проводится по принципам терапии обострений РС. Основным методом является пульс-терапия высокими дозами кортикостероидов, которая в большинстве случаев демонстрирует эффективность. При недостаточном ответе на кортикостероидную терапию применяются дополнительные методы лечения. К методам лечения относятся также иммуномодулирующие препараты (интерфероны), иммуносупрессивные средства (митоксантрон, циклофосфамид), процедуры плазмафереза и терапия моноклональными антителами (натализумаб, алемтузумаб). В отдельных случаях описана эффективность трансплантации костного мозга и декомпрессивной гемикраниотомии, которые позволяли изменить фульминантное течение заболевания.

Прогноз

Прогноз при ОРСМ часто остаётся неблагоприятным, описаны случаи молниеносного развития патологии с летальным исходом в течение нескольких недель или месяцев. При успешном лечении возможно достижение ремиссии. В случае благоприятного исхода у пациента обычно формируется типичное ремиттирующее течение РС.

Диспансерное наблюдение

Пациентам с ОРСМ рекомендуется проходить плановый диспансерный осмотр не реже одного раза в шесть месяцев. Регулярное наблюдение позволяет актуализировать данные о типе течения и стадии заболевания, оценить динамику прогрессирования и своевременно скорректировать терапевтическую стратегию.

Проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием показано в нескольких клинических ситуациях: при наличии признаков клинического обострения, перед началом или изменением терапии препаратами, изменяющими течение РС, в послеродовом периоде через один-три месяца, при отсутствии данных предыдущих исследований, а также для контроля эффективности лечения через шесть месяцев после начала терапии.

Профилактика

Профилактика ОРСМ , как и других форм РС, не имеет доказательной базы в связи с отсутствием целенаправленных исследований, однако на основе эпидемиологических данных можно выделить потенциально модифицируемые факторы риска. Первичная профилактика включает отказ от курения, поддержание адекватного уровня витамина D, профилактику вирусных инфекций, минимизацию хронического психоэмоционального стресса, ограничение инсоляции, соблюдение сбалансированной диеты и своевременную вакцинопрофилактику. Вторичная профилактика направлена на предотвращение клинической активности заболевания, контроль прогрессирования патологического процесса и управление рисками, связанными с применением терапии. Особое значение придаётся правильному ведению беременности и родов, а также своевременной коррекции психоэмоциональных нарушений, в особенности депрессии и тревожных расстройств.

Литература

• Трифонова О. В., Переседова А. В., Захарова М. Н., Завалишин И. А., Гулевская Т. С., Моргунов В. А., Кротенкова М. В., Коршунов А. Г., Шишкина Л. В. Рассеянный склероз, вариант Марбурга (клиническое описание) // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2007. — № 4.
• Попова Е. В., Брюхов В. В., Бойко А. Н., Кротенкова М. В. Атипичный рассеянный склероз, вариант Марбурга: клинический случай и обзор // Международный неврологический журнал. — 2018. — № 2 (96).
• Котов А. С., Фирсов К. В., Бунак М. С. Рассеянный склероз — вариант Марбурга (наблюдение из практики) рус. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. — 2017. — том 117. — № 2‑2. — С. 54‑59. — DOI:10.17116/jnevro20171172254-59

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Острый рассеянный склероз Марбурга», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Острый_рассеянный_склероз_Марбурга» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».