Амилоидоз сердца

Материал из Циклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Амилоидоз сердца

Болезнь человека





Амилоидо́з се́рдца (АС; кардиа́льный амилоидо́з) — патологическое состояние, обусловленное отложением амилоидных фибрилл во внеклеточном пространстве миокарда. Среди различных типов амилоидоза практически все клинически значимые случаи поражения сердца (более 95 %) вызываются двумя формами: амилоидозом лёгких цепей (AL-амилоидоз) и транстиретиновым амилоидозом (ATTR-амилоидоз). Инфильтративный процесс в сердечной мышце приводит к прогрессирующему нарушению её сократительной функции с одновременным поражением проводящей системы сердца[1].

История[править]

Исторически термин «амилоид» был впервые предложен в 1838 году немецким ботаником Маттиасом Шлейденом. Он назвал обнаруженные в нервной системе мелкие круглые структуры «corpora amylacea», описав их характерную цветовую реакцию (от коричневого к синему) при обработке серной кислотой и йодом, типичную для крахмала. Патолог Джон В. Будд стал первым учёным, описавшим в литературе случай АС[2].

Этиология[править]

Этиология АС зависит от конкретного типа амилоидоза, на фоне которого он развивается[3]:

  • AL-амилоидоз развивается вследствие отложения фибрилл лёгких цепей, продуцируемых аномальными плазматическими клетками;
  • вторичный амилоидоз (AA-амилоидоз) обусловлен накоплением сывороточного амилоида А — воспалительного белка, уровень которого повышается при хронических воспалительных заболеваниях;
  • ATTR-амилоидоз включает две формы: дикий тип, ранее известный как сенильный системный амилоидоз, который возникает в результате возрастного отложения нормального транстиретина, и наследственный вариант, развивающийся вследствие более 130 известных мутаций гена транстиретина. Наиболее распространённой является замена валина на изолейцин в позиции 122 (Val122Ile).
  • к более редким формам относятся наследственный амилоидоз, связанный с мутациями аполипопротеина A-1 и A-4, а также изолированный амилоидоз предсердий, при котором отложения состоят из амилоида, производного от предсердного натрийуретического пептида.

Патогенез[править]

Отложение амилоида способствует развитию сердечной дисфункции через несколько механизмов. Прямая интерстициальная инфильтрация увеличивает толщину и жёсткость стенок желудочков, приводя к диастолической дисфункции. Амилоидные отложения могут поражать артериолы, вызывая стенокардию или, в редких случаях, инфаркт миокарда. Инфильтрация предсердий способствует интерстициальным изменениям, создающим субстрат для развития фибрилляции предсердий. Даже при синусовом ритме предсердный амилоидоз повышает риск тромбоза и тромбоэмболии. Амилоидоз также вызывает прямое повреждение миокарда, поскольку циркулирующие лёгкие цепи индуцируют окислительный стресс через активные формы кислорода[3].

Прогрессирующая миокардиальная инфильтрация нарушает нормальное сокращение, приводя к снижению ударного объёма. Хотя фракция выброса левого желудочка первоначально может оставаться сохранной, она снижается по мере прогрессирования инфильтрации. Отложение амилоида в синоатриальном узле, атриовентрикулярном узле и системе Гиса — Пуркинье может вызывать различные нарушения проводимости. При ATTR-амилоидозе, особенно наследственной форме, инфильтрация амилоида в автономную нервную систему может вызывать ортостатическую гипотензию, синкопе и нарушения желудочно-кишечной моторики[3].

Эпидемиология[править]

Предполагаемая частота АС составляет от 18 до 55 случаев на 100 000 человеко-лет. Фактическая распространённость заболевания трудно поддаётся точной оценке, поскольку болезнь часто остаётся нераспознанной из-за неспецифичности симптомов. Согласно популяционному патоморфологическому исследованию, амилоидные отложения в сердце обнаруживаются у 25 % лиц в возрастной группе 80-85 лет[2].

Диагностика[править]

Клиническая картина[править]

Симптомы АС часто совпадают с проявлениями сердечной недостаточности и включают утомляемость, одышку при физической нагрузке, ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку, отеки нижних конечностей и вздутие живота. Кроме того, пациенты могут испытывать симптомы нарушения ритма сердца: чувство сердцебиения, боль в груди, пресинкопальные состояния или синкопе. Симптомы в виде покалывания и онемения в большом, указательном, среднем пальцах и половине безымянного пальца, сопровождающиеся болью в запястье или затруднением захвата предметов, могут указывать на синдром карпального канала. Некоторые пациенты сообщают о боли в пояснице, связанной со стенозом позвоночного канала. Полинейропатия является другим ключевым симптомом и может приводить к мышечной слабости, затруднениям при ходьбе и падениям. Болезненная нейропатия кистей и стоп встречается часто. Автономная дисфункция регулярно наблюдается и может проявляться хронической диареей, запором, потерей веса, эректильной дисфункцией и ортостатической гипотензией[3].

В зависимости от конкретного типа амилоидоза возможны специфичные проявления заболевания[4]:

  • AL-амилоидоз: при данной форме заболевания возможна инфильтрация любых сердечных структур, однако, отложение амилоида в сосудах встречается значительно чаще, чем при ATTR-амилоидозе. Сердечная недостаточность при AL-амилоидозе протекает тяжелее, чем при ATTR-форме, несмотря на то, что ATTR-форма вызывает более выраженную гипертрофию левого желудочка. Это объясняется предполагаемой ролью окислительного стресса, вызванного циркулирующими лёгкими цепями при AL-амилоидозе. Помимо диастолической дисфункции, AL-амилоидоз может проявляться нарушениями ритма вследствие отложения амилоида в проводящей системе сердца с развитием синоатриального или атриовентрикулярного фиброза. Хотя по мере прогрессирования заболевания может развиться фибрилляция предсердий, обычно сохраняется синусовый ритм. Предполагается, что это может быть связано с обширным поражением предсердий, приводящим к утрате функционирующего миокарда, необходимого для поддержания фибрилляторных волн.
  • ATTR-амилоидоз: кардиальное поражение при ATTR-амилоидозе встречается реже, чем при AL-форме. Клиническая картина наследственного ATTR варьирует в зависимости от причинной генетической мутации. Например, пациенты с мутацией Val30Met часто имеют нарушения проводимости, требующие установки кардиостимулятора, в то время как другие варианты, такие как Val122Ile и Thr60Ala, преимущественно поражают сердечно-сосудистую систему без первичного вовлечения проводящей системы. По сравнению с диким типом ATTR, пациенты с мутацией Val122Ile имеют более тяжёлый функциональный класс сердечной недостаточности и более низкое качество жизни. Пациенты с диким типом ATTR чаще имеют нарушения ритма (типично — фибрилляцию предсердий), чем пациенты с наследственной формой;
  • АА-амилоидоз: характерна меньшая частота поражения сердца по сравнению с другими формами заболевания. При возникновении сердечных проявлений они характеризуются выраженным утолщением стенок желудочков с последующим нарушением их сократительной функции.

Лабораторная диагностика[править]

Иммунохроматография: характерно повышение активности натрийуретический пептида и N-терминального пропептида мозгового натрийуретического пептида[2].

Молекулярно-генетический анализ: играет ключевую роль у пациентов с ATTR-амилоидозом. Наиболее распространёнными мутациями являются замена треонина на аланин в позиции 60 (Thr60Ala) и валина на изолейцин в позиции 122 (Val122Ile). Мутации в гене TTR выявляются методом секвенирования[3][5].

Инструментальная диагностика[править]

Электрокардиография: наиболее характерным является выявление снижения вольтажа комплекса QRS. У значительной части пациентов наблюдается комплекс QS по крайней мере в двух грудных отведениях, формирующий так называемый «псевдоинфарктный паттерн». Также часто регистрируются инверсия зубца T и депрессия сегмента ST в боковых грудных отведениях[6].

Эхокардиография: картина при амилоидозе сердца соответствует рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии. Ключевыми диагностическими признаками являются симметричное утолщение стенок левого желудочка при отсутствии очевидных причин для развития гипертрофии, сохранение нормальных размеров и объёмов левого желудочка в диастолу с увеличением размеров в систолу. Характерными признаками также являются утолщение межпредсердной перегородки, диффузный или локальный гипокинез левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка часто остаётся нормальной на ранних стадиях, но прогрессивно снижается по мере развития заболевания. Специфическим, хотя и непостоянным признаком, служит «зернистость» или «свечение» миокарда, обусловленное повышенной эхогенностью амилоидных депозитов по сравнению с нормальным миокардом. Типичными функциональными нарушениями являются расстройства продольной сократимости, особенно в базальных сегментах левого желудочка, и нарушения диастолической функции различной степени выраженности — от лёгкого нарушения релаксации до тяжёлой рестрикции, сопровождающиеся дилатацией предсердий. В процесс часто вовлекаются правые отделы сердца, что проявляется утолщением свободной стенки правого желудочка и его дисфункцией. Характерно также утолщение створок клапанов с развитием митральной и трикуспидальной регургитации. У половины пациентов выявляется перикардиальный выпот[6].

При магнитно-резонансной томографии сердца у пациентов с АС выявляется симметричное утолщение стенки левого желудочка, в большинстве случаев без обструкции выводного тракта. Нередко наблюдается утолщение стенки правого желудочка и дилатация предсердий. При контрастном исследовании в отсроченную фазу характерно диффузное поражение всех сегментов желудочков, иногда с вовлечением предсердий. Накопление контраста чаще всего имеет субэндокардиальный или трансмуральный характер. При этом систолическая функция левого желудочка обычно остаётся сохранной[6].

Позитронно-эмиссионная томография с использованием специальных радиофармпрепаратов обеспечивает возможность дифференциальной диагностики АС от других патологий миокарда. Этот метод визуализации позволяет выявлять характерные паттерны распределения трассёров, специфичные для амилоидной инфильтрации, что имеет важное значение для определения типа амилоидоза и выбора соответствующей тактики лечения[6].

Эндомиокардиальная биопсия с гистологическим исследование биоптата сохраняет статус золотого стандарта диагностики АС. При гистологическом исследовании выявляются амилоидные фибриллы, которые при окраске Конго красным приобретают характерный лососево-розовый цвет. При поляризационной микроскопии эти фибриллы демонстрируют патогномоничное яблочно-зелёное двойное лучепреломление. Несмотря на инвазивный характер процедуры, кардиальная биопсия обладает высокой диагностической чувствительностью, достигающей 87-98 %. Этот метод обеспечивает прямую визуализацию амилоидных депозитов в миокарде, что позволяет не только подтвердить диагноз, но и в большинстве случаев провести типирование амилоида с помощью иммуногистохимического исследования или масс-спектрометрии[3].

Дифференциальная диагностика[править]

Дифференциальная диагностика АС проводится со следующими состояниями[3]:

Осложнения[править]

Распространённым осложнением АС является фибрилляция предсердий, которая может приводить к тромбоэмболии и сердечной недостаточности, дополнительно ухудшая клиническое течение. Диастолическая дисфункция, часто наблюдаемая при АС, способствует развитию сердечной недостаточности, повышает смертность и провоцирует аритмии[3].

Лечение[править]

Терапия АС делится на патогенетическую и синдромальную и зависит от конкретного типа амилоидоза, лежащего в основе АС[6].

Патогенетическая терапия АС при ATTR-амилоидозе осуществляется по трём основным направлениям[6]:

  1. Подавление синтеза транстиретина: данный подход включает трансплантацию печени, а также применение инновационных препаратов-«выключателей» гена транстиретина (генные сайленсеры), которые снижают выработку патологического белка на РНК-уровне.
  2. Стабилизация транстиретина: целью является предотвращение распада тетрамера транстиретина на мономеры, которые способны формировать амилоидные фибриллы. Для этого применяются стабилизаторы белка, например, тафамидис, дифлюнизал.
  3. Расщепление амилоидных фибрилл: нацелено на разрушение уже сформированных амилоидных отложений. С этой целью исследуются комбинации доксициклина с таурсодезоксихолевой кислотой, а также разрабатываются моноклональные антитела, специфически связывающиеся и способствующие выведению амилоидных фибрилл.

Патогенетическая терапия АС при AL-амилоидозе включает[6]:

  1. Индукционную химиотерапию: на первом этапе применяются преимущественно бортезомиб-содержащие схемы лечения, направленные на максимальное подавление или полное прекращение продукции амилоидогенных лёгких цепей иммуноглобулинов патологическим клоном плазматических клеток.
  2. Трансплантация сердца: после достижения гематологического ответа (примерно через 6 месяцев) выполняется трансплантация сердца, что обеспечивает возможность проведения последующего химиотерапевтического лечения.
  3. Высокодозная терапия с трансплантацией стволовых клеток: спустя 6 месяцев после успешной трансплантации сердца проводится высокодозная химиотерапия мелфаланом с последующей инфузией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток для окончательной эрадикации патологического клона и закрепления ремиссии.

Синдромальная терапия АС направлена на уменьшение выраженности симптомов и признаков сердечной недостаточности, лечение нарушений ритма и проводимости, коррекцию гипотензии[6]:

  • терапия хронической сердечной недостаточности: основу лечения при АС составляют низкосолевая диета, петлевые диуретики с высокой биодоступностью (торасемид, буметанид) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
  • коррекция нарушений ритма: для восстановления синусового ритма при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий относительно безопасным антиаритмическим препаратом является амиодарон. У отдельных пациентов с высоким риском фатальных тахиаритмий показано проведение абляции или имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов;
  • антикоагулянтная терапия: в связи с повышенным риском тромбоэмболических осложнений при АС обязательным является назначение антикоагулянтной терапии (варфарин или пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К);
  • лечение ортостатической гипотензии: для коррекции ортостатической гипотензии рекомендуют назначение минералокортикоидов или глюкокортикоидов для постоянного приёма, однако такая терапия повышает риск декомпенсации сердечной недостаточности и требует тщательного мониторинга.

Прогноз[править]

Прогноз при АС вариабелен и существенно зависит от конкретного типа заболевания. Медиана выживаемости у нелеченных пациентов составляет приблизительно от 6 до 12 месяцев при AL-амилоидозе, от 3,6 до 4,8 лет при ATTR-амилоидозе дикого типа, около 2,6 лет при наследственной форме ATTR, обусловленной мутацией Val122Ile, и примерно 5,8 лет при ATTR, вызванной другими мутациями гена транстиретина. В целом, ATTR-амилоидоз характеризуется более благоприятным прогнозом по сравнению с AL-амилоидозом. Заболевание прогрессирует относительно медленно и обычно манифестирует в более позднем возрасте, наиболее часто в седьмом десятилетии жизни[3]

Диспансерное наблюдение[править]

Не разработано.

Профилактика[править]

Не разработана.

Примечания[править]

  1. ↑ Papingiotis G. , Basmpana L. , Farmakis D. Cardiac amyloidosis: epidemiology, diagnosis and therapy англ. // e-Journal of Cardiology Practice. — 2021. — том 19. — № 19.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 Argon A. , Nart D. , Yilmazbarbet F. Cardiac Amyloidosis: Clinical Features, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment англ. // Turk Patoloji Dergisi : Журнал. — 2024. — том 40. — № 1. — С. 1—9. — DOI:10.5146/tjpath.2023.12923 — PMID 38111336.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 Shams P. , Ahmed I. Cardiac Amyloidosis англ. // StatPearls. — 2025.
  4. ↑ Ash S. , Shorer E. , Ramgobin D. et al. Cardiac amyloidosis-A review of current literature for the practicing physician англ. // Clinical Cardiology : Журнал. — 2021. — том 44. — № 3. — С. 322—331. — DOI:10.1002/clc.23572 — PMID 33595871.
  5. ↑ Sekijima Y. , Nakamura K. Hereditary Transthyretin Amyloidosis англ. // GeneReviews® [Internet]. — 2024.
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 Резник Е. В. , Нгуен Т. Л. , Степанова Е. А. и др. Амилоидоз сердца: взгляд терапевта и кардиолога рус. // Архивъ внутренней медицины : Журнал. — 2020. — том 10. — № 6. — С. 430—457. — DOI:10.20514/2226-6704-2020-10-6-430-457

Литература[править]

  • Овчаренко Светлана Ивановна, Сон, Окишева, Маколкин Владимир Иванович Амилоидоз сердца // Клиницист. — 2007. — № 6.
  • Дворецкий Л. И., Карпова О. Ю., Александрова Е. Н., Петрова С. Ю. Амилоидоз сердца у пожилых // Архивъ внутренней медицины. — 2015. — № 6.
  • Демко И. В., Пелиновская Л. И., Соловьёва Ирина Анатольевна, Крапошина А. Ю., Гордеева Н. В., Мосина В. А. Первичный амилоидоз сердца // Клиническая медицина. — 2017. — № 11.

Шаблон:Амилоидоз

Рувики

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Амилоидоз сердца», расположенная по адресу:

—«https://ru.ruwiki.ru/wiki/Амилоидоз_сердца»

Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий.

Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».

Источник — http://cyclowiki.org/w/index.php?title=Амилоидоз_сердца&oldid=2431441