Кожный лейшманиоз
Кожный лейшманиоз (leishmaniosis cutanea; син.: болезнь Боровского, ашхабадская язва, пендинская язва, кокандка) — протозойная инфекция из числа лейшманиозов, и характеризующаяся поражениями кожи, подкожных тканей и/или слизистых оболочек[1].
Этиология и эпидемиология[править]
Возбудители инфекции — паразитические жгутиконосцы рода Leishmania около 20 видов. Основной возбудитель — Leishmania tropica (Wright, 1903). За исключением лейшманиоза, вызываемого Leishmania tropica, эти заболевания являются зоонозами[2].
В Старом Свете возникают два основных клинико-эпидемиологические варианта кожного лейшманиоза: антропонозный (городской, поздноизъязвляющийся, сухая форма) и зоонозный (сельский, остронекротизирующийся, мокнущая форма).
Антропонозный кожный лейшманиоз встречается в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, в западный части Индостана. На территории бывшего СССР очаги антропонозного кожного лейшманиоза в Закавказье и в Средней Азии были ликвидированы в 1964−1966 годы.
Зоонозный кожный лейшманиоз распространён среди сельских жителей оазисов в пустынных и полупустынных районах Ближнего Востока, Средней Азии, Индии, Северной Африки, в саваннах Западной Африки и в горных районах Восточной Африки.
Кожный Лейшманиозы — трансмиссивная болезнь, переносчики — москиты Phlebotomus sergenti, Phlebotomus papatasii и др..
Источником заражения являются больные люди. В некоторых районах Ирана, Ирака, Афганистана болеют также собаки, что указывает на их роль как резервуаров паразита. Во многих очагах стран Средней Азии, в Северном Афганистане, Иране основным источником заражения является большая песчанка (Rhombomys opimus), заражённость которой лейшманиями (L. major) достигает 30—100% на всем протяжении её ареала вплоть до Монголии. Также эпидемиологическую роль играют краснохвостая песчанка (Meriones libycus) и виды родов Meriones и Psammomys.
Болезнь распространена в обоих полушариях в странах с тёплым и жарким климатом.
Клиническая картина и патогенез[править]
Патологический процесс начинается в коже на месте внедрения паразитов (в месте укуса москита), в результате чего развивается гранулёма (лейшманиома), которая развивается циклически и заканчивается самопроизвольным заживлением: стадия инкубации, пролиферации (папула, бугорок, инфильтрат), деструкции (язва) и репарации (рубцевание). Множественные очаги поражения объясняются как суперинфекцией, в результате которой вслед за первичной возникают последовательные лейшманиомы, так и многочисленностью одновременных уколов москитов.
Из первичных очагов паразиты могут распространяться по лимфатическим путям (до регионарного лимфатического узла), приводя к образованию бугорков обсеменения, лимфангиитам, лимфаденитам. При кожном лейшманиозе Старого Света поражение слизистых оболочек возникает редко и только при распространении процесса per continuitatem.
Кожный лейшманиоз может приобретать хронический рецидивирующее течение в виде высыпания мелких сливающихся бугорков в области рубца (туберкулоидный лейшманиоз). В Эфиопии и в Венесуэле встречается диффузный (лепроматоидный) кожный Ллейшманиоы, при котором процесс из первичного очага поражения распространяется на другие участки кожи, образуя распространённые неизъязвляющиеся и узловатые кожные поражения.
Мощный инфильтрат, образующийся при заражении в толще дермы, имеет характер гранулёмы с полиморфным клеточным составом, изменяющимся по ходу процесса.
Антропонозный кожный лейшманиоз характеризуется продуктивным воспалением. В первые 6—8 месяцев инфильтрат состоит из эпителиопдных и гистиоцитарных элементов, имеются гигантские клетки и много паразитов. Эпителиальный покров постепенно разрушается у верхушки гранулёмы, над которой формируется корка. При изъязвлении в инфильтрате возникают нейтрофильные лейкоциты, позднее перобладают лимфоидные и плазматические клетки, паразитов становится мало, но в поздних последовательных лейшманиомах с самого начала преобладают лимфоидные и плазматические клетки, паразиты редки.
При зоонозном кожном лейшманиозе инфильтрат обширный, диффузный в центре и мелкоузелковый по периферии, распространяется на придатки кожи и крупные сосуды, внедряется вглубь до подкожной клетчатки. Возникает некроз, вокруг которого образуется лейкоцитарный вал и узелковые инфильтраты, эпителиоидные или гистиоцитарные с микроабсцессами; лейшмании находятся в основном по периферии инфильтрата под сохранившимся эпителием. Возникают акантоз эпителия, роговые жемчужины и кисты. Некротические массы верхних некоторое инфильтрата отторгаются, создавая язву. На 2—3-м месяце появляется большое число пиронинофильных плазматических клеток, фибробластов. Инфильтрат прорастает пучками волокнистой ткани. Количество лейшманий уменьшается. Очаговые лимфогистиоцитарные периваскулярные инфильтраты в дерме остаются и после полной эпителизации язвы. Паразиты в рубце сохранялись и через 2 года после заживления язвы. Диффузно-инфильтративная форма характеризуется наличием диффузного инфильтрата в дерме. При туберкулоидном лейшманиозе инфильтрат имеет узелковую структуру с эпителиоидными, лимфоидными и плазматическими клетками, отличающимися небольшой пиронинофилией. В соединительной ткани наблюдаются признаки дезорганизации коллагена. При диффузном кожном лейшманиозе возникает гистиоцитарная инфильтрация кожи с массой лейшманий и отсутствием лимфоидно-плазмоклеточной реакции.
При антропонозном кожном лейшманиозе инкубационный период составляет 2—8 месяцев, редко до 3—5 лет, поражение появляется в виде папулы-бугорка, медленно увеличивающегося к 5—6-му месяцу до 1—2 см. Бугорок гладкий, буровато-красный, через 3—5 месяцев возникают чешуйки, через 5—10 месяцев поверхностное изъязвление. Язва обычно круглая с неровными краями, окружена мощным приподнятым инфильтратом, увеличивающимся до 10—13-го месяцев. Отделяемое скудное, серозно-гнойное, ссыхается в бурую корку. Вокруг язв могут появляться воспалительные узелки — бугорки обсеменения, реже — лимфангииты. Со временем инфильтрат уплощается, эпителизация язвы как правило начинается с краёв, рубец красноватый, постепенно бледнеет. Длительность болезни обычно составлет около года, реже до 2 лет и более. Число язв обычно 1—3, в редких случаях больше.
Туберкулоидная форма напоминает туберкулёзную волчанку, процесс локализуется главным образом на лице, в области постлейшманиозного рубца. Главным элементом является желтовато-бурый бугорок, изолированный или сливающийся в бугорковые инфильтраты. Одновременно наблюдаются и изъязвляющиеся бугорки, покрытые коркой, и свежие.
Могут возникать болевые ощущения.
При зоонозном кожном лейшманиозе инкубационный период не превышает 2 месяцев, бугорок быстро растёт и превращается в фурункулоподобный инфильтрат, красный с нечёткими границами и воспалительной отёчностью кожи вокруг. Быстро образуется некроз, распад центральной части бугорка обуславливает появление быстро увеличивающейся кратерообразной язвы. В окружающем мощном инфильтрате появляются новые очаги некроза, сливающиеся с основной язвой. Форма и размеры язв разнообразны, края подрытые, отделяемое — серозно-гнойное обильное. На 3-м месяце дно язвы очищается и начинают активно расти грануляции, эпителизация идёт как правило с середины, одновременно в нескольких местах. Рассасывание инфильтрата продолжается после полной эпителизации язвы. Бугорки обсеменения, лимфангииты и лимфадениты возникают часто. Весь процесс завершается к 3—6-му месяцу. Поражения как правило множественные (от 2 до более 10), размеры язв варьируют, на туловище язвы чаще крупнее. Локализуются поражения при кожном лейшманиоза обычно на открытых частях тела — лице и верхних конечностях. Некротизирующиеся язвы при зоонозном кожном лейшманиозе очень болезненны.
Осложнения: при локализации поражений на нижних конечностях наличие лимфангиитов способствует развитию отёков стопы, голени из-за нарушения лимфооттока. Могут возникать рожеподобные явления в области язв и лимфангиитов. Присоединение вторичной инфекции усиливает воспалительные явления.
Заболевание ведёт к развитию стойкого иммунитета. Повторные заболевания наблюдаются редко, при антропонозном кожном лейшманиозе чаще, чем при зоонозном.
Лечение[править]
Диагноз ставится на основании данных клинической картины, анамнеза и лабораторного обнаружения паразитов.
Дифференциальный диагноз проводят с фурункулёзом, хронической пиодермией, паропихией), туберкулёзной волчанкой, красной волчанкой, бугорковым сифилисом, сосочковым раком и т. д.
Прогноз для жизни при условии лечения обычно для жизни благоприятен, однако рубцы приводят к косметическому дефекту, а язвы на руках и пальцах приводят к длительной нетрудоспособности (до 2,5 месяцев).
Для лечения применяется главным образом мономицин, а также солюсурмин, глюкантим, метациклин, доксициклин, антималярийные препараты.