Остеомиелит грудины и рёбер

Остеомиелит грудины и рёбер

Болезнь человека

Остеомиели́т груди́ны и рёбер — редкое тяжёлое воспаление костной ткани грудины и/или ребра, склонное к распространению, хроническому течению, образованию абсцессов и свищей.

Причины заболевания: травмы грудной клетки, торакальные операции на сердце, лучевая терапия и гематогенное распространение инфекции.

Классификация

По течению:

• острый,
• хронический.

По этиологии:

• гематогенный,
• послеоперационный,
• посттравматический.

По распространённости:

• остеомиелит грудины,
• остеомиелит рёбер,
• остеомиелит грудины и ребра.

Этиология

• Операции на сердце
• Торакальные операции
• Мастэктомия по Холстеду с последующей лучевой терапией
• Туберкулёз лёгких
• Травма грудной клетки
• Переломы рёбер
• Гематома грудной клетки
• Эмпиема плевры

Основные возбудители:

• Mycobacterium tuberculosis,
• Staphylococcus aureus,
• Staphylococcus epidermidis,
• Hemophilus influenzae,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Actinomyces spp.,
• Candida spp.,
• Aspergillus fumigatus,
• Escherichia coli.

Факторы риска: лучевая терапия, постлучевой дерматит, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, алкоголизм, курение, хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Патогенез

Хронический остеомиелит рёбер и грудины — тяжёлое рецидивирующее заболеванием с местным гнойным воспалением, склонным к распространению. Типичная локализация остеомиелита рёбер — рёберно-хрящевое соединение или рёберно-позвоночный угол. Дренажная трубка, контактирующая с ребром или гематома, возникшая на фоне травмы грудной клетки нарушают кровоснабжение и способствуют присоединению инфекции. Инфицирование раны грудной клетки может происходить во время травмы, во время операции или в послеоперационном периоде.

Эпидемиология

Остеомиелит рёбер и грудины встречается крайне редко. Однако проблема актуальна в связи с высокой летальностью — 10-47 % — и растущим числом операций на сердце. Число осложнений стернотомии составляет 0,2-8 % случаев с развитием стерномедиастинита, а летальность достигает 75 %. Рецидив послеоперационного остеомиелита, требующий повторной операции, развивается в 7-12,6 % случаев. Остеомиелит ребра у детей встречается в 1 % всех случаев остеомиелита среди детей.

Средний возраст пациентов 58±2,3 года. Мужчины болеют примерно в 8 раз чаще. Такое соотношение связывают более широким распространением среди мужчин вредных привычек, хронической обструктивной болезни лёгких и сердечно-сосудистых заболеваний. У 32 % больных остеомиелит развивается после травмы грудной клетки, послеоперационный остеомиелит — у 51 %, гематогенный — 7 %, у 10 % причину установить не удаётся. Изолированные поражения грудины встречаются в 31 % случаев, одновременное поражение грудины и рёбер — в 15 %, одного ребра — в 17 %, двух рёбер — в 11 %, трёх и более рёбер — в 13 %, рёберной дуги — в 10 %, рукоятки грудины и грудинно-ключичного сочленения — в 3 % случаев.

Диагностика

Клинические проявления

Пациенты жалуются на боли в области воспалённых отделов грудной клетки или в области спины. Воспаление сопровождается лихорадкой, формированием инфильтратов, абсцессов в зоне болезненности, в запущенных случаях — свищевых ходов. На начальных стадиях остеомиелит часто протекает бессимптомно. Свищи, отхождение лигатур, инфильтраты характеры для послеоперационного остеомиелита. Длительность хронических послеоперационных остеомиелитов составляет от 3 месяцев до 6 лет.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови: повышенная концентрация C-реактивного белка, положительный тест на прокальцитонин.

Инструментальная диагностика

Компьютерная томография с пространственной реконструкцией грудины — «золотой стандарт» диагностики.

Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия позволяет оценить количество и положение металлических лигатур на грудине, обнаружить признаки остеомиелита — гиперостоз, деформацию, очаги деструкции, склероз, секвестры, остеопороз. Однако эти признаки появляются через 1-2 недели после развития симптомов. К тому же рентгенография малоинформативна для оценки тяжести деструкции и контроля за восстановлением костей.

Фистулография в сочетании с рентгеноскопией или компьютерной томографией позволяет оценить локализацию и направление свищевого хода.

Дифференциальная диагностика

• Саркома Юинга
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
• Тяжёлая пневмония
• Ушиб грудной клетки

Осложнения

• Плеврит
• Медиастинит
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Абсцесс грудной стенки
• Гнойный свищ
• Остеомиелитическая флегмона с прорывом в плевральную полость
• Переломы рёбер и грудины
• Сепсис

Лечение

Выполняют резекцию рёбер и хрящей, отступя 4-5 см от видимой границы поражения. Иссекают свищевые ходы. При тотальном поражении ребро или грудину удаляют полностью. Перед операцией санируют свищевые ходы, вскрывают и дренируют гнойные затёки, проводят вакуум-терапию, микробиологическое исследование гнойного отделяемого и посев на чувствительность возбудителя к антибиотикам. В послеоперационном периоде проводят аспирационно-промывное дренирование и антибиотикотерапию.

Прогноз

Посттравматический и послеоперационный остеомиелит сопровождается высокой частотой рецидивов — 7-12,6 %. Для профилактики рецидива выполняют широкую резекцию рёбер и грудины. В 4-7 % случаев развиваются хронические свищевые формы, требующие этапного хирургического лечения.

См.также

• Остеомиелит

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Остеомиелит грудины и рёбер», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Остеомиелит_грудины_и_рёбер» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».