Стеноз слёзной точки
Стеноз слёзной точки
Стено́з слёзной то́чки (суже́ние слёзной то́чки) — уменьшение просвета слёзной точки с нарушением оттока слёзной жидкости вследствие рубцевания и потери эластичности тканей.
Причины: врождённые аномалии строения, травмы, ожоги, возрастные изменения, хронические воспаления или раздражения химикатами. Стеноз проявляется слезотечением и слезостоянием. Встречается более чем у половины офтальмологических пациентов чаще у женщин, но часто не вызывает симптомов. Средний возраст больных 61-69 лет[1][2]. Около половины нелеченых случаев осложняются фиброзом слёзных канальцев[3]. При лечении прогноз благоприятный — эффективность достигает 94 %[4].
Классификация[править]
- Первичный (врождённый)
- Вторичный (приобретённый)
По связи с заболеваниями век или слёзных протоков
- Изолированный
- Сочетанный[4]
По форме слёзной точки
- Мембранозный
- Щелевидный
- Подковообразный
- Точечный[5]
Этиология[править]
Описано более 40 факторов, способствующих стенозу. Среди них
- хронические блефариты и конъюнктивиты и острые воспаления, вызванные хламидиями, вирусом простого герпеса, актиномицетами и вирусом папилломы человека[2], SARS-CoV-2[6];
- аллергический конъюнктивит, глазной рубцующийся пемфигоид, эктропион;
- травмы, термические и химические ожоги;
- хроническое раздражение химикатами;
- системные заболевания: саркоидоз, энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла[4][2];
- лекарственные препараты: глазные капли, содержащие консервант бензалкония хлорид, аналоги простагландинов, β-блокаторы, пилокарпин, дорзоламид, фенилэфрин, адреналин, глюкокортикоиды, моксифлоксацин, хлорамфеникол, тобрамицин, индометацин, тропикамид, нафазолин[2]; приём доцетаксела, паклитаксела, 5-фторурацила, капецитабина, митомицина C, радиоактивного йода[7].
Большинство случаев связаны с возрастными изменениями век и хроническими блефароконъюнктивитами[8][9]. В 21 % случаев причину установить не удаётся[4].
Патогенез[править]
В результате хронического воспаления активируются макрофаги и лимфоциты. Они выделяют интерлейкин-1, интерлейкин-4, фактор некроза опухоли-α, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста-β. Это стимулирует пролиферацию фибробластов. Фибробласты начинают усиленно синтезировать коллагеновые волокна. Одновременно снижается активность матриксных металлопротеиназ, поэтому коллагеновые волокна медленнее разрушаются и накапливаются в тканях, приводя к рубцеванию. В ходе гистологических исследований установлено, что примерно у 80 % пациентов в тканях удалённых слёзных канальцев присутствовали признаки активного воспаления или его последствия (фиброз эпителия или субэпителиального слоя, укорочение микроворсинок ресничного эпителия, плоскоклеточная метаплазия эпителия). В ходе иммуногистохимических исследований выявлена инфильтрация тканей T-лимфоцитами, что говорит о хроническом воспалении. Весомый вклад вносят возрастные изменения тканей: снижается регенеративная способность, соединительнотканные волокна теряют эластичность, развивается атония мышечных волокон. От этого нарушается положение век, а отверстия слёзных точек вытягиваются и сужаются[4].
Эпидемиология[править]
Распространённость оценивается в 54,3 %, но не все пациенты со стенозом предъявляют жалобы[1]. Стеноз развивается в возрасте 39-90 лет (средний возраст 61-69 лет). Чаще страдают женщины. Сужение нижней слёзной точки, встречается чаще, чем сужение верхней слёзной точки. В 8,5 % случаев всех нарушений проходимости стеноз слёзных точек сочетается с сужением носослёзного протока, в 50 % — с поражением слёзных канальцев[2].
Диагностика[править]
Больных беспокоят слезотечение и слезостояние[8]. Уменьшенный диаметр слёзной точки виден невооружённым глазом, однако в ходе биомикроскопии за щелевой лампой можно детальнее рассмотреть внутренний угол глаза, измерить диаметр слёзной точки и высоту слёзного мениска (норма 0,19—0,49 мм). При необходимости слёзную точку зондируют зондами Зихеля разного диаметра, чтобы исключить патологию слёзных канальцев и дистального отдела слезоотводящих путей[4]. Выполняют тест Ширмера, чтобы исключить гиперфункцию слёзной железы[8].
Критерии постановки диагноза:
- диаметр слёзных точек при биомикроскопии менее 0,2-0,3 мм или невозможность зондирования слёзной точки канюлей 26G без предварительного расширения;
- нормальная или пониженная слезопродукция[4].
- Дополнительные исследования
Цветную слёзно-носовую пробу выполняют для оценки активной проходимости слезоотводящих путей; пробу с промыванием — для оценки пассивной проходимости слезоотводящих путей; канальцевую пробу — для проверки присасывающей функции слёзных точек, канальцев и слёзного мешка[10].
Ультразвуковая биомикроскопия позволяет измерить диаметр слёзной точки, оценить рубцовые изменения её стенки и окружающих тканей. Оптическая когерентная томография позволяет оценить форму и размер стеноза, задокументировать результаты измерений, использовать их в динамическом наблюдении и оценке результата лечения[4].
Контрастную дакриоцистографию используют для поиска препятствия оттоку слезы (новообразований, рубцовых изменений, свищей и дивертикулов), формирования представлений о форме, размерах и положении слёзных путей, об их взаимоотношениях с окружающими тканями. Мультисрезовые методы компьютерной томографии позволяют построить трёхмерное изображение поражённых тканей[10].
Дифференциальная диагностика[править]
- Сухой кератоконъюнктивит
- Непроходимость слёзного канальца
- Непроходимость носослёзного протока
- Врождённая глаукома
- Эктропион[3][11]
Осложнения[править]
- Фиброз слёзных канальцев (46 % случаев)
- Рецидив стеноза[3]
Лечение[править]
Консервативное[править]
Если симптомы сохраняются менее 3 месяцев, то для лечения назначают глюкокортикоиды в глазных каплях. Глазные капли циклоспорина уменьшают выраженность слезотечения[4].
Пациентам с более длительным анамнезом в слёзную точку устанавливают перфорированный окклюдер. При сочетании стеноза слёзной точки с повреждениями слёзных канальцев в канальцы устанавливают лакримальные импланты[4][2].
Бужирование слёзной точки редко даёт эффект[8].
Хирургическое[править]
Если консервативное лечение недоступно или неэффективно, то выполняют пунктопластику — рассечение слёзной точки и удаление части стенки канальца[4][12][2].
Прогноз[править]
Благоприятный. Медикаментозное лечение эффективно в 70 % случаев, установка окклюдера — в 87 %. В зависимости от вида пунктопластики анатомический успех варьирует в пределах 80-94 %, функциональный — в пределах 66-92 %[4].
Диспансерное наблюдение[править]
Срок и частоту наблюдения устанавливает офтальмолог в зависимости от выраженности симптомов. Каналикулярный стент удаляют через 2-4 месяца[11].
Профилактика[править]
Лечение хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы, защита глаз от травм и ожогов. Для профилактики рецидивов используют технику прямоугольной трёхразрезной пунктопластики. Для профилактики фиброза канальцев пунктопластику дополняют установкой каналикулярного стента[3][13].
См.также[править]
Примечания[править]
- ↑ 1,0 1,1 Bukhari A. Prevalence of punctal stenosis among ophthalmology patients (en-US) // Middle East African Journal of Ophthalmology. — 2009. — Vol. 16. — № 2. — С. 85—87. — ISSN 0974-9233. — DOI:10.4103/0974-9233.53867
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Fiorino M. G., Quaranta‐Leoni C., Quaranta‐Leoni F. M. Proximal lacrimal obstructions: a review // Acta Ophthalmologica. — 2021. — В. 7. — Vol. 99. — С. 701–711. — ISSN 1755-375X. — DOI:10.1111/aos.14762
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Nadeem N., Patel B. C. Punctal Stenosis англ.. — 2023-07-31.
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 Атькова Е. Л., Майданова А. А., Краховецкий Н. Н., и др. Стеноз слёзной точки: этиология, диагностика, лечение // Вестник офтальмологии. — 2022. — В. 2. — Vol. 138. — С. 100—107. — ISSN 0042-465X. — DOI:10.17116/oftalma2022138021100
- ↑ Hur M. C., Jin S. W., Roh M. S., et al. Classification of Lacrimal Punctal Stenosis and Its Related Histopathological Feature in Patients with Epiphora англ. // Korean Journal of Ophthalmology. — 2017. — Vol. 31. — № 5. — С. 375—382. — ISSN 1011-8942. — DOI:10.3341/kjo.2016.0129
- ↑ Белдовская Н.Ю., Аникина Л.К., Ангелопуло Г.В., и др. Случаи поражения слёзного аппарата после перенесённой коронавирусной инфекции рус. // Ophthalmology Reports. — 2022-12-21. — Vol. 15. — № 3. — С. 91—100. — ISSN 2412-5423. — DOI:10.17816/ov111169
- ↑ Ярцев В. Д., Атькова Е. Л. Вторичные облитерации слезоотводящих путей вследствие токсического действия противоопухолевых препаратов // Вопросы онкологии. — 2021. — Vol. 67. — № 6. — С. 761—767. — DOI:10.37469/0507-3758-2021-67-6-761-767
- ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 Офтальмология : национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с. — ISBN 978-5-9704-4449-8.
- ↑ Чолпонбаев А. Ч. Состояние слёзных точек у взрослого населения // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. — 2022. — № 4. — С. 119—126. — ISSN 1694-6405. — DOI:10.54890/1694-6405_2022_4_119
- ↑ 10,0 10,1 Любавска В., Белдовская Н. Ю., Новиков С. А., и др. Лучевые методы диагностики патологии слезоотводящих путей // Офтальмологические ведомости. — 2017. — Vol. 10. — № 3. — С. 35–45. — DOI:10.17816/OV10335-45
- ↑ 11,0 11,1 Punctal Stenosis - EyeWiki англ.. eyewiki.org. Проверено 11 октября 2024.
- ↑ Атькова Е. Л., Ярцев В. Д., Краховецкий Н. Н. Варианты коррекции стеноза слёзной точки // Современные технологии в офтальмологии. — 2018. — № 3. — С. 142—144.
- ↑ Alam Md.Sh. The Mini-Monoka punctocanaliculoplasty (en-US) // Indian Journal of Ophthalmology. — 2018. — В. 2. — Vol. 66. — С. 272. — ISSN 0301-4738. — DOI:10.4103/ijo.ijo_1191_17
 | Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Стеноз слёзной точки», расположенная по адресу:
Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?». |
|---|