Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия

Болезнь человека

Эндокри́нная офтальмопати́я (орбитопати́я Гре́йвса, тирео́идная офтальмопати́я) — хроническое аутоиммунное заболевание.

Характеризуется отёком, лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом жировой клетчатки орбиты и глазодвигательных мышц. Диагностируется чаще на поздних стадиях, поэтому представляет угрозу для зрения. Проявляется экзофтальмом, сухостью глаз, диплопией, косоглазием, снижением остроты зрения. В лечении используют искусственные слёзы, глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, декомпрессию орбиты, пластику век и хирургию косоглазия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Историческая справка

С 1802 по 1840 год врачи из разных стран (Флайани, Парри, Грейвс и Базедов) независимо друг от друга описали заболевание, проявлявшееся тахикардией, увеличением щитовидной железы и экзофтальмом. Экзофтальм пытались объяснить разными причинами — сердечной недостаточностью, патологией вегетативной нервной системы, избыточной секрецией тиреотропного гормона, продукцией фрагментов тиреотропного гормона в гипофизе, общими аутоантигенами к тиреоидной и орбитальной ткани. К XXI веку сложилось представление о патофизиологии тиреоидной офтальмопатии, как о сложном взаимодействии генетических, экологических и иммунологических факторов.

Этиология

Эндокринная офтальмопатия развивается на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз, эутиреоидная болезнь Грейвса), аденомы или рака щитовидной железы, тиреостатической терапии, после операций на щитовидной железе.

Факторы риска: стресс, курение (риск повышается пропорционально количеству выкуриваемых сигарет до 1,9 раза), беременность, радиойодтерапия, системная красная волчанка, витилиго, миастения, целиакия, ревматоидный артрит, пернициозная анемия, болезнь Аддисона, гены человеческого лейкоцитарного антигена, антигена 4 цитотоксических T-лимфоцитов, фактор некроза опухоли.

Эпидемиология

Распространённость среди мужчин 2,9:100 000, среди женщин — 16:100 000. Пики заболеваемости у женщин 40—44 года и 60—64 года, у мужчин 45—49 лет и 65—69 лет. От 73 до 93 % случаев эндокринной офтальмопатии связаны с тиреотоксикозом, 4-8 % — с гипотиреозом, 3-20 % — с эутиреозом. На первом месте среди причин — узловой коллоидный пролиферирующий зоб (до 60 %), на втором — аденомы щитовидной железы (8,1 %), на третьем — различные виды рака щитовидной железы (до 4,5 %). У 3—5 % больных офтальмопатия протекает тяжело — с болью, изъязвлением роговицы, компрессионной оптической нейропатией и угрозой потери зрения. У 13 % пациентов с тяжёлым течением развивается тиреоидная дермопатия.

Заболеваемость среди детей 9,6-11,8 %. Главная причина — ювенильный диффузный токсический зоб (33-62,7 % случаев).

Патогенез

Центральное место в патогенезе занимает активация аутореактивных T-лимфоцитов, которые нацелены на общие антигены щитовидной железы и орбитальных тканей — рецептор тиреотропного гормона и рецептор инсулиноподобного фактора роста-1. Когда аутоантитела связываются с этими рецепторами, они инициируют воспалительный каскад. Под действием воспалительных цитокинов и T-хелперов орбитальные фибробласты усиленно делятся, трансформируются жировые клетки и миофибробласты, выделяют большое количество гликозаминогликанов, простагландин-Е2 и интерлейкин-8, стимулирующие воспаление, фиброз и накопление жидкости в орбитальной клетчатке. В результате объём клетчатки увеличивается, сдавливает зрительный нерв и сдвигает глазное яблоко вперёд.

Файл:Jpm-14-00776-g001.png

Патогенез эндокринной офтальмопатии

Патоморфология

Волокна глазодвигательных мышц разделены скоплениями гранулированной ткани, содержащей коллагеновые волокна и гликозаминогликаны. Мышцы отёчны и увеличены объёме. Ретробульбарная клетчатка, экстраокулярные мышцы и слёзные железы инфильтрированы мононуклеарными клетками (CD4+, CD8+, B-лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами).

Классификация

По тяжести течения

1. Угрожающая потерей зрения — оптическая нейропатия и/или повреждение роговицы.
2. Умеренной тяжести — у пациентов присутствуют 1 или несколько признаков: ретракция века ≥2 мм, умеренные изменения мягких тканей глазницы, экзофтальм превышает норму на 3 мм и более, преходящая или постоянная диплопия.
3. Лёгкая — у пациентов присутствуют 1 или несколько признаков: ретракция века <2 мм, слабые изменения мягких тканей глазницы, экзофтальм превышает норму меньше чем на 3 мм, преходящая диплопия.

По активности

• Активная (воспалительная) фаза
• Хроническая (фиброзная) фаза

Клинические проявления

В начале болезни (в активной фазе) пациенты жалуются на покраснение глаз, ощущение сухости и засорённости, слезотечение и светобоязнь. По утрам их беспокоит преходящая диплопия и отёки век. При осмотре можно отметить увеличенную ширину глазной щели (симптом Дальримпля), гиперпигментацию кожи вокруг глаз (симптом Еллинека), дрожание закрытых век, редкое мигание и неполное смыкание век (симптом Штельвага), отсутствие конвергенции (симптом Мёбиуса), белую полоску склеры между верхним веком и радужной оболочкой во время движений глаз верх (симптом Кохера) и вниз (симптом Грефе).

По мере прогрессирования болезни и переходе в хроническую фазу нарастает ощущение давления в орбите и дискомфорт во время движения глазными яблоками, развивается экзофтальм, снижается острота зрения, нарушается цветовосприятие. Примерно в 5 % случаев офтальмопатия протекает крайне тяжело: содержимое глазницы увеличивается настолько, что начинает сдавливать зрительный нерв (острота зрения и периферическое зрение резко снижаются), выраженный экзофтальм не позволяет векам смыкаться (роговица страдает от высыхания и изъязвляется), глазные яблоки теряют способность к конвергенции (сначала двоение при взгляде вблизи становится постоянным, а затем появляется расходящееся косоглазие).

Файл:Thyroid Eye Disease clinical manifestations.jpg

Клинические проявления эндокринной офтальмопатии

Наряду с глазными симптомами присутствуют симптомы тиреотоксикоза: эмоциональная лабильность, нарушения сна, концентрации внимания и менструального цикла, тревожность, сердцебиение, дрожь в теле, слабость, потливость, потеря массы тела. У 70 % диффузным токсическим зобом орбитопатия появляется вместе с другими симптомами, у 14 % — через год, у 13 % — через 2 года, у 3 % — за год до клинических проявлений.

Лабораторная диагностика

Анализируют концентрацию гормонов щитовидной железы, тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов, антитиреоидных антител.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование самый доступный метод визуализации орбиты и измерения глазодвигательных мышц. Компьютерная томография позволяет детальнее оценить вовлечённость зрительного нерва и изменения мышц в глубине орбиты, помогает спланировать хирургическое вмешательство. Магнитно-резонансная томография помогает оценить содержание жидкости в мягких тканях и оценить активность воспаления.

Дифференциальная диагностика

• Опухоль орбиты
• Псевдоопухоль орбиты
• Лимфома
• Перелом стенки орбиты
• Амилоидоз
• Каротидно-кавернозное соустье
• Воспалительная орбитопатия
• IgG4-ассоциированное заболевание

Осложнения

• Сухой кератоконъюнктивит
• Атрофия зрительного нерва
• Косоглазие
• Амблиопия
• Язва роговицы
• Слепота

Лечение

Направлено на устранение гипертиреоза, мониторинг и своевременное лечение гипотиреоза, прекращение курения.

Медикаментозное

В лёгких случаях для облегчения симптомов сухости назначают искусственные слёзы, для снижения выраженности отёков вокруг глаз — возвышенное положение головы во время сна. При воспалениях конъюнктивы и роговицы применяют глазные капли с антибиотиками и глюкокортикоидами. Глазную повязку или призматические очки можно использовать как временное средство против двоения. Пероральный приём селена уменьшает выраженность симптомов у больных, проживающих в местностях с дефицитом селена.

Умеренные и тяжёлые формы лечат внутривенным введением глюкокортикоидов, микофенолата мофетила, тепротумумаба, толицизумаба.

Хирургическое

Декомпрессия орбиты показана при оптической нейропатии, подвывихе глазного яблока, истончении или перфорации роговицы — удаляют одну или несколько стенок орбиты и часть жировой ткани. Хирургия косоглазия показана больным с постоянной диплопией при взгляде прямо или вниз, а также с косметической целью. Последним этапом выполняют пластику век, чтобы восстановить ширину глазной щели и добиться полного смыкания век.

Прогноз

В 5 % случаев необходимо внутривенное введение глюкокортикоидов или иммуномодуляторов. Пациенты переходят из активной фазы в ремиссию в течение 1-3 лет с риском рецидива 5-10 %. Орбитопатия Грейвса устойчива к лечению в фиброзной фазе, поэтому лечение следует начинать сразу после постановки диагноза, чтобы снизить активность воспаления и тяжесть заболевания.

Хирургическое лечение требуется примерно 20 % больных. Оно даёт хороший лечебный и косметический эффект, сопровождается высокой удовлетворённостью пациентов. Например, декомпрессия орбиты уменьшает экзофтальм в среднем на 3-6 мм; выраженность проявлений оптической нейропатии и риск потери зрения значимо снижается.

Диспансерное наблюдение

Необходимо постоянное наблюдение офтальмолога и эндокринолога. Частота визитов зависит от фазы и тяжести течения болезни.

Профилактика

Эндокринная офтальмопатия развивается у большинства пациентов с гиперфункцией щитовидной железы, поэтому контроль за тиреоидными гормонами — единственный способ профилактики.

См.также

• Офтальмопатия

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Эндокринная офтальмопатия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Эндокринная_офтальмопатия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».