Меланома хориоидеи

Материал из Циклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Меланома хориоидеи

Болезнь человека






Мелано́ма хориоиде́и — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов пигментного эпителия сетчатки или хориоидеи.

Относится к дисэмбриопластическим новообразованиям, имеет различные варианты молекулярных и генетических аберраций. Самая частая внутриглазная опухоль. Обычно развивается в возрасте от 55 до 60 лет, чаще у мужчин, людей с белой кожей и светлым цветом глаз. Профилактика не разработана. Для лечения используют лучевые, лазерные и хирургические методы.

История[править]

На протяжении столетий до конца 1970-х годов удаление глаза было золотым стандартом лечения меланомы хориоидеи[1]. В конце 1970-х годов И. Маклин и соавт. указали, что на прогноз влияет размер меланомы. В 1983 году Д. Де Вольф-Руэндаль и Ж. Остерхейс гистологически доказали, что 70 % начальных меланом прорастают в склеру[2]. В конце 1970-х годов учёные разработали лучевую терапию, в начале 1980-х — брахитерапию, а в начале 1990-х — лучевую терапию заряженными частицами. Брахитерапию разработали С. Пакер и соавт. — они описали пришивание пластины с радиоизотопом йода-125 к поражённой области глазного яблока. Многие офтальмологи взяли брахитерапию на вооружение и усовершенствовали её. Другие опасались рецидива опухоли. В 2001 году были опубликованы результаты крупного многоцентрового РКИ, проведённого в течение 12 лет с участием 1317 пациентов — летальность между группами пациентов, леченых брахитерапией или энуклеацией, различалась незначимо[1]. Позже другие исследования подтвердили это открытие и брахитерапия стала новым стандартом лечения. Энуклеацию продолжили выполнять при больших опухолях — высотой более 5 мм и диаметром более 12 мм. Позже появились другие органосохраняющие методы: лазерная коагуляция, транспупиллярная термотерапия, протонная лучевая терапия, локальное удаление методом эндорезекции с предварительной витрэктомией[2].

Классификация[править]

По гистологическому типу:

  • GX — тип не может быть определён;
  • G1 — веретеноклеточная (≥90 % веретеноподобных клеток, ≤10 % эпителиоидных клеток),
  • G2 — смешанноклеточная (доля веретеноподобных и эпителиоидных клеток >10 %, но <90 %),
  • G3 — эпителиоидноклеточная (≤10 % веретеноподобных клеток, ≥90 % эпителиоидных клеток)[3].

По интенсивности пигментации:

  • беспигментная,
  • слабопигментированная
  • пигментированная[4].

Используют также систему стадирования TNM, но есть исследование, в котором показано, что молекулярно-прогностическое тестирование с использованием профилирования экспрессии генов и гена PRAME обеспечивает более высокую прогностическую точность[5].

Классификация меланомы цилиарного тела и хориоидеи по Шилдсу и соавт.[3]:

Размеры Категория
Малые Средние Большие
Максимальный диаметр, мм ≤10 >10 до 15 >15
Толщина, мм ≤3 > 3 до 5 >5

Этиология[править]

Причина неизвестна, однако с развитием опухоли связаны аномалии в хромосомах 1, 3, 6 и 8, а мутационная инактивация гена-супрессора опухоли BAP 1 повышает риск метастазирования[6]. Факторы риска: отягощённый семейный анамнез, светлая радужка, светлая кожа, невус хориоидеи, врождённый глазной меланоцитоз, синдром диспластического невуса и пигментная ксеродерма[7].

Патогенез[править]

Механизм развития неясен. Предполагают связь с окислительным повреждением пигментированных тканей, которое контролируется типом и степенью пигментации радужки. Другая теория заключается в генетическом секвенировании парных оснований — преобразовании аденина в цитозин или аденина в тимин. Опухоль может развиваться из новых предневусных образований[6]. Самый частый источник опухолей хориоидеи — вторичная пигментная система глаза, дифференцированная из предшественников нервного гребня. Один из инициирующих факторов развития любых меланом — возвращение меланоцитов к состоянию предшественников нервного гребня. Для увеальных меланом специфичны мутации генов GNAQ (9р21.2) и GNA11 (19p13.3), активирующие рост опухоли. Они кодируют альфа-субъединицы G-белков Gaq и Ga11, которые регулируют каскад сигнальных путей и пролиферацию клеток. Мутации в гене GNA11 чаще встречаются в метастазирующей меланоме и отрицательно коррелируют с выживаемостью больных; чаще встречаются в эпителиоидноклеточных меланомах и коррелируют с их более агрессивным течением. Мутации в гене GNAQ вызывают избыточное образование сосудов ещё во внутриутробном периоде[4].

Первичная меланома возникает из меланоцитов внутри хориоидеи. Считается, что большинство опухолей возникают из меланоцитарных невусов, хотя встречается рост de novo. Эпителиоидные меланомы наиболее агрессивны и связаны с худшим прогнозом для долгосрочной выживаемости больных. Окраска меланом варьирует от тёмно-пигментированной до амеланотической. Опухоль давит на ретинальный пигментный эпителий и лишает его нормального кровообращения. В зонах фагоцитарной активности перевариваются клеточные остатки меланоцитов, откладывается липофусцин, из-за чего очаг становится оранжевым. Над опухолью развивается хориоидальная неоваскуляризация, которая приводит к субретинальной экссудации, кистозному макулярному отёку, кровоизлияниям и рубцеванию. Меланома может расти незаметно — чем дальше опухоль расположена от зрительного нерва и фовеа, тем дольше больные не замечают дефект поля зрения. Редко меланомы проникают в задние цилиарные нервы, вызывая сильную боль в глазу. Если опухоль растёт близко к передней камере глаза, то она вовлекает радужную оболочку, цилиарное тело, трабекулярную сеть и хрусталик — повышает или понижает внутриглазное давление, провоцирует кровоизлияния, рубеоз радужки или катаракту. Смерть наступает от отдалённых метастазов в печень, лёгкие, кости, кожу и центральную нервную систему. Реже опухоль прорастает через склеру или метастазирует в глазницу или конъюнктиву, почти никогда не распространяется через зрительный нерв[7].

Эпидемиология[править]

Опухоли сосудистой оболочки глаза составляют более 66 % всех внутриглазных опухолей, в хориоидее локализуются 75-77 % из них. Самые частые — меланомы[8]. На севере Европы заболеваемость меланомой хориоидеи самая высокая — в Дании и других скандинавских странах в год регистрируют около 7,5 случаев на 1 млн населения. Чаще опухоль развивается в возрасте от 55 до 60 лет. Среди азиатов меланома хориоидеи встречается редко с пиком заболеваемости в более молодом возрасте. Хориоидальная меланома встречается чаще у мужчин, кроме возрастной группы 20-39 лет — в эти годы болезни больше подвержены женщины. Коэффициент частоты заболеваний для чернокожих 0,31, для азиатов — 0,38, для латиноамериканцев — 1,67, для неиспаноязычного белого населения — 6,02[7].

Диагностика[править]

Клиническая картина[править]

Самые частые жалобы: нечёткое зрение, фотопсии, дефект поля зрения, боль и метаморфопсии. Проявления зависят от локализации опухоли, поэтому болезнь может протекать скрыто, если опухоль расположена на периферии глазного дна — бессимптомные случаи составляют 30 %[6].

Лабораторные исследования[править]

Инструментальные исследования[править]

  • Офтальмоскопия. Около четверти меланом локализуются в зоне экватора глазного яблока, остальные — за экватором. В начале опухоль выглядит как округлый, слегка приподнятый очаг серо-зелёного или жёлто-коричневого цвета с нечёткими и неровными границами. Часто на поверхности опухоли видны участки оранжевого цвета (отложения липофусцина). По мере роста в опухоли появляются сосуды, может усиливаться пигментация. Транссудат из сосудов опухоли приводит к отслойке сетчатки, часто на поверхности опухоли появляются кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика[править]

  • Меланоцитарный невус
  • Меланоцитома
  • Метастатические опухоли
  • Медуллоэпителиома
  • Остеома хориоидеи
  • Аденома
  • Аденокарцинома
  • Комбинированная гамартома сетчатки и пигментного эпителия
  • Врождённая гипертрофия и реактивная гиперплазия пигментного эпителия сетчатки
  • Кавернозная гемангиома сетчатки
  • Предполагаемая приобретённая ретинальная гемангиома
  • Лимфоидная опухоль
  • Гемангиоперицитома
  • Лейомиома
  • Нейрофиброма
  • Глионеврома
  • Астроцитома
  • Рабдомиосаркома
  • Задний увеит
  • Саркоидные узелки
  • Туберкулёма[7]

Осложнения[править]

Лечение[править]

Лечение выбирают в зависимости от размеров и локализации первичной опухоли: ликвидационные операции (энуклеация, экзентерация), органосохраняющие операции (блокэксцизия), лучевая терапия (разрушающая лазерная коагуляция, транспупиллярная термотерапия, брахитерапия). Предпочтение отдают органосохраняющим и лучевым методам. Энуклеацию выполняют при выраженном болевом синдроме, перфорации глаза, метастазах, при толщине меланомы более 7 мм, диаметре основания опухоли более 16 мм, офтальмогипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшимся гемофтальме, мутных оптических средах, прорастании опухоли в глазницу[3].

Прогноз[править]

Пятилетняя выживаемость больных с первичной меланомой хориоидеи I стадии 96 %, больных III стадией — 26 %. Выход опухоли за пределы хориоидеи коррелирует с высокой скоростью развития метастазов и высокой летальностью[2]. Зрение больного глаза обычно нарушается частично или полностью. Больные с малыми или средними опухолями сохраняют хорошую остроту зрения. В течение 10 лет с момента постановки диагноза 30-50 % больных умирают из-за метастазов[7].

Диспансерное наблюдение[править]

Частоту осмотров подбирают индивидуально.

Профилактика[править]

Не разработана.

См.также[править]

Примечания[править]

  1. ↑ 1,0 1,1 Shields C. L., Sweeney A. R., Gupta D, et al Choroidal and Ciliary Body Melanoma англ.. EyeWiki (2024-09-02). Проверено 8 февраля 2025.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 Brovkina A. F, Mirzaev K. B., Kabardikova L. A., Tsybikova N. D Choriodal melanoma: is enucleation still relevant? // Russian Ophthalmological Journal. — 2024-12-13. — В. 4. — Vol. 17. — С. 7–13. — ISSN 2587-5760. — DOI:10.21516/2072-0076-2024-17-4-7-13
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Ассоциация врачей-офтальмологов, Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общество офтальмологов России Увеальная меланома рус.. Министерство здравоохранения Российской Федерации (24.04.2020).
  4. ↑ 4,0 4,1 Цыганова Е. В., Попова М. А., Иванова А. А Эмбриональные источники и молекулярно-генетические особенности меланомы хориоидеи // Четвериковские чтения. Сборник научных работ студентов. — 2021. — С. 118—121.
  5. ↑ Cai L., Paez-Escamilla M., Walter S. D., et al Gene Expression Profiling and PRAME Status Versus Tumor-Node-Metastasis Staging for Prognostication in Uveal Melanoma // American Journal of Ophthalmology. — 2018-11. — Vol. 195. — С. 154–160. — ISSN 0002-9394. — DOI:10.1016/j.ajo.2018.07.045
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 Soliman N., Mamdouh D., Elkordi A Choroidal Melanoma: A Mini Review англ. // Medicines. — 2023-01-05. — В. 1. — Vol. 10. — С. 11. — ISSN 2305-6320. — DOI:10.3390/medicines10010011
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 Garcia-Valenzuela E., Pons M. E., Davidson D. G Choroidal Melanoma англ.. WebMD LLC (2024-10-18). Проверено 8 февраля 2025.
  8. ↑ Бойко Э. В., Панова И. Е., Петросян Ю. М., Самкович Е. В Фотодинамическая терапия в лечении меланомы хориоидеи. Обзор литературы // Медицина. — 2022. — № 2. — С. 73—92.

Шаблон:Глазные болезниШаблон:Опухоли глаза

Рувики

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Меланома хориоидеи», расположенная по адресу:

—«https://ru.ruwiki.ru/wiki/Меланома_хориоидеи»

Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий.

Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».

Источник — http://cyclowiki.org/w/index.php?title=Меланома_хориоидеи&oldid=2329643