Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Материал из Циклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Болезнь человека






Врождённая цитомегалови́русная инфе́кция (врождённая ЦМВИ) — инфекция, которая передаётся от матери к плоду в период внутриутробного развития.

Заражение может происходить при первичной инфекции матери, реактивации вируса во время беременности или инфицировании беременной новым штаммом цитомегаловируса. Врождённая ЦМВИ способна вызывать серьёзные осложнения, включая пороки развития, гибель плода на этапе беременности или родов, тяжёлые заболевания у новорождённых, а также необратимые нарушения, такие как нейросенсорная потеря слуха, проблемы со зрением, детский церебральный паралич и задержка психомоторного развития[1]. ЦМВ относится к семейству вирусов герпеса и является одним их самых распространённых возбудителей врождённых инфекцией[2]. Диагностировать неонатальную инфекцию наиболее эффективно позволяет обнаружение вируса методом полимеразной цепной реакции[3].

Эпидемиология[править]

Частота врождённой ЦМВИ варьирует от 0,5 % до 2,5 % среди новорождённых, в среднем составляет 1 %. В разных странах частота возникновения клинических форм ЦМВИ по результатам когортных исследований варьируется от 10 до 70 %. При этом от 20 % до 60 % детей сталкиваются с тяжёлыми и среднетяжёлыми необратимыми последствиями. Основные симптомы включают гепатоспленомегалию (75 %), петехии (65-80 %), задержку роста (70 %), желтуху (65 %), микроцефалию (45-50 %) и кальцификаты в головном мозге (45 %). Риск осложнений выше при первичной инфекции у матери в первой половине беременности. Летальность при тяжёлых формах достигает 30 %[1][4].

Нарушения слуха наблюдаются у 5-11 % инфицированных новорождённых, чаще при симптомной форме (23-58 %), чем при бессимптомной (4-15 %). У 10-15 % детей с симптомами развивается ретинит, а микроцефалия и кальцификаты выявляются у 50-70 % и 70 % соответственно[4].

От 30 до 90 % инфицированных новорождённых имеют скрытую форму врождённой ЦМВИ, при которой у 10-20 % детей в будущем возникают отдалённые и необратимые последствия[1].

В России за 2010—2018 годы зарегистрировано 22 240 случаев ЦМВИ, включая 2023 случая в 2018 году. Заболеваемость снизилась с 0,15 до 0,09 на 100 тыс. населения[1].

Этиология и патогенез[править]

ЦМВИ вызывается вирусом Cytomegalovirus hominis из семейства Herpesviridae, подсемейства Betaherpesvirinae. Вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, что позволяет ему избегать иммунного ответа и вызывать повторные инфекции. Первичное заражение ЦМВ происходит у ранее серонегативных людей, включая беременных женщин. Если заражение происходит во время беременности, вирус распространяется через кровь и поражает плаценту, что приводит к инфицированию плода[1].

ЦМВ передаётся от матери ребёнку антенатально, интранатально и постнатально. На этапе внутриутробного развития основной путь передачи вируса — через плаценту. В ходе родов ребёнок может заразиться, вдыхая или заглатывая инфицированные околоплодные воды или инфицированные секреты родовых путей матери. Постнатальное заражение часто связано с грудным вскармливанием, так как у серопозитивных женщин в 30 % случаев вирус обнаруживается в грудном молоке. Антенатальная передача вируса представляет значительный риск для здоровья и развития плода, особенно на ранних сроках беременности. Однако инфицирование в момент родов или через грудное молоко, как правило, не угрожает жизни и здоровью новорождённого, благодаря защитным антителам, полученным от матери. Исключение составляют недоношенные дети и дети с ослабленным иммунитетом, у которых риск осложнений значительно выше[5].

На ранних сроках беременности вирус вызывает более тяжёлые поражения из-за высокой чувствительности развивающихся органов. Основные мишени инфекции включают мозг, печень, почки и сердце[1].

Классификация[править]

  1. Клинические формы
    • среднетяжёлая и тяжёлая
    • лёгкая
    • изолированное снижение слуха
  2. Субклиническая форма
  3. Осложнения[1]

Клиническая картина[править]

Наиболее характерными признаками врождённой ЦМВИ являются задержка роста плода и гипотрофия. Желтуха, возникающая с первых дней жизни, обычно достигает пика интенсивности через 2-3 недели, а затем постепенно уменьшается на протяжении 2-6 месяцев, иногда с волнообразным течением. У большинства новорождённых выявляется гепатоспленомегалия, которая может сохраняться до года. Геморрагический синдром сопровождается появлением геморрагической сыпи, кровоизлияний в слизистые оболочки, кровавой рвоты, примесей крови в стуле и пупочных кровотечений. Эти состояния обусловлены тромбоцитопенией, ДВС-синдромом и нарушением синтеза факторов свёртывания в печени. Обычно геморрагические проявления исчезают через 2-3 недели[6].

У всех новорождённых с манифестной формой ЦМВИ наблюдаются неврологические нарушения. У 40 % детей отмечаются признаки гипервозбудимости: тремор конечностей, подбородка и нижней губы, усиленная двигательная активность, мышечная дистония. У 60 % преобладает синдром угнетения ЦНС, проявляющийся гипотонией и снижением рефлексов. Часто наблюдается поражение головного мозга в виде менингоэнцефалита с подострым течением. Очаги воспаления локализуются в периваскулярных зонах, где формируются некрозы, позднее кальцифицирующиеся. Это приводит к поздней диагностике и началу лечения, что повышает риск осложнений: задержки психомоторного развития, микроцефалии, нейросенсорной тугоухости, гидроцефалии и гипертензионно-ликворного синдрома[6].

Поражения других органов проявляются сиаладенитом, интерстициальной пневмонией с длительным кашлем и одышкой, миокардитом, который может переходить в дилатационную кардиомиопатию, и поражением желудочно-кишечного тракта. Поджелудочная железа может быть поражена в виде фиброза или поликистоза. Эндокринные нарушения включают недостаточность надпочечников, выявляемую у 25 % детей, и гипотиреоз у 30 %. Угнетение костного мозга и иммунной системы значительно увеличивает риск вторичных инфекций, которые нередко становятся причиной летального исхода[6].

Отдалённые последствия

Вероятность возникновения отдалённых негативных последствий наиболее высока при клинически выраженной форме ЦМВИ. В 50 % случаев может наблюдаться задержка психомоторного и умственного развития, в 50 % — нейросенсорная глухота или двустороннее снижение слуха, в 27 % — нарушение восприятия речи при сохранении слуха, в 22-58 % — нарушения зрения. Также могут проявляться и другие признаки: микроцефалия, судороги, парезы/параличи, хориоретинит — с частотой около 50 %. Скрытая форма ЦМВИ может привести к осложнениям, таким как значительное ухудшение слуха (5-23 %), снижение зрения, судорожные расстройства, задержка физического и умственного развития (4-5 %), нейросенсорные нарушения, трудности в обучении. Поражения центральной нервной системы, связанные с ЦМВ у ребёнка, повышают уровень детской инвалидности и снижают показатели умственного, психического и физического развития ребёнка[1].

Нейросенсорная тугоухость[править]

 → Нейросенсорная тугоухость

Проблемы со слухом отмечаются у 5-11 % новорождённых, заражённых инфекцией. Это может быть как одностороннее, так и двустороннее поражение. По данным многих исследователей, у детей с симптомами ЦМВ-инфекции заболевание встречается чаще — в 23-58 % случаев, чем у детей без симптомов — в 4-15 %[4]. Особенностью нейросенсорной тугоухости при врождённой ЦМВИ является её прогрессирующий характер: снижение слуха может усиливаться с течением времени, вплоть до полной глухоты. Также возможны ощущения шума в ушах, которые часто возникают с одной стороны. Нейросенсорная тугоухость может проявляться не сразу, а спустя 3—6 лет, в том числе, и у детей с бессимптомным течением ЦМВИ. Это обусловливает необходимость длительного наблюдения за детьми с врождённой ЦМВИ, даже при её бессимптомном течении[6][7].

Поражения зрения[править]

 → Хориоретинит

Хориоретинит при цитомегаловирусной инфекции

Наиболее распространённые офтальмологические проявления включают хориоретинит, пигментный ретинит, рубцы на сетчатке, атрофию зрительного нерва и врождённую катаракту. Эти состояния могут привести к снижению остроты зрения, косоглазию и даже полной потере центрального зрения[8]. У 10—15 % новорождённых с симптомным течением внутриутробной ЦМВ-инфекции развивается ретинит. Как показали длительные наблюдения, у таких детей в будущем высока вероятность задержки умственного развития (почти 100 %)[9][4]. Клиническими проявлениями хориоретинита являются нечёткость зрения, потеря зрения, скотома, слезотечение, боль и покраснение глаз[10].

Микроцефалия[править]

Микроцефалия выявляется у 45—50 % новорождённых сразу после рождения. Микроцефалия при врождённой ЦМВИ представляет собой аномально малый размер головы у новорождённого, что связано с нарушением нормального развития мозга. Это состояние часто сопровождается умственной отсталостью, нарушением обучаемости, задержкой психомоторного развития и другими неврологическими нарушениями. Риск развития задержки умственного развития не так высок, как при хориоретините[4]. При микроцефалии также может развиваться эпилепсия, детский церебральный паралич[11].

Диагностика[править]

Лабораторная диагностика[править]

Для диагностики врождённой ЦМВИ у новорождённых используется метод ПЦР для выявления ДНК вируса в слюне, мазках со слизистой ротоглотки, моче, а также в периферической и пуповинной крови. Наиболее информативными являются исследования слюны и мочи, так как вирусная нагрузка в этих материалах выше, чем в крови, что делает диагностику высокочувствительной и неинвазивной. В случае недоступности ПЦР и при сомнительных результатах можно использовать определение антител IgM к цитомегаловирусу в крови с помощью иммуноферментного анализа. Появление антител IgM указывает на острую или недавно перенесённую инфекцию, что подтверждает наличие ЦМВИ. Дополнительно проводятся общий анализ крови для выявления анемии, тромбоцитопении, лейкопении и нейтропении, а также биохимический анализ крови с определением уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, свободного и связанный билирубина, креатинина и мочевины для оценки органных поражений, таких повреждение печени или почек[1].

Инструментальная диагностика[править]

Пренатальное скрининговое УЗИ плода позволяет предположить, что во время беременности у ребёнка может быть ЦМВИ. Ультразвуковые признаки цитомегаловирусной инфекции плода:

Для диагностики врождённой ЦМВИ у новорождённых проводят нейросонографию, которая помогает выявить повреждения центральной нервной системы, особенно если изменения были замечены на УЗИ или МРТ ещё до рождения. На НСГ и компьютерной томографии головного мозга могут быть обнаружены такие изменения, как кальцинаты (чаще всего перивентрикулярные и кортикальные), кисты (субэпендимальные, перивентрикулярные, порэнцефалические), вентрикулодилатация, васкулопатия и редкие интракраниальные кровоизлияния. Если у новорождённого есть неврологические симптомы или изменения на УЗИ головного мозга, рекомендуется проведение МРТ для более точной оценки повреждений. Хотя МРТ не так чувствительна для выявления кальцификатов, она позволяет точно диагностировать нарушения нейрональной миграции, аномалии коры, например, лисенцефалию или полимикрогерию, кортикальную атрофию и задержку миелинизации[1].

Для выявления нейросенсорной тугоухости проводят тест отоакустической эмиссии. Для диагностики возможных органных поражений проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников, а также эхокардиографию и рентгенографию лёгких[1].

Важно также провести осмотр офтальмолога для оценки состояния зрения и невролога для выявления неврологических нарушений[1].

Дифференциальная диагностика[править]

Лечение[править]

Лечение врождённой ЦМВИ проводится противовирусными препаратами, такими как ганцикловир и валганцикловир, которые подавляют размножение вируса. Эти препараты используются только при тяжёлых формах заболевания из-за их токсичности и риска побочных эффектов, включая угнетение кроветворения, токсическое влияние на гонады и возможную канцерогенность. Валганцикловир менее токсичен, чем ганцикловир[1].

Терапия снижает вирусную нагрузку, но после завершения курса возможна реактивация вируса, а также развитие устойчивости к препаратам. В некоторых случаях противовирусные препараты комбинируют с антицитомегаловирусным иммуноглобулином, чтобы усилить иммунный ответ[1].

Лечение инфицированных плодов ацикловиром или валацикловиром во время беременности может улучшить неонатальные исходы, однако пока это недостаточно изучено и подтверждено крупными исследованиями[3].

Прогноз[править]

Врождённая цитомегаловирусная инфекция может иметь различные исходы в зависимости от наличия симптомов при рождении. Среди новорождённых с симптомами смертность достигает 30 %, а у 40-90 % выживших развиваются неврологические нарушения, такие как тугоухость, умственная отсталость и нарушения зрения. У бессимптомных новорождённых в 10-20 % случаев со временем появляются неврологические осложнения, чаще всего потеря слуха. Наихудший прогноз наблюдается у детей, рождённых от матерей с первичной ЦМВ-инфекцией во время беременности, особенно если присутствуют такие признаки, как микроцефалия, внутричерепные кальцинаты или хориоретинит[3][13].

Профилактика[править]

Основным методом профилактики остаётся информирование беременных о мерах личной гигиены, таких как регулярное мытьё рук, особенно после контакта с детьми, и избегание прямого контакта с их слюной или другими биологическими жидкостями. Эти меры помогают значительно снизить вероятность первичного инфицирования. Для предотвращения вертикальной передачи вируса у беременных с активной ЦМВИ изучаются лекарственные методы. Эффективность антицитомегаловирусного иммуноглобулина человека была продемонстрирована в наблюдательных исследованиях, однако её не удалось подтвердить в крупных рандомизированных клинических испытаниях.

Валацикловир продемонстрировал свою безопасность и эффективность в первом триместре беременности. Он помогает снизить риск передачи вируса или уменьшить возможные последствия для плода в случае уже произошедшего инфицирования. Однако данные остаются предварительными, поскольку доказательная сила исследований, включённых в обзор, остаётся низкой. На 2023 год проводились клинические исследования, направленные на разработку и внедрение специфических мер профилактики, таких как вакцинация женщин, относящихся к группе высокого риска[1].

Примечания[править]

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 Балашова Е.Н., Вайнштейн Н.П., Васильев В.В., Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева М.В., Зубков В.В., Иванова А.А., Игнатко И.В., Ионов О.В., Карпова А.Л., Лобзин Ю.В., Малютина Л.В., Овсянников Д.Ю., Панкратьева Л.Л., Савенкова М.С., Сенькевич О.А., Шабалов Н.П., Шахгильдян В.И. Врожденная цитомегаловирусная инфекция рус.. Министерство здравоохранения Российской Федерации (2023).
  2. ↑ G. Chiopris, P. Veronese, F. Cusenza, M. Procaccianti, S. Perrone, V. Dacco, C. Colombo, S. Esposito Congenital Cytomegalovirus Infection: Update on Diagnosis and Treatment англ. // Microorganisms : Журнал. — 2020. — DOI:10.3390/microorganisms8101516
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 Brenda L. Tesini Congenital and Perinatal Cytomegalovirus Infection (CMV) англ.. MSD Manual (2022-07).
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Науменко Н.С., Белова А.В. Цитомегаловирусная инфекция и беременность рус. // Российский вестник акушера-гинеколога : Журнал. — 2016. — Vol. 16. — С. 14—20. — ISSN 2309-5148.
  5. ↑ Ивахнишина Н.М., Островская О.В. Цитомегаловирусная инфекция у беременных женщин рус. // Дальневосточный медицинский журнал : Журнал. — 2017. — В. 4. — ISSN 1994-5191.
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 И. Г. Германенко, А. П. Кудин Цитомегаловирусная инфекция у детей. — Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2009. — С. 11—16. — 34 с. — ISBN 978-985-528-079-9.
  7. ↑ Парфенов В. А., Антоненко Л.М. Нейросенсорная тугоухость в неврологической практике рус. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика : Журнал. — 2017. — В. 2. — Vol. 9. — ISSN 2074-2711.
  8. ↑ Шахгильдян В. И. Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных рус.. GMS ЭКО (2020-08-21).
  9. ↑ Артёмчик Т. А., Романова О. Н., Манкевич Р. Н., Астапов А.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2019. — С. 20. — 52 с. — ISBN 978-985-21-0244-5.
  10. ↑ Meghan Hupe StatPearls // Journal of Electronic Resources in Medical Libraries. — 2024-07-02. — В. 3. — Vol. 21. — С. 147–152. — ISSN 1542-4065. — DOI:10.1080/15424065.2024.2389325
  11. ↑ Микроцефалия. Всемирная организация здравоохранения (2018-02-16). Проверено 1 октября 2024.
  12. ↑ Беляева Наталья Руслановна Цитомегаловирусная инфекция и репродуктивное здоровье женщин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — В. 4. — Vol. 65. — ISSN 1684-0461.
  13. ↑ 13,0 13,1 Akpan U. S., Pillarisetty L. S. Congenital Cytomegalovirus Infection англ. // StatPearls : Сайт. — 2023.
Рувики

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Врождённая цитомегаловирусная инфекция», расположенная по адресу:

—«https://ru.ruwiki.ru/wiki/Врождённая_цитомегаловирусная_инфекция»

Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий.

Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».

Источник — http://cyclowiki.org/w/index.php?title=Врождённая_цитомегаловирусная_инфекция&oldid=2291117