Диффузный панбронхиолит
Диффузный панбронхиолит — идиопатическое воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает респираторные бронхиолы, вызывая прогрессирующее гнойное воспаление и тяжёлое обструктивное поражение дыхательных путей.
Без лечения заболевание прогрессирует до бронхоэктатической болезни и дыхательной недостаточности с летальный исходом [1].
История[править]
В начале 1960-х годов врачи в Японии начали наблюдать и описывать новое хроническое заболевание лёгких. В 1969 году для его обозначения было введено название «диффузный панбронхиолит», чтобы отличать его от хронического бронхита, эмфиземы лёгких, альвеолита и других обструктивных заболеваний лёгких, сопровождающихся воспалением. В период с 1978 по 1980 год результаты общенационального исследования, проведённого по инициативе Министерства здравоохранения и социального обеспечения Японии, выявили более 1000 вероятных случаев диффузного панбронхиолита (ДП), из которых 82 были подтверждены гистологически. К 1980-м годам это заболевание получило международное признание как отдельная патология лёгких [1][2].
Классификация[править]
ДП относится к категории первичных бронхиолитов, то есть воспалительный процесс изначально возникает в бронхиолах или ограничивается ими. В отличие от них, вторичные бронхиолиты являются вторичным проявлением иного заболевания [3].
Этиология[править]
Развитие ДП у восточноазиатского населения, свидетельствует о том, что предрасположенность к заболеванию обусловлена генетическими факторами, характерными именно для азиатов. Антиген HLA-B54, известный как этнический маркер восточноазиатских популяций, демонстрирует сильную ассоциацию с ДП в Японии. В то же время у корейских пациентов с ДП выявлена связь с HLA-A11. Исследование генетических маркеров, проведённое группой Кейчо, позволило предположить, что основной ген предрасположенности к ДП расположен на 6 хромосоме. Впоследствии в этом регионе были обнаружены два новых гена — PBMUCL1 и PBMUCL2, которые могут играть роль в патогенезе заболевания [4].
Патогенез[править]
Ключевым аспектом патогенеза ДП является скопление лимфоцитов и макрофагов вокруг респираторных бронхиол. Исследования показывают, что у пациентов с ДП часто наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани, ассоциированной с бронхами. В фолликулярных зонах преобладают B-лимфоциты, экспрессирующие поверхностный иммуноглобулин M, тогда как в парафолликулярных областях локализуются T-лимфоциты, преимущественно CD4+. Ещё одной важной особенностью ДП является скопление нейтрофилов в проксимальных отделах дыхательных путей. В бронхиальной жидкости пациентов значительно повышено количество нейтрофилов и их эластазная активность. Хемотаксическая активность в бронхиальном секрете также усилена за счёт высоких уровней интерлейкина-8, лейкотриена B4 и других хемоаттрактантов. Избыточная выработка хемоаттрактантов и активация молекул адгезии приводят к массивной миграции нейтрофилов в дыхательные пути, что вызывает воспалительный процесс [4]
При патологоанатомическом исследовании ткани лёгких при ДП на срезах обнаруживаются мелкие желтоватые узелки в паренхиме. Эти узелки представляют собой утолщённые стенки респираторных бронхиол, инфильтрированные лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. Воспалительный процесс распространяется на перибронхиолярные ткани, тогда как альвеолярные стенки остаются интактными, хотя в стенках бронхиол, прилегающих к альвеолярным ходам, отмечается скопление пенистых гистиоцитов. На поздних стадиях ДП может быть трудно отличить от бронхоэктатической болезни из-за вторичного расширения проксимальных бронхиол [4].
Эпидемиология[править]
ДП в настоящее время признан во всем мире как отдельное клиническое заболевание, которое обычно развивается в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст начала — 40 лет, возможный диапазон — от 10 до 70 лет). Согласно популяционному исследованию, проведённому в Японии в 1982 году, распространённость ДП составляла 11 случаев на 100 000 человек. В Японии соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет примерно 1,4–2:1, что не указывает на выраженное преобладание какого-либо пола [1].
После первоначального описания ДПБ в Японии случаи заболевания были зарегистрированы и в других странах Азии, включая Тайвань, Корею, Китай, Малайзию, Таиланд и Сингапур. В последние годы ДП также выявляли у представителей европейской, латиноамериканской и афроамериканской популяций в Италии, Франции, Великобритании, Германии, Норвегии и США. Описан один случай заболевания у ребёнка [1].
Диагностика[править]
Клиническая картина
Более чем у 80% пациентов с ДП в анамнезе или на момент диагностики выявляется хронический синусит. В возрасте от 20 до 50 лет у больных обычно наблюдаются хронический кашель и обильное выделение гнойной мокроты, к которым позже присоединяется одышка при физической нагрузке. При аускультации лёгких выслушиваются грубые хрипы [4].
Инструментальная диагностика
При стандартной рентгенографии органов грудной клетки выявляются двусторонние диффузные мелкоочаговые затемнения на фоне признаков гипервоздушности лёгочной ткани. В запущенных случаях визуализируются кольцевидные или параллельные линейные тени, свидетельствующие о развитии бронхоэктазов [1].
Наибольшую диагностическую ценность имеет компьютерная томография, позволяющая дифференцировать ДП от других бронхиолитов. Характерные находки включают:
- центрилобулярно расположенные узелковые затемнения, часто с линейными ветвящимися участками пониженной плотности ("симптом дерева в почках");
- признаки воздушной ловушки на экспираторных снимках;
- расширение просвета бронхов и утолщение их стенок;
- отсутствие мозаичной олигемии [1].
Выделяют 4 стадии изменений по данным компьютерной томографии:
- 1 стадия - мелкие узелки (<5 мм);
- 2 стадия - центрилобулярные узелки, соединённые с дистальными ветвящимися структурами (Y-образная конфигурация, "дерево в почках");
- 3 стадия - кистозные расширения узелков (ранние бронхоэктазы);
- 4 стадия - крупные кисты, соединённые с расширенными проксимальными бронхами [1]
Исследование функции внешнего дыхания посредством спирометрии выявляет выраженные обструктивные нарушения, слабо поддающиеся действию бронходилататоров. Для диагностики используются следующие критерии:
- снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%;
- жизненная ёмкость лёгких менее 80% от должных значений;
- увеличение остаточного объёма свыше 150% от нормы [1].
Лабораторная диагностика
- Иммунотурбидиметрия: характерно повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина A.
- Иммуноферментный анализ крови: характерно обнаружение ревматоидного фактора.
- Общий анализ крови: умеренный нейтрофилёз, увеличенная скорость оседания эритроцитов.
- Микробиологический анализ мокроты: при первичном обследовании у 44% больных высевается Haemophilus influenzae, у 22% — Pseudomonas aeruginosa. Также в мокроте могут обнаруживаться Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. При этом частота выявления Pseudomonas aeruginosa прогрессивно увеличивается по мере прогрессирования заболевания, достигая в среднем 60% через 4 года от начала симптомов [4].
Диагностические критерии диффузного панбронхиолита (согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и социального обеспечения Японии)
Обязательные критерии (требуется наличие всех трёх):
- Стойкий кашель с выделением мокроты и одышка при физической нагрузке.
- Наличие хронического синусита в анамнезе или на момент обследования.
- Двусторонние диффузные мелкоочаговые затемнения на рентгенограмме грудной клетки или центрилобулярные микронодулярные изменения при компьютерной томографии.
Дополнительные критерии (требуется минимум два из следующих):
- Наличие грубых хрипов при аускультации.
- Снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% и гипоксемия (парциальной давление кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт.ст.).
- Повышенный титр холодовых агглютининов (≥64).
Для постановки достоверного диагноза необходимо соответствие всем трём основным критериям плюс минимум двум дополнительным [4].
Дифференциальная диагностика[править]
Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:
- гипогаммаглобулинемия;
- муковисцидоз;
- первичная цилиарная дискинезия;
- бронхолёгочный аспергиллёз;
- гранулёматоз Вегенера;
- туберкулёз;
- саркоидоз;
- аспирационная пневмония;
- облитерирующий бронхиолит;
- коллагеноз-ассоциированный бронхиолит;
- бронхиолит при язвенном колите [1]
Осложнения[править]
Осложнения диффузного панбронхиолита (ДПБ) включают:
- бронхлэктатическая болезнь;
- дыхательная недостаточность;
- лёгочная гипертензия;
- хроническое лёгочное сердце с развитием сердечной недостаточности;
- рецидивирующие пневмонии [5].
Лечение[править]
Основным звеном консервативной терапии являются макролидные антибиотики. Макролидные антибиотики известны своей эффективностью в лечении острых инфекций дыхательных путей, но не менее важны их противовоспалительные и иммунорегуляторные свойства. Макролиды подавляют выработку провоспалительных цитокинов. Макролиды также блокируют образование молекул адгезии, необходимых для миграции нейтрофилов. Доказано, что лечение эритромицином снижает абсолютное количество и процентное содержание нейтрофилов в бронхоальвеолярной жидкости у пациентов с ДП, а также уменьшает количество нейтрофилов после воздействия грамотрицательных бактерий. В совокупности эти противовоспалительные эффекты приводят к улучшению функции лёгких и снижению частоты инфекций дыхательных путей [1].
Диспансерное наблюдение[править]
Не определено.
Профилактика[править]
Не определена.
См.также[править]
Примечания[править]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 V. Poletti, G. Casoni, M. Chilosi, M. Zompatori Diffuse panbronchiolitis // European Respiratory Journal. — 2006-09-29. — В. 4. — Vol. 28. — С. 862–871. — ISSN 0903-1936. — DOI:10.1183/09031936.06.00131805
- ↑ Hiomi Homma, Akira Yamanaka, Shinichi Tanimoto, Masashi Tamura, Yoichi Chijimatsu, Shiro Kira, Takahide Izumi Diffuse Panbronchiolitis // Chest. — 1983-01. — В. 1. — Vol. 83. — С. 63–69. — ISSN 0012-3692. — DOI:10.1378/chest.83.1.63
- ↑ Jay H. Ryu, Jeffrey L. Myers, Stephen J. Swensen Bronchiolar Disorders // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2003-12-01. — В. 11. — Vol. 168. — С. 1277–1292. — ISSN 1073-449X. — DOI:10.1164/rccm.200301-053so
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Shoji Kudoh, Naoto Keicho Diffuse Panbronchiolitis // Clinics in Chest Medicine. — 2012-06. — В. 2. — Vol. 33. — С. 297–305. — ISSN 0272-5231. — DOI:10.1016/j.ccm.2012.02.005
- ↑ Timothy Craig Allen Small Airways Disease // Surgical Pathology Clinics. — 2010-03. — В. 1. — Vol. 3. — С. 171–186. — ISSN 1875-9181. — DOI:10.1016/j.path.2010.04.002
Литература[править]
- Голуб А. В., Козлов Р. С. Макролиды для терапии внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей // Медицинский совет. — 2013. — № 5.
- Котляров Пётр Михайлович, Георгиади С. Г. София Георгиевна Бронхиолиты: возможности рентгенологической диагностики // Практическая пульмонология. — 2003. — № 1.
 | Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Диффузный панбронхиолит», расположенная по адресу:
Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?». |
|---|