Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек

Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек

Болезнь человека

Минера́льно-ко́стные наруше́ния при хрони́ческой боле́зни по́чек (рена́льная остеодистрофи́я (почечная остеодистрофия, почечная остеопатия, остеодистрофия при хронической почечной недостаточности) — наиболее частое осложнение хронической болезни почек, связанное с нарушением метаболизма минералов и гормонов. Поражает почти всех больных хронической болезнью почек, проявляется болями, деформациям и переломам костей. Входит в состав синдрома минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (отклонения в минерально-костном метаболизме, костные аномалии и эктопическая кальцификация).

Историческая справка

Термины «почечная остеодистрофия» и «остеодистрофия при хронической почечной недостаточности» считаются устаревшими и вышедшими из употребления. В 2006 г. S. Moe и соавт. предложили рассматривать ренальную остеопатию, как часть «минеральных и костных нарушений, ассоциированных с хронической болезнью почек». Кроме остеодистрофии в это понятие входят нарушения метаболизма кальция, фосфора, паратиреоидного гормона или витамина D; кальциноз сосудов или других мягких тканей.

Ренальную остеопатию долго рассматривали как осложнение, характерное для терминальной стадии хронической болезни почек. Однако стало известно, что уже на начальных стадиях появляются гистологические изменения костной ткани, характерные для остеодистрофии.

Классификация

• Ренальная остеодистрофия с высоким метаболизмом кости (классические формы):
  • фиброзный остеит,
  • смешанная остеодистрофия.
• Ренальная остеодистрофия с низким метаболизмом кости.
• Незначительный гиперпаратиреоз.
  

Этиология

Причина — нарушение метаболизма костной ткани на фоне хронической болезни почек. Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, пожилой возраст, гипопаратиреоз, резистентность костной ткани паратиреоидному гормону, перитонеальный диализ.

Патогенез

У пациентов с хронической болезнью почек развивается гиперфосфатемия и гипокальциемия. Избыток фосфора приводит к образованию нерастворимых комплексов фосфора с кальцием. Параллельно снижается синтез кальцитриола. В результате ухудшается усвоение кальция, и возникает гипокальциемия. Гипокальциемия и гиперфосфатемия активируют паращитовидные железы, что приводит к усиленному синтезу паратиреоидного гормона, резорбции костной ткани и потере минералов из костей (вторичный гиперпаратиреоз). Развивается остеопороз и остеомаляция.

Кроме того, повышение концентрации фосфатов ускоряет прогрессирование ишемической болезни сердца, усугубляет систолическую гипертонию и гипертрофию левого желудочка, увеличивает риск развития аритмий, острой и застойной сердечной недостаточности.

Эпидемиология

Распространённость в мире 5—10 % (300—600 млн человек). Минерализация костей нарушается уже на ранних стадиях хронической болезни почек. По данным A. J. Hutchison и соавт., у всех больных с тяжёлой почечной недостаточностью есть гистологические признаки почечной остеопатии. Распространённость синдрома минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек оценивается в 55-86 %.

Диагностика

Клинические проявления

Вначале минерально-костные нарушения протекает бессимптомно, затем появляются боли в костях и проксимальная миотоническая миопатия, частые переломы костей, деформации скелета, у детей — задержка роста. Риск переломов увеличивается с возрастом и по мере прогрессирования хронической болезни почек. Частота встречаемости низкой массы кости и переломов у диализных пациентов в 3—4 раза выше по сравнению с общей популяцией. Частота вертебральных переломов у пациентов с уремией в возрасте старше 50 лет в 3 раза выше.

Инструментальная диагностика

Гистоморфометрия биоптата гребня подвздошной кости — «золотой стандарт» диагностики. Метод позволяет дифференцировать различные типы минерально-костные нарушения, степень тяжести поражения, измерять концентрацию алюминия и стронция в кости.

Остеоденситометрия методом двойной рентгеновской абсорбциометрии не отражает полную картину поражения костей. Польза оценки минеральной плотности костей для диагностики костной патологии и оценки риска перелома не доказана.

Лабораторная диагностика

Определение биохимических маркеров не рекомендуется в связи с недостаточностью доказательных данных. Однако они играют важную роль в диагностике, когда недоступна биопсия подвздошной кости. При обнаружении повышенной концентрации паратиреоидного гормона следующим шагом будет оценка концентрации витамина D, кальция и фосфатов, остеокальцина, пропептида коллагена I типа и активности щелочной фосфатазы.

Дифференциальная диагностика

• Остеопения
• Остеопороз
• Гипофосфатемический рахит
• Остеопетроз
• Болезнь Педжета

Осложнения

• Деформации костей
• Задержка роста
• Ремоделирование сердца
• Кальцификация сосудов
• Аритмия
• Внезапная смерть
• Сердечная недостаточность
• Геморрагический инсульт

Лечение

Диета

Рекомендованы продукты с низким содержанием и биодоступностью фосфора (например, вегетарианская пища).

Медикаментозная терапия

• Фосфат-связывающие препараты
• Препараты кальция и витамина D
• Кальцимиметики

Хирургическое лечение

• Гемодиализ
• Пересадка почки

Прогноз

Перелом бёдра у диализных пациентов ассоциирован с 2—3-кратным увеличением смертности, по сравнению с переломами у людей без хронической болезни почек. Смертность в течение 1 года после перелома бёдра среди диализных пациентов 55—64 % — в 2,7 раза выше смертности диализных среди пациентов без переломов. Повышение концентрации фосфатов на 1 мг выше нормы увеличивает смертность на 35 %. Полное выздоровление обычно невозможно без пересадки почки.

Диспансерное наблюдение

Пациенты с хронической болезнью почек должны регулярно наблюдаться с индивидуальной частотой, зависящей от стадии болезни и индекса альбумина.

Профилактика

Устранение или минимизация факторов риска развития хронической болезни почек: отказ от курения, контроль или коррекция массы тела, поддержание физической активности, здоровое питание. Для больных — регулярное диспансерное наблюдение и коррекция лечения.

Литература

• N. V. Karlovich, T. V. Mokhort, A. G. Sazonava Bone pathology in chronic kidney disease // Osteoporosis and Bone Diseases. — 2022-08-09. — В. 1. — том 25. — С. 29–38. — ISSN 2311-0716. — DOI:10.14341/osteo12943

Ссылки

• Национальная Ассоциация нефрологов Хроническая болезнь почекрус.. Министерство здравоохранения Российской Федерации (19.11.2024). Проверено 20 июня 2025.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек», расположенная по адресу: — https://ru.ruwiki.ru/wiki/Минерально-костные_нарушения_при_хронической_болезни_почек Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».