Почечный папиллярный некроз
По́чечный папилля́рный некро́з (ППН) – ишемическое или воспалительное поражение почечных сосочков, приводящее к их дегенерации и отторжению.
Данное состояние часто развивается у людей с фоновыми факторами риска, предрасполагающими к почечной ишемии, нарушению кровотока или воспалению. ППН быть односторонним или двусторонним и затрагивать один или несколько почечных сосочков [1].
История[править]
В 1877 году Николаус Фридрейх впервые описал некроз почечных сосочков у пациентов с гипертрофией простаты и вторичным гидронефрозом. Позже, в 1937 году, Фробезе и Гюнтер подчеркнули связь этого состояния с сахарным диабетом. Эти авторы также наблюдали некроз почечных сосочков при обструкции мочевыводящих путей, даже при отсутствии диабета. В 1952 году исследование Манделя подтвердило эти данные, предположив, что инфекция мочевыводящих путей играет роль в патогенезе некроза почечных сосочков. Его работа, основанная на аутопсийных исследованиях, показала наличие мочевой инфекции в 95% случаев этого заболевания [2].
Классификация[править]
По причинам возникновения ППН делится на первичный и вторичный [3]:
- при первичном пусковым механизмом выступают первичные гемодинамические нарушения;
- вторичный возникает на фоне нарушения уродинамики, внутрипочечного стаза мочи и развития форникального рефлюкса.
По объёму поражения ППН может быть классифицирован на [4]:
- фокальный - при поражении только верхушки почечного сосочка;
- диффузный - при поражении всего почечного сосочка с вовлечением мозгового вещества.
Этиология[править]
В целом, любое состояние, связанное с ишемией, предрасполагает к развитию ППН. К важным общим факторам относятся [4]:
- шок;
- массивная секвестрация жидкости (например, при панкреатите);
- обезвоживание;
- гипоксия.
Ряд заболеваний имеет установленную связь с некрозом почечных сосочков, и их основной патогенетический механизм — ишемия, которая в конечном итоге приводит к развитию этого состояния [1][4]:
- сахарный диабет: у пациентов с плохо контролируемым диабетом повышен риск развития некроза почечных сосочков из-за микроангиопатии и почечной ишемии;
- анальгетическая нефропатия: длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов или анальгетиков может привести к некрозу почечных сосочков вследствие хронического интерстициального нефрита и ишемии почечного мозгового вещества.
- обструкция мочевыводящих путей: состояния, вызывающие обструкцию (мочекаменная болезнь, опухоли мочевыводящих путей, доброкачественная гиперплазия простаты), могут способствовать развитию некроза из-за нарушения почечного кровотока и ишемии;
- серповидноклеточная анемия: при серповидноклеточной анемии и других гемоглобинопатиях возможны вазо-окклюзионные кризы с инфарктом почечных сосочков;
- пиелонефрит: острый или хронический пиелонефрит может вызывать воспаление и некроз почечных сосочков, особенно на фоне обструктивной уропатии или инфекций мочевыводящих путей.
Патогенез[править]
ППН развивается вследствие ишемии этой области почки, которая отвечает за сбор мочи из нефронов. Почечные сосочки особенно чувствительны к ишемии, поскольку их кровоснабжение осуществляется через мелкие артерии, склонные к закупорке. Все основные причины этого состояния приводят к снижению кровотока в данных сосудах. Это может происходить из-за прямой механической обструкции (как при серповидноклеточной анемии), вторичной закупорки на фоне воспаления (при васкулитах) или вазоконстрикции (вызванной приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов). Риск развития ППН существенно возрастает при сочетании нескольких этих факторов. В результате ишемического повреждения происходит некроз сосочков с их последующим отторжением в просвет мочевых путей, что клинически проявляется гематурией. В тяжёлых случаях, при обширном некрозе, может развиться почечная недостаточность, хотя такое осложнение встречается относительно редко [2][4].
При патологоанатомическом исследовании на разрезе почки обнаруживаются участки серовато-белого или жёлтого некроза, напоминающего инфекционное поражение, которые локализуются в области верхушек или дистальных двух третей почечных пирамид. Микроскопически ткань демонстрирует характерный коагуляционный некроз инфарктного типа с сохранением контуров почечных канальцев. Лейкоцитарная реакция при этом ограничивается лишь границей между сохранной и повреждённой тканью. После острой фазы воспалительные очаги замещаются рубцовой тканью, которая видна на кортикальной поверхности почки в виде втяжений. Эти пиелонефритические рубцы обычно сопровождаются воспалительной инфильтрацией, фиброзными изменениями и деформацией подлежащих почечных чашечек и лоханки [4].
Эпидемиология[править]
Точная частота встречаемости ППН при различных заболеваниях неизвестна, что связано с большим количеством недиагностированных случаев, протекающих со скудной симптоматикой или бессимптомно [2].
Некроз почечных сосочков преимущественно развивается у людей зрелого и пожилого возраста. Типичный возраст пациентов составляет около 53 лет, при этом почти половина случаев приходится на лиц старше 60 лет. Данное состояние редко наблюдается у людей моложе 40 лет и практически не встречается в детской популяции. В целом, ППН чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин [4].
Диагностика[править]
Клиническая картина
Клинические проявления ППН могут варьировать в зависимости от причины заболевания, степени поражения сосочков и наличия сопутствующих осложнений. К типичным симптомам и проявлениям относятся [1]:
- боль в поясничной области или почечная колика;
- гематурия;
- пиурия;
- дизурия;
- лихорадка и озноб;
- снижение диуреза или олигурия;
- симптомы основного заболевания, способствующего развитию патологии (например, сахарного диабета или серповидноклеточной анемии).
Лабораторная диагностика
Клинический анализ мочи: харатерны гематурия, пиурия, протеинурия и цилиндрурия.
Инструментальная диагностика
При компьютерной томографии ППН визуализируется, когда выделяемое контрастное вещество заполняет некротическую полость, расположенную в центральной или периферической части сосочков. Томография с контрастированием в экскреторной фазе так же чётко выявляет некротические изменения, как и внутривенная урография, что позволяет точно диагностировать данное состояние [5].
Магнитно-резонансная томография: характерны дефект наполнения чашечки в сочетании с ограничением диффузии в области чашечки и верхушки почечной пирамиды [5].
При ультразвуковом исследовании почечный папиллярный некроз характеризуется следующими типичными изменениями: неоднородная эхогенность сосочков с участками повышенной и пониженной эхогенности, возможное образование гипоэхогенных очагов (некротические полости) или гиперэхогенных включений (кальцинаты, сгустки крови). На поздних стадиях визуализируются деформации чашечек, фрагментация сосочков с образованием эхогенных структур в лоханке (отторгнутые некротизированные ткани). Допплерография может выявлять снижение васкуляризации поражённых участков. В некоторых случаях определяется гидронефроз при обструкции мочевых путей отторгнутыми некротическими массами [3][4].
В некоторых случаях для подтверждения диагноза и оценки степени поражения почечной паренхимы может потребоваться гистологическое исследования биоптата почки [1].
Дифференциальная диагностика[править]
Дифференциальная диагностика ППН включает [4]:
- пиелонефрит;
- обструкцию мочевыводящих путей;
- туберкулёзный папиллит.
Осложнения[править]
Основные осложнения ППН включают [1][6]:
- острая почечная недостаточность;
- хроническая болезнь почек;
- вторичная артериальная гипертензия;
- перинефральный абсцесс;
- уросепсис;
- формирование конкрементов на фоне некротических масс.
Лечение[править]
Лечение и ведение пациентов с ППН направлено на устранение основной причины, облегчение симптомов и предотвращение осложнений [1]:
- лечение основного заболевания включает оптимизацию гликемического контроля при диабете, отмену нефротоксичных препаратов, устранение обструкции мочевыводящих путей и терапию инфекций;
- для купирования болевого синдрома при почечной колике или боли в пояснице назначают анальгетики и спазмолитики;
- важно поддерживать адекватный водный баланс и корректировать электролитные нарушения, особенно у пациентов с почечной дисфункцией;
- при наличии инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрита показана антибиотикотерапия;
- в тяжёлых случаях при обструкции мочевых путей или развитии осложнений (например, абсцесса почки) может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления оттока мочи и сохранения функции почек.
Прогноз[править]
Прогноз у пациентов с ППН зависит от этиологии поражения, количества сопутствующих патологических факторов, распространённости некроза, вовлечения одной или обеих почек, а также общего состояния здоровья пациента. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается у ослабленных пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, а также у больных с тяжёлым сепсисом и выраженной полиорганной патологией. Особенно плохие перспективы имеют пациенты с сахарным диабетом, в первую очередь те, кто не соблюдает рекомендации по лечению и склонен к тяжёлым эпизодам гипергликемии [4].
Профилактика[править]
Профилактические меры для снижения риска развития ППН включают [1]:
- отказ от приёма нефротоксичных препаратов, особенно длительного использования нестероидных противовоспалительных препаратов или анальгетиков;
- регулярный контроль и лечение фоновых заболеваний (сахарного диабета, серповидноклеточной анемии, обструкции мочевыводящих путей);
- своевременную терапию инфекций мочевыводящих путей и других почечных повреждений для предотвращения прогрессирования в папиллярный некроз.
Примечания[править]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Maher, Stanley Exploring Renal Papillary Necrosis: Causes, Symptoms, Diagnosis, and Treatment англ. // Journal of Interventional Nephrology : статья в журнале. — 2024. — Vol. 7. — № 3. — С. 266-267. — DOI:10.47532/oain.2024.7(3).266-267
- ↑ 2,0 2,1 2,2 Geller, S.A.; de Campos, F.P.F. Renal papillary necrosis англ. // Autopsy and Case Reports : статья в журнале. — 2013. — Vol. 3. — № 4. — С. 69-71. — DOI:10.4322/acr.2013.042 — PMID 28584810.
- ↑ 3,0 3,1 Строкова Л.А. Случай ультразвуковой диагностики некротического папиллита рус. // Нефрология : статья в журнале. — 2005. — Vol. 9. — № 1. — С. 95-97. — DOI:10.24884/1561-6274-2005-9-1-95-97
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 Robert Blackwell Papillary Necrosis (англ) (Sep 02, 2021).
- ↑ 5,0 5,1 Radswiki T., Wilczek M., Ranchod A. и др. Renal papillary necrosis англ. // Radiopaedia.org : справочная статья. — DOI:10.53347/rID-12367
- ↑ Gaudji, G.R.; Bida, M.; Conradie, M.; Damane, B.P.; Bester, M.J. Renal Papillary Necrosis (RPN) in an African Population: Disease Patterns, Relevant Pathways, and Management англ. // Biomedicines : статья в журнале. — 2023. — Vol. 11. — № 1. — С. 93. — DOI:10.3390/biomedicines11010093
Литература[править]
- Постников Сергей Сергеевич, Грацианская А. Н., Костылева М. Н. Лекарственные поражения почек // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2016. — № 4.
 | Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Почечный папиллярный некроз», расположенная по адресу:
Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?». |
|---|