Анальгетическая нефропатия

Анальгетическая нефропатия

Болезнь человека

Анальгети́ческая нефропати́я (АН) — это хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный длительным применением анальгетиков. Клинические проявления могут быть разнообразными: от бессимптомной гематурии, стерильной лейкоцитурии или протеинурии до симптоматической анемии с признаками хронической болезни почек или острой инфекции мочевыводящих путей. По мере развития почечной недостаточности возникают гипертензия, анемия и нарушение концентрационной функции мочи .

История

В 1950-х годах исследования, проведённые в Швеции и Швейцарии, выявили развитие некроза почечных сосочков вследствие употребления больших количеств анальгетических смесей, содержащих фенацетин. В 1960-х и 1970-х годах фенацетин был признан основным нефротоксичным компонентом этих анальгетических смесей, что привело к его запрету в ряде стран. Впоследствии частота случаев анальгетической нефропатии значительно снизилась .

Этиология

Развитие АН преимущественно связано с длительным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) .

Патогенез

НПВП ингибируют каскад арахидоновой кислоты (избирательно или неизбирательно), нарушая образование простагландинов. В почках простагландины действуют как вазодилататоры на афферентные артериолы, увеличивая почечную перфузию и перераспределяя корковый кровоток в нефроны мозгового слоя. Эта вазодилатация служит механизмом отрицательной обратной связи, противодействуя активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, что в норме обеспечивает адекватный кровоток в органе. Ингибирование этого механизма НПВП может привести к острой вазоконстрикции и ишемии почечного мозгового вещества, способствуя развитию острого повреждения почек .

Помимо вазодилатирующего действия, простагландины через стимуляцию EP1-рецепторов подавляет транспорт натрия и хлора в восходящем колене петли Генле и собирательных трубочках, вызывая натрийурез. Кроме того, они оказывает антагонистическое действие на рецепторы антидиуретического гормона, усиливая диурез. Ингибируя выработку простагландинов, НПВП могут провоцировать задержку натрия и воды, что приводит к формированию часто субклинических отёков. Клинические исследования, сравнивающие разные НПВП, демонстрируют развитие гипертензии, особенно при длительном приёме высоких доз, причём наибольший риск ассоциирован с ибупрофеном .

Гистопатологическая картина АН включает разнообразные изменения - от мононуклеарной инфильтрации до эозинофильных отложений. Характерными признаками являются интерстициальный фиброз, кальцификация почечных сосочков и отложение метаболитов в мозговом веществе почки. В большинстве случаев наблюдаются выраженные воспалительные изменения и признаки некроза почечных сосочков .

Эпидемиология

Распространённость АН напрямую зависит от частоты употребления обезболивающих препаратов. Согласно патологоанатомическим исследованиям, частота этого заболевания в разных странах составляет от 0,1% до 4% случаев. Наибольшее количество заболевших регистрируется в Австралии, где показатели достигают 3,6-20%. Среди пациентов, получающих лечение гемодиализом или перенёсших трансплантацию почки, доля больных с анальгетической нефропатией составляет около 3% в европейских странах и до 20% в Австралии. Женщины страдают этим заболеванием в 6 раз чаще мужчин, что объясняется регулярным приёмом нестероидных противовоспалительных средств при менструальных болях и мигренях .

Диагностика

Клиническая картина

У пациентов с длительным приёмом НПВП заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановом обследовании. В части случаев болезнь прогрессирует до хронической почечной недостаточности, оставаясь при этом клинически малозаметной. Большинство пациентов узнают о диагнозе либо по отклонениям в плановых лабораторных показателях, либо при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. При развитии хронической болезни почек могут появляться симптомы анемии, усталости, артериальной гипертензии, головных болей или желудочно-кишечные проявления, связанные с длительным приёмом НПВП. У небольшой части больных возможны эпизоды почечной колики с сопутствующей гематурией. Пациенты с АН имеют повышенный риск развития опухолей мочевого пузыря. У женщин часто отмечаются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые при отсутствии лечения могут ускорить прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии .

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови: возможна картина анемии вследствие почечной недостаточности .

Клинический анализ мочи: обычно выявляется стерильная лейкоцитурия, умеренная протеинурия (до 1-2 г/сут), гипостенурия, щелочная реакция мочи, возможны микро- или макрогематурия и повышенная экскреция натрия .

Биохимический анализ крови: характерно повышение концентрации креатинина, мочевины и электролитные нарушения .

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря: характерно уменьшение размеров почек, неровность контуров, истончение паренхимы. Позволяет исключить обструкцию и инфекционные процессы .

Компьютерная томография почек: выявляется кальцификация сосочков, уменьшение объёма почек, рубцовые изменения .

Биопсия почки с гистологическим исследованием выявляет интерстициальный фиброз, атрофию канальцев и некроз сосочков .

Диагностика анальгетической нефропатии основана на системе больших и малых критериев .

Большие критерии включают :

• ежедневный приём анальгетиков на протяжении более 1 года;
• уменьшение размеров почек с неровностью и нечёткостью контуров по данным инструментальных методов обследования.

Малые критерии включают :

• наличие хронического болевого синдрома в анамнезе;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• психологические особенности (склонность к депрессии, ипохондрии);
• клинические проявления хронического тубулоинтерстициального нефрита;
• стерильная лейкоцитурия в анализах мочи.

Данные критерии помогают в комплексной диагностике заболевания, особенно при отсутствии других явных причин поражения почек .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при анальгетической нефропатии включает :

• диабетическую нефропатию;
• серповидно-клеточную анемию;
• обструктивную уропатию;
• пиелонефрит;
• урогенитальный туберкулёз;
• алкогольную нефропатию;
• системные васкулиты;
• тромбоз почечных вен;
• лептоспироз.

Осложнения

К возможным осложнения анальгетической нефропатии относятся :

• инфекции мочевых путей;
• мочекаменная болезнь;
• нефрокальциноз;
• костные изменения;
• злокачественные новообразования мочевыводящий путей.

Лечение

Основные направления терапии АН включают полную отмену анальгетиков как ключевое условие лечения, особенно эффективное на ранних стадиях. Диетотерапия предполагает ограничение белка с коррекцией по степени почечной недостаточности, контроль потребления фосфора, калия и натрия, а также поддержание водного баланса. Важным компонентом является коррекция метаболических нарушений: лечение гиперкалиемии, контроль фосфорно-кальциевого обмена, коррекция ацидоза с применением фосфат-биндеров и активных метаболитов витамина D при гиперпаратиреозе. Нефропротективная терапия включает контроль артериального давления с использованием ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и других гипотензивных средств. Лечение анемии проводится стимуляторами эритропоэза с коррекцией дефицита железа. Обязательна своевременная диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей. При прогрессировании хронической болезни почек рассматривается вопрос о заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки) .

Прогноз

Течение и прогноз АН отличаются вариабельностью и непредсказуемостью. При раннем выявлении поражения почек и своевременной отмене препаратов у большинства пациентов наблюдается полное восстановление почечной функции. Однако у части больных с выраженными структурными изменениями почечной ткани даже после прекращения приёма анальгетиков может прогрессировать хроническая болезнь почек вплоть до терминальной стадии, требующей заместительной почечной терапии .

Ключевые прогностические факторы :

• сроки выявления заболевания;
• степень структурных изменений в почках на момент отмены препаратов;
• сопутствующие факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст).

Прогноз существенно улучшается при строгом соблюдении профилактических мер и регулярном мониторинге функции почек у пациентов, длительно принимающих НПВП .

Профилактика

Основная профилактика заключается в строгом медицинском наблюдении за пациентами, получающими НПВП. Эти препараты следует назначать исключительно при наличии чётких показаний, используя минимально эффективные дозы и ограничивая продолжительность терапии, при этом обязательно регулярно оценивая состояние пациента с помощью клинических и лабораторных методов исследования .

Диспансерное наблюдение

Не разработано.

Литература

• Теплова Н.В., Постников С.С., Трамова Ж.Д., Петросян Э.К., Костылева М.Н., Грацианская А.Н., Белоусова Л.Б., Далакян Д.Ю. Клинический случай острой анальгетической нефропатии у ребёнка 14 лет рус.. — 2024. — № 23. — С. 62-66. — DOI:10.33667/2078-5631-2023-23-62-66
• Тареева И. Е., Андросова С. О. Аналитическая нефропатия // Нефрология. — 1998. — № 4.
• Харламова У. В., Важенин А. В., Курченкова О. В. Анальгетическая нефропатия в онкологии. // Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. — 2018. — № 1 (4).

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Анальгетическая нефропатия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Анальгетическая_нефропатия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».