Синдром Эванса

Синдром Эванса

Болезнь человека

Синдром Эванса — аутоиммунное заболевание, в типичных случаях сочетающее в себе аутоиммунную гемолитическую анемию и иммунную тромбоцитопению, с возможным присоединением иммунной нейтропении (что наблюдается лишь в 15 % случаев согласно данным исследований).

История

В 1947 году Фишером впервые описал это заболевание и выдвинул гипотезу об иммунной природе сопутствующих анемии и тромбоцитопении. В 1951 году Эванс провёл исследование 24 пациентов в возрасте от 3 до 78 лет, у которых наблюдались: изолированная аутоиммунная гемолитическая анемия, изолированная тромбоцитопения и различные их комбинации. В части случаев исследователь также зафиксировал наличие нейтропении.

Этиология

Точная причина данного состояния неизвестна, поэтому его обычно относят к идиопатическим заболеваниям. Это аутоиммунное расстройство, при котором В-клетки вырабатывают аутоантитела, атакующие собственные клетки организма — в данном случае эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. У детей спровоцировать начало болезни могут перенесённые инфекции или вакцинация.

Эпидемиология

Синдром Эванса (СЭ) встречается с частотой 1,6-3,9 случая на 100 000 человек в год. Общее число больных составляет 4,5-20 на 100 000 населения. У детей заболевание развивается чаще, чем у взрослых, с максимальной частотой в пятилетнем возрасте.

Патогенез

Развитие СЭ связано с нарушениями в работе иммунной системы, однако точные причины, запускающие процесс потери толерантности к собственным антигенам, остаются неизвестными, как и при других аутоиммунных заболеваниях. Основную роль в развитии заболевания играют В-лимфоциты и плазматические клетки, которые вырабатывают аутоантитела против тромбоцитов и эритроцитов. Снижение уровня тромбоцитов происходит из-за выработки антител класса IgG, направленных против гликопротеинов IIb/IIa и Ib в мембране тромбоцитов. Эти антитела покрывают тромбоциты, что приводит к их поглощению и разрушению макрофагами, преимущественно в селезёнке.

Разрушение эритроцитов в большинстве случаев происходит через внесосудистый гемолиз, вызванный IgG-антителами, активными при температуре тела (37 °C) и фиксирующимися на поверхности эритроцитов. Реже наблюдается внутрисосудистый гемолиз, опосредованный IgM и IgA антителами, которые активируют систему комплемента при более низких температурах. Иногда могут сочетаться оба механизма. Снижение уровня нейтрофилов также связано с выработкой соответствующих аутоантител.

Клиническая картина

СЭ проявляется сочетанием симптомов аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении. Характерные клинические проявления включают слабость, бледность кожных покровов, одышку, тахикардию и лихорадку. Также могут наблюдаться желтуха, гематурия, гемоглобинурия и гепатоспленомегалия. У пациентов с данным синдромом нередко выявляют гематомы, петехии и слизисто-кожные кровотечения, обусловленные тромбоцитопенией. Важно отметить, что у больных может развиваться нейтропения, приводящая к инфекционным осложнениям на фоне иммуносупрессии. Тяжесть заболевания варьирует от лёгких форм до угрожающих жизни состояний.

Диагностика

Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, нейтропения.

Мазок крови: аномальные формы эритроцитов (сфероциты, шизоциты), агглютинация эритроцитов («монетные столбики»), ложный макроцитоз.

Биохимический анализ крови: повышение уровня лактатдегидрогеназы, непрямого билирубина и гаптоглобин.

Проточная цитометрия: выявление двойных негативных Т-клеток.

Генетический анализ : мутации в генах FAS, FAS-L, CASP8, CASP10.

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии и лимфоаденопатии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает следующие состояния:

• системная красная волчанка;
• аутоиммунный лимфопролиферативный синдром;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• холодовая агглютинационная болезнь;
• лекарственно-индуцированные цитопении.

Лечение

При СЭ принята ступенчатая терапия.

1. Первая линия терапии:
   • кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) — основной стартовый препарат;
   • внутривенный иммуноглобулин — применяется при остром гемолизе или тяжёлой цитопении.
2. Вторая линия (при рефрактерном течении или неэффективности первой линии):
   • ритуксимаб (анти-CD20 моноклональное антитело) — часто используется при стероид-резистентных формах;
   • спленэктомия — может быть рассмотрена при неэффективности медикаментозной терапии, но эффективность варьирует.
3. Альтернативные и экспериментальные методы:
   • иммуносупрессанты (азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил).
   • ингибиторы комплемента (экулизумаб) — в случаях с выраженным гемолизом.
   • агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим, элтромбопаг) — при устойчивой тромбоцитопении.

Прогноз

Большинство пациентов с СЭ нуждаются в лечении. Однако даже на фоне терапии ответ на лечение может быть нестабильным, а рецидивы случаются часто. У таких пациентов повышен риск развития других аутоиммунных заболеваний, в частности системной красной волчанки. Согласно исследованию, проведённому среди больных СЭ, только у 32 % пациентов наблюдалась ремиссия без поддерживающей терапии при медиане наблюдения 4,8 года.

Литература

• Рукавицын О. А. (ред.). Гематология: национальное руководство. — 2-е изд., перераб.. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 920. — ISBN 978-5-9704-8188-2.
• Кузьминова Ж. А., Пашанов Е. Д., Сметанина Наталия Сергеевна Лечение аутоиммунной гемолитической анемии у детей // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2018. — № 4.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Синдром Эванса», расположенная по адресу: — https://ru.ruwiki.ru/wiki/Синдром_Эванса Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».