Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансъюгуля́рное внутрипечёночное портосисте́мное шунти́рование (ТВПШ) — миниинвазивный метод хирургического лечения портальной гипертензии. Основными клиническими показаниями к ТВПШ являются рефрактерное варикозное кровотечение и рефрактерный асцит. Сам шунт создаётся путём установки стента между воротной веной и печёночной веной. В результате шунтирования портального венозного кровотока в системный кровоток происходит снижение портосистемного градиента без изменения внепечёночной анатомии.

История

В конце 1960-х доктор Йозеф Рёш пытался выполнить холангиографию собаке и случайно попал в ветвь воротной вены, что привело к разработке метода портографии. Первые попытки создания шунта с использованием тефлоновых и силиконовых трубок оказались неудачными из-за миграции стента или тромбоза. Прорыв произошёл в 1980-х с появлением металлических стентов: эксперименты докторов Пальмаза и Рёша на животных доказали их эффективность в поддержании проходимости шунта. Первая успешная процедура ТВПШ у человека была выполнена в 1988 году в Германии командой Ричтера, Нёльдге и Пальмаза у пациента с циррозом и неконтролируемым кровотечением из варикозных вен. Несмотря на техническую сложность, после публикации результатов ТВПШ стал стандартом лечения портальной гипертензии, рефрактерного асцита, варикозных кровотечений, а также нашла применение при синдроме Бадда — Киари и подготовке к трансплантации печени.

Техника выполнения операции

Процедура ТВПШ может выполняться как под местной, так и под общей анестезией. Доступ осуществляется через правую внутреннюю яремную вену. С помощью изогнутого катетера канюлируют правую печёночную вену, после чего выполняют гепатовенографию для контрастирования портальной системы и определения точки пункции воротной вены под рентгеноскопическим контролем. Для пункции правой воротной вены из правой печёночной вены используют специальные наборы с иглой под контролем рентгеноскопии или ультразвукового исследования. При необходимости могут быть использованы средняя или левая печёночные вены, а также левая портальная вена. Правильность доступа подтверждают аспирацией крови с последующим введением контраста. Оптимальная точка входа в портальную вену находится на 1—2 см дистальнее её основного бифуркационного участка, чтобы избежать внепечёночной пункции и возможного гемоперитонеума. Если стандартный доступ невозможен, чрескожно в портальную вену устанавливают проводник, который служит рентгеноскопическим ориентиром. После успешной канюляции портальной вены выполняют венографию для подтверждения доступа и выбора оптимального положения стента. Измеряют давление в портальной вене и правом предсердии для расчёта исходного портосистемного градиента.

Патофизиология

Процедура ТВПШ снижает сосудистое сопротивление печени, создавая альтернативный путь для портального кровотока. Формируя шунт между воротной и печёночной венами, она позволяет крови из портальной системы напрямую дренироваться в системный кровоток. Таким образом, минуя высокое сопротивление печёночной паренхимы, ТВПШ уменьшает перепад давления в печени и снижает давление в портальной системе. Это, в свою очередь, уменьшает застойное давление в венах внутренних органов, снижая риск повторных кровотечений. Кроме того, снижение давления способствует уменьшению асцита, хотя этот эффект может проявиться лишь через несколько недель или месяцев после процедуры.

Показания к операции

Показания к ТВПШ:

• вторичная профилактика варикозных кровотечений;
• рефрактерный асцит;
• рефрактерный гидроторакс;
• синдром Бадда — Киари;
• гепаторенальный синдром;
• гепатопульмональный синдром.

Противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания к ТВПШ:

• сердечная недостаточность;
• лёгочная гипертензия;
• тяжёлый сепсис;
• обструкция желчевыводящих путей;
• множественные кисты печени.

Относительные противопоказания к ТВПШ:

• рак печени;
• тромбоз воротной вены;
• окклюзия печёночных вен;
• выраженные нарушения свёртывания крови и тромбоцитопения;
• тяжёлая печёночная энцефалопатия;
• тромбоз воротной вены.

Осложнения

Интраоперационные осложнения ТВПШ:

• острое кровотечение;
• повреждение капсулы печени;
• неправильная установка стента.

Послеоперационные осложнения ТВПШ:

• острое внутрибрюшное кровотечение;
• внутрипечёночные гематомы;
• острая печёночная энцефалопатия;
• острая печёночная недостаточность;
• повреждение жёлчных протоков;
• билиовенозная фистула;
• гипербилирубинемия;
• анемия;
• полиорганная недостаточность;
• сепсис;
• миграция шунта;
• ранняя острая окклюзия шунта.

Литература

• Дурлештер В. М., Габриэль С. А., Корочанская Н. В. [и др.] Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование как миниинвазивный метод коррекции портальной гипертензии в условиях многопрофильной клиники рус. // Анналы хирургической гепатологии : Научная статья. — 2020. — Vol. 25. — № 4. — С. 95—106. — DOI:10.16931/1995-5464.2020495-106
• Коробка Р. В., Готье С. В., Хоронько Ю. В. [и др.] Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование или комбинация неселективных β-блокаторов с эндоскопическим лигированием варикозных вен пищевода в целях профилактики кровотечений у больных циррозом печени, ожидающих трансплантацию рус. // Вестник трансплантологии и искусственных органов : Научная статья. — 2024. — Vol. 26. — № 2. — С. 16—27. — DOI:10.15825/1995-1191-2024-2-16-27
• Шиповский В. Н., Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Монахов Д. В., Джуракулов Ш. Р., Арсланбеков М. М. Отдалённые результаты трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2017. — № 48—49.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Трансъюгулярное_внутрипеченочное_портосистемное_шунтирование» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».