Хориоамнионит

Хориоамнионит

Болезнь человека

Хориоамниони́т — воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, чаще всего вызванное бактериальной инфекцией.

Хориоамнионит может приводить к серьёзным осложнениям как для матери, так и для плода. Своевременная диагностика и лечение хориоамнионита имеют решающее значение для предотвращения серьёзных последствий.

Этиология

Этиология хориоамнионита включает бактериальные, грибковые и вирусные возбудители. К бактериальным возбудителям относятся стрептококк группы B, пептострептококки, стафилококки, кишечная палочка, микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы и бактероиды. Грибковыми возбудителями являются грибы рода Candida. Среди вирусных возбудителей отмечаются вирус простого герпеса и цитомегаловирус. Полимикробная инвазия амниотической полости наблюдается примерно в 50 % случаев.

Факторы риска развития хориоамнионита:

• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• преждевременные роды;
• продолжительность родов более 18 часов при дородовом разрыве плодных оболочек;
• повышенная бактериальная колонизация влагалища на фоне длительного безводного периода;
• бактериальный вагиноз;
• меконий в околоплодных водах;
• акушерские инвазивные диагностические или лечебные процедуры;
• пальцевые влагалищные исследования в родах при разрыве плодных оболочек;
• острые и хронические инфекционные и воспалительные заболевания;
• курение и употребление алкоголя;
• внутриматочный мониторинг плода.

Патогенез

Патогенез хориоамнионита начинается с восходящей инфекции, которая проникает из нижних отделов половых путей, что является основным механизмом развития заболевания. Инфекция обычно начинается в шейке матки и влагалище, после чего распространяется в амниотическую полость. Гематогенный путь заражения из хронических очагов инфекции у матери встречается редко. Инфекционные агенты вызывают воспалительную реакцию, которая сопровождается высвобождением провоспалительных и ингибирующих цитокинов и хемокинов. Эта воспалительная реакция может привести к высвобождению простагландинов, что способствует созреванию шейки матки, преждевременному разрыву плодных оболочек и преждевременным родам или срочным родам. В некоторых случаях возможна вертикальная передача инфекции плоду.

Эпидемиология

Хориоамнионит встречается в 1—6 % всех беременностей, 1—13 % самопроизвольных родов в срок и 40—70 % преждевременных родов с преждевременным разрывом плодных оболочек. В 15 % случаев он диагностируется во время беременности и в 85 % — в родах. Хориоамнионит повышает риск кесарева сечения, послеродового кровотечения, разрыва матки, трансфузии донорских компонентов крови, эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, септического тромбофлебита таза и сепсиса.

Классификация

Классификация в зависимости в зависимости от способа верификации:

• хориоамнионит, диагностированный на основании клинической картины;
• хориоамнионит, подтверждённый при гистологическом исследовании последа и/или микробиологическом исследовании отделяемого женских половых органов (и/или амниотической жидкости) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Классификация в зависимости от патогенеза:

• восходящий — из нижних отделов генитального тракта;
• гематогенный — из хронических очагов инфекции матери;
• ятрогенный — бактериальная инвазия амниотической жидкости при проведении инвазивных диагностических или лечебных процедур.

Хориоамнионит может протекать в острой или хронической форме.

Клиническая картина

Хориоамнионит характеризуется фебрильной температурой, тахикардией у матери свыше 100 ударов в минуту, учащённым сердцебиением у плода более 160 ударов в минуту, болезненностью матки и болями в животе. Часто наблюдаются гнойные или гнойно-сукровичные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом, который наблюдается в 4-25 % случаев. Также возможно появление зуда или боли в области влагалища, болезненности при мочеиспускании.

Диагностика

Хориоамнионит диагностируется при наличии фебрильной лихорадки и двух из следующих симптомов:

• тахикардия у плода,
• тахикардия у матери,
• лейкоцитоз у матери,
• гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища.

Физикальное обследование

• Термометрия
• Измерение артериального давления и частоты сердцебиения матери
• Аускультация сердцебиения плода
• Влагалищный осмотр

Лабораторное исследование

• Общий анализ крови: лейкоцитоз выше 15000 в мкл
• Биохимический анализ крови: C-реактивный белок выше 5 мг/л
• Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов: выявление патогенов и/или концентрация условно-патогенной микрофлоры более 10⁵ КОЕ/мл
• Патологоанатомическое исследование последа: выявление признаков воспаления в оболочках и плаценте
• Цитологический тест
• Нитразиновый тест
• Тесты на определение протеин-1, связывающего инсулиноподобного фактора роста и плацентарного альфа-микроглобулина-1

Инструментальное исследование

• Кардиотокография
• УЗИ плода

Дифференциальная диагностика

• Инфекция мочевыводящих путей
• Аппендицит
• Грипп
• Пневмония
• Тромбофлебит
• Боль круглой связки матки
• Колит
• Заболевания соединительной ткани
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Осложнения

Осложнения у матери:

• 2—3-кратное увеличение риска родов с помощью кесарева сечения,
• эндомиометрит,
• инфицирование послеродовых разрывов,
• абсцессы малого таза
• бактериемия, или сепсис,
• послеродовые кровотечения
• тяжёлые инфекции органов малого таза,
• инфекции подкожных ран,
• преждевременные роды

Осложнения у новорождённого:

• синдром системной воспалительной реакции плода,
• хронические заболевания лёгких,
• перивентрикулярная лейкомаляция,
• церебральный паралич,
• пневмония,
• бронхолёгочная дисплазия,
• поражение почек и мочевыводящих путей,

• асфиксия,
• неонатальный сепсис,
• септический шок,
• внутрижелудочковое кровоизлияние,
• повреждение белого вещества головного мозга,
• неврологические нарушения,
• ретинопатия недоношенных,
• респираторный дистресс-синдром,
• перинатальный листериоз,
• неонатальная смертность.

Лечение

Антибактериальная терапия при хориоамнионит включает применение ампициллина или цефазолина в сочетании с гентамицином. При аллергии на пенициллины рекомендованы клиндамицин или ванкомицин в сочетании с гентамицином. Возможна монотерапия ампициллином с сульбактамом или цефалоспоринами II—III поколения, такими как цефокситин или цефтриаксон. При родоразрешении путём кесарева сечения дополнительно вводятся клиндамицин или метронидазол.

Симптоматическая терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов для снижения лихорадки, введение магния сульфата для нейропротекции плода в 24 0/7 — 33 6/7 недели, а также назначение глюкокортикостероидов для профилактики РДС плода в 24 0/7 — 33 6/7 недели.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика

Для профилактики хориоамнионита рекомендуется:

• тест на определение антигена стрептококка группы B в 36-37 недель;
• мазки из влагалища при первом визите и в III триместре для выявления инфекций;
• анализ мочи на бактериурию для выявления бессимптомной инфекции;
• бактериальный посев мочи на 32—34-й неделе;
• контроль во время беременности изменения микробной флоры в мазках из влагалища;
• при преждевременном разрыве плодных оболочек назначение антибактериальной терапии (ампициллин, амоксициллин, эритромицин).

Литература

1. Амирасланов Э. Ю., Артымук Н. В., Баранов И. И., Башмакова Н. В., Беженарь В. Ф., Белокриницкая Т. Е., Долгушина Н. В., Кан Н. Е., Карапетян Т. Э., Ломова Н. А., Малышкина А. И., Оленев А. С., Олина А. А., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., Фаткуллин И. Ф., Шешко Е. Л., Шмаков Р. Г. Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит). Рубрикатор клинических рекомендаций (2023).

   Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Хориоамнионит», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Хориоамнионит» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».