Абеталипопротеинемия

Материал из Циклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Абеталипопротеинемия

Болезнь человека





Абеталипопротеинемия — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся низким уровнем или полным отсутствием холестерина, липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности в плазме.

Ключевые симптомы включают мальабсорбцию жиров, спиноцеребеллярную дегенерацию и пигментный ретинит [1].

История[править]

Клиническая связь акантоцитоза периферической крови с атипичным пигментным ретинитом и атаксией впервые была описана Бассеном и Корнцвейгом в 1950 году. В 1958 году Джампел и Фоллс обнаружили низкий уровень холестерина в сыворотке у пациентов с этим заболеванием, а в 1960 году Солт отметил отсутствие бета-липопротеинов в сыворотке у больного с данным синдромом. В результате название болезни было изменено на абетолипопротеинемию (АБЛ) . Впоследствии было установлено, что основной биохимический дефект заключается в полном отсутствии аполипопротеин B (апоВ) содержащих липопротеинов плазмы, а именно хиломикронов, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В 1986 году было обнаружено, что ген APOB, его мРНК и содержание апоВ в гепатоцитах у пациентов с АБЛ нормальны, что указывало на нарушение посттрансляционного процессинга и секреции апоВ как причину заболевания. В 1992 году было высказано предположение, что основной причиной АБЛ является дефицит активности микросомального белка-переносчика триглицеридов . В 1993 году был клонирован и секвенирован участок хромосомы 4q22-24, кодирующий большую субъединицу микросомального белка-переносчика триглицеридов, а также описаны мутации его гена у пациентов с АБЛ [2].

Этиология[править]

Причиной АБЛ является абсенс-мутация в функциональной единице 97 кДа гена MTTP, который кодирует микросомальный транспортёр триглицеридов. Нарушение экспрессии этого гена, отвечающего за образование бета-липопротеинов, в частности апоВ и хиломикронов, приводит к сбоям в синтезе и всасывании триглицеридов, холестерина, фосфолипидов и хиломикронов. Эти липидные комплексы необходимы для усвоения жирорастворимых витаминов A, D, E и K в тонком кишечнике и их транспорта в печень [3].

Патогенез[править]

У пациентов с АБЛ уровень витамина Е значительно снижен, тогда как уровни витаминов А, D и К падают не так выраженно. Это объясняется тем, что всасывание, транспорт в плазме и распределение витамина Е в тканях преимущественно зависят от апоВ-опосредованных механизмов. Практически весь витамин Е в энтероцитах включается в состав хиломикронов. В отличие от этого, витамин D не зависит от липопротеинов для своего всасывания и транспорта в плазме. Хотя витамины А и К первоначально следуют по классическому липопротеиновому пути через кишечник и печень, в дальнейшем они имеют самостоятельные системы транспорта в кровотоке [4].

Дефицит витамина Е является ключевым звеном патогенеза АБЛ. Однако у пациентов также наблюдаются некоторые проявления недостаточности витаминов А и К. Хотя дефицит витамина D не является постоянным признаком АБЛ, в ряде случаев описаны снижение уровня ионизированного кальция, недостаточность витамина D и костные аномалии (рахит, остеомаляция) [4].

Витамин Е выполняет функцию антиоксиданта, защищая митохондриальные мембраны. При его дефиците липопероксидация приводит к образованию пигмента липофусцина. Отложения липофусцина обнаруживаются в различных тканях пациентов с АБЛ: скелетных мышцах, печени, миокарде, спинном мозге и сетчатке [4].

Основные неврологические изменения включают аксональную дегенерацию спиноцеребеллярных трактов и демиелинизацию клиновидного и тонкого пучков, затрагивающую в том числе крупные нервные волокна. В сетчатке отмечается уменьшение количества фоторецепторных клеток [4].

Существует также гипотеза, что снижение уровня липидов в плазме нарушает структурную целостность мембран сетчатки. Дополнительными факторами могут быть недостаточность эссенциальных жирных кислот или других нутриентов, необходимых для нормального функционирования сетчатки [4].

Эпидемиология[править]

АБЛ встречается реже, чем у 1 человека на 1 миллион населения. Наибольшая распространённость заболевания наблюдается в случаях кровнородственных браков. Поскольку болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, для её развития необходимо наличие мутаций в обеих копиях гена. Заболевание с одинаковой частотой встречается у лиц мужского и женского пола [1].

Диагностика[править]

Клиническая картина[править]

Желудочно-кишечные проявления

  • Стеаторея, рвота, вздутие живота являются частыми симптомами. Эти проявления обычно купируются при снижении потребления жиров, что со временем становится вынужденной мерой из-за стойкой жировой непереносимости. Хроническая диарея нарушает всасывание других нутриентов (белков и углеводов), приводя к задержке развития.

Печёночные проявления[править]

  • Встречаются редко. Чаще всего наблюдаются: стеатоз, гепатомегалия.
  • Повышение трансаминаз Патогенез связан с нарушением выведения липидов из гепатоцитов. Терапия витамином А может усугублять поражение печени. Обсуждается потенциальная роль триглицеридов средней цепи (TСЦ) в прогрессировании фиброза за счёт стимуляции эндогенного синтеза триглицеридов.

Офтальмологические нарушения[править]

Характерны: офтальмоплегия, птоз, нистагм, анизокория. Ключевое проявление — атипичная пигментная ретинопатия. В дебюте отмечается никталопия и нарушение цветового зрения, затем снижается острота и сужаются поля зрения. Прогрессирующая потеря зрения может привести к слепоте.

Поражение центральной нервной системы[править]

Клиническая картина при поражении центральной нервной системы напоминает атаксию Фридрейха, для неё характерны:

  • исчезновение сухожильных рефлексов (первый признак);
  • шаткая походка;
  • мышечная слабость;
  • симптом Бабинского;
  • утрата проприоцепции.

Средечно-сосудистые проявления[править]

  • кардиомиопатия;
  • преждевременная сердечная смерть (предположительно из-за отложений липофусцина) [4].

Лабораторная и инструментальная диагностика[править]

Общий анализ крови[править]

  • характерна анемия;
  • может наблюдаться тромбоцитопения или панцитопения;
  • низкий уровень холестерина в мембране эритроцитов нарушает их структуру и препятствует образованию "монетных столбиков", что снижает скорость оседания эритроцитов.

Микроскопия мазка крови[править]

  • Характерно наличие акантоцитов (эритроцитов с шиповидными выростами, также называемых "клетками-шипами").

Липидный профиль натощак[править]

  • Сниженный уровень:
    • ЛПОНП;
    • ЛПНП;
    • общего холестерина.

Инструментальные исследования[править]

  1. Ультразвуковое исследование печени – для оценки признаков жировой дистрофии.
  2. Магнитно-резонансная томография спинно-мозжечковой области – может выявить дегенеративные изменения
  3. При эндоскопии на фоне жирной диеты слизистая кишечника имеет характерный вид "белой инеевой измороси".
  4. Офтальмологическое обследование: визуализация сетчатки для выявления повреждений (пигментный ретинит, истончение фоторецепторов) [1]

Диагностические критерии АБЛ:[править]

А. Входные критерии критерии:

  • уровень ЛПНП в плазме <15 мг/дл и/или уровень апоВ в плазме <15 мг/дл.

В. Клинические проявления.

С. Лабораторные данные (акантоцитоз)

D. Дифференциальный диагноз: необходимо исключить:

  • семейную гипобеталипопротеинемию 1;
  • болезнь накопления хиломикронов;
  • гипертиреоз.

Е. генетическое тестирование: выявление патогенных мутаций в гене MTTP.

Диагноз АБЛ выставляется при совпадении критерия А с критерием В или С, при генетическом подтверждении и исключении диагнозов из пункта D.

Возможный диагноз АБЛ выставляется при совпадении критерия А с критерием В или С при исключении диагнозов из пункта D [5].

Дифференциальная диагностика[править]

Дифференциальная диагностика АБЛ проводится со следующими состояниями:

  1. Семейная гипобеталипопротеинемия 1.
  2. Болезнь накопления хиломикронов.
  3. Хронические холестатические заболевания печени.
  4. Сочетанная нейропатия с атаксией.
  5. Наследственный дефицит витамина Е.
  6. Наследственные сенсомоторные нейропатии.
  7. Дегенерация сетчатки.
  8. Вторичные злокачественные новообразования.
  9. Спиноцеребеллярные расстройства [1][6].

Лечение[править]

Основные принципы лечения абеталипопротеинемии
  1. Ограничение жиров в рационе:
    • суточное потребление жиров должно составлять <30% от общего калоража.
  2. Обеспечение адекватной калорийности:
    • необходимо для предотвращения задержки роста;
    • нарушение всасывания жиров может нарушать всасывание и других нутриентов.
  3. Приём триглицеридов средней цепи как альтернативного источника жиров:
  4. Приём витамина Е:
    • замедляет прогрессирование неврологических осложнений;
    • предпочтительна пероральная форма (другие пути введения могут вызывать осложнения).
  5. Приём витамина А
  6. Коррекция других дефицитов
    • Витамин D: 800-1200 МЕ/день при его недостаточности
    • Витамин K: 5-35 мг/неделю при гипопротромбинемии
    • Железо/фолаты/B12 - при анемии [5]

Прогноз[править]

Раньше, без высокодозированной терапии жирорастворимыми витаминами, пациенты обычно не доживали до 30 лет, умирая от тяжёлой нейромиопатии и дыхательной недостаточности. Однако при пожизненном приёме высоких доз жирорастворимых витаминов в пероральной форме были зафиксированы случаи выживания до 70-80 лет с относительно умеренной симптоматикой [7].

Диспансерное наблюдение[править]

Пациенты с АБЛ должны наблюдаться у

  1. Офтальмолога с целью регулярной оценки состояния сетчатки (пигментная дегенерация) и диагностики офтальмоплегии
  2. Терапевта для мониторинг основных проявлений абеталипопротеинемии
  3. Невролог для оценки неврологического статуса и диагностики и наблюдение за спиноцеребеллярной дегенерацией
  4. Гематолог с целью коррекция анемии
  5. Диетолога с целью контроля нутритивного статуса и индивидуальный подбор диеты [1].

Примечания[править]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Junaid, S. Z. S., & Patel, K. (2023). Abetalipoproteinemia. In StatPearls. StatPearls Publishing.
  2. ↑ Rola Zamel, Razi Khan, Rebecca L Pollex, Robert A Hegele Abetalipoproteinemia: two case reports and literature review англ. // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2008-07-08. — В. 1. — Vol. 3. — ISSN 1750-1172. — DOI:10.1186/1750-1172-3-19
  3. ↑ Полякова Светлана Игоревна, Смирнов И. Е., Задкова Г. Ф., Ходунова Т. В. Диагностика и лечение абеталипопротеинемии (клинический случай) // Российский педиатрический журнал. — 2012. — № 4.
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Sonawane R. Abetalipoproteinemia. Pediatr Oncall J. 2016;13: 1-8. doi: 10.7199/ped.oncall.2016.13
  5. ↑ 5,0 5,1 Manabu Takahashi, Hiroaki Okazaki, Ken Ohashi, Masatsune Ogura, Shun Ishibashi, Sachiko Okazaki, Satoshi Hirayama, Mika Hori, Kota Matsuki, Shinji Yokoyama, Mariko Harada-Shiba Current Diagnosis and Management of Abetalipoproteinemia англ. // Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. — 2021-10-01. — В. 10. — Vol. 28. — С. 1009–1019. — ISSN 1340-3478. — DOI:10.5551/jat.rv17056
  6. ↑ Cindy Bredefeld, Noel Peretti, M. Mahmood Hussain et all. New Classification and Management of Abetalipoproteinemia and Related Disorders // Gastroenterology. — 2021-05. — В. 6. — Vol. 160. — С. 1912–1916. — ISSN 0016-5085. — DOI:10.1053/j.gastro.2020.11.040
  7. ↑ Burnett JR, Hooper AJ, Hegele RA. Abetalipoproteinemia. GeneReviews

Литература[править]

Шаблон:Нарушения липидного обмена

Рувики

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Абеталипопротеинемия», расположенная по адресу:

—«https://ru.ruwiki.ru/wiki/Абеталипопротеинемия»

Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий.

Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».

Источник — http://cyclowiki.org/w/index.php?title=Абеталипопротеинемия&oldid=2297392