Эстезионейробластома

Эстезионейробластома

Болезнь человека

Файл:Esthesioneuroblastoma.jpg

Эстезионейробласто́ма (обоня́тельная нейробласто́ма) это редкая злокачественная опухоль полости носа, происходящая из чувствительных обонятельных клеток, которые в норме располагаются в её верхних отделах, включая верхнюю носовую раковину, крышу носа и решётчатую пластинку решётчатой пазухи. Набиолее распространёнными симптомами являются односторонняя заложенность носа, аносмия или гипосмия, носовое кровотечение, ринорея и реже головные боли. Прогноз заболевания зависит как от стадии, так и от гистологической степени злокачественности опухоли.

История

Впервые это заболевание описали Бержер и Люк в 1924 году.

Классификация

Хайамс и его коллеги разработали наиболее широко используемую систему гистологической классификации эстезионейробластомы, которая разделяет спектр дифференцировки этой опухоли на четыре степени — от высокодифференцированной (степень I) до низкодифференцированной (степень IV) — на основе оценки таких характеристик, как архитектура опухоли, митотическая активность, ядерный полиморфизм, наличие фибриллярного матрикса и розеток, некроза, железистой пролиферации и кальцификатов. Классификация представлена ниже.

Признак	I степень	II степень	III степень	IV степень
Архитектура	Дольчатая	Дольчатая	Вариабельная	Вариабельная
Митотическая активность	Отсутствует	Присутствует	Выраженная	Резко выраженная
Ядерный полиморфизм	Отсутствует	Умеренный	Выраженный	Резко выраженный
Фибриллярный матрикс	Выраженный	Присутствует	Минимальный	Отсутствует
Тип розеток	Розетки Хомер — Райта	Розетки Хомер — Райта	Псевдорозетки (Флекснера — Винтерштайнера)	Псевдорозетки (Флекснера — Винтерштайнера)
Некроз	Отсутствует	Отсутствует	Может присутствовать	Частый

Система стадирования Кадиша используется для прогнозирования выживаемости. Она включает следующие группы:

• группа A: опухоли, ограниченные полостью носа;
• группа B: опухоли, распространяющиеся только на околоносовые пазухи;
• группа C: опухоли, распространяющиеся за пределы полости носа и околоносовых пазух;
• группа D (в модифицированной системе): опухоли с наличием отдалённых метастазов или шейной лимфаденопатии.

Система классификации TNM
Категория	Обозначение	Характеристика
Первичная опухоль (T)	T1	Опухоль в полости носа и/или околоносовых пазухах (исключая клиновидную пазуху), без вовлечения самых верхних клеток решётчатого лабиринта.
	T2	Опухоль в полости носа и/или околоносовых пазухах (включая клиновидную пазуху) с распространением на решётчатую пластинку или её деструкцией.
	T3	Опухоль, распространяющаяся в глазницу или выступающая в переднюю черепную ямку, без инвазии твёрдой мозговой оболочки.
	T4	Опухоль с вовлечением головного мозга.
Регионарные лимфатические узлы (N)	N0	Метастазы в шейных лимфатических узлах отсутствуют.
	N1	Имеются метастазы в шейных лимфатических узлах (любая форма).
Отдалённые метастазы (M)	M0	Отдалённые метастазы отсутствуют.
	M1	Имеются отдалённые метастазы.

Этиология

Точная этиология эстезионейробластомы, как и предрасполагающие факторы её развития не установлены. Эстезионейробластома характеризуется сложным и гетерогенным генетическим профилем без единой патогномоничной мутации. Ключевые молекулярные особенности включают:

1. Нестабильность генома: опухоль демонстрирует множественные несбалансированные хромосомные аберрации, при этом амплификации преобладают над делециями и коррелируют с более высокой стадией и агрессивностью. Наиболее воспроизводимыми изменениями, подтверждёнными в независимых исследованиях, являются амплификации в локусах 7q11 и 20q, а также делеции в регионах 2q, 5q, 6p, 6q и 18q.
2. Также обнаружена экспрессия компонентов пути Sonic Hedgehog — генов PTCH1, GLI1 и GLI2.

Патогенез

Патогенез эстезионейробластомы не установлен. Согласно общепринятой гистогенетической концепции, эстезионейробластома развивается из специализированных чувствительных нейроэпителиальных обонятельных клеток. Эти клетки в норме располагаются в верхних отделах полости носа, включая верхнюю часть носовой перегородки, верхнюю носовую раковину, свод носовой полости и решётчатую пластинку решётчатой кости.

Макроскопически эстезионейробластомы, как правило, представляют собой односторонние, полиповидные, блестящие, мягкие, красно-серые образования с сохранённой слизистой оболочкой. На разрезе ткань опухоли имеет серовато-коричневый или розовато-красный цвет и выраженную васкуляризацию. Размеры варьируют от менее 1 см до крупных масс, вовлекающих полость носа и интракраниальную область. Опухоли часто распространяются в прилежащие околоносовые пазухи, глазницу и полость черепа.

Микроскопически опухоли низкой степени злокачественности образуют чётко отграниченные от стромы подслизистые гнёзда, дольки или пласты клеток, часто разделённые богато васкуляризированной или гиалинизированной фиброзной стромой. Могут встречаться псведорозетки Флекснера — Винтерштайнера, где опухолевые клетки формируют палисад вокруг центрального нежного фибриллярного нейрального матрикса. Опухолевые клетки обычно мономорфные, со скудной цитоплазмой и округлыми или овоидными ядрами, содержащими мелкодисперсный («соль с перцем») хроматин; ядрышки мелкие или отсутствуют. Характерным признаком является наличие фибриллярной цитоплазмы и переплетающихся нейритов (нейропиля), формируемых синцитием клеток.

В опухолях высокой степени злокачественности определяется некроз, ядерный полиморфизм, увеличение количества митозов, уменьшение или отсутствие нейропиля и менее выраженный дольчатый характер роста. Клетки могут формировать железистоподобные кольца или плотные кольцевидные структуры с истинным просветом. Хотя наличие розеток само по себе не является диагностическим, розетки Хомер — Райта с истинным нейропилем в полости носа считаются почти патогномоничными. Митотическая активность вариабельна, но обычно низкая, особенно в низкозлокачественных опухолях. Могут встречаться кальцификаты. В эстезионейробластомах изредка обнаруживаются меланиновый пигмент, ганглиозные клетки, рабдомиобласты, участки дивергентной дифференцировки в виде островков истинного эпителия (плоскоклеточные «жемчужины» или железистые структуры) и светлоклеточные изменения.

Эпидемиология

Эстезионейробластома составляет от 2% до 6% всех случаев рака полости носа и околоносовых пазух и около 0,3% злокачественных новообразований верхних дыхательных путей. Опухоль может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее характерна для взрослых людей, со средним возрастом диагностики от 40 до 70 лет. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.

Диагностика

Клиническая картина

Клинические проявления эстезионейробластомы разнообразны и неспецифичны. Наиболее частыми симптомами являются односторонняя заложенность носа (около 70% случаев) и носовые кровотечения (примерно 46%). Также наблюдаются выделения из носа, наличие одностороннего полипа и потеря обоняния. Со стороны нервной системы возможны головная боль и тошнота, а при редком прорастании опухоли в полость черепа может развиться синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Распространение процесса в глазницу приводит экзофтальму, диплопии, параличу глазодвигательных мышц и слепоте. При метастатическом поражении шейных лимфоузлов появляется объёмное образование на шее. Реже встречаются лицевые симптомы, такие как отёк, боль, онемение и ограничение открывания рта (тризм), а также симптомы со стороны полости рта — подвижность зубов, незаживающая лунка после экстракции, плохая фиксация протезов и изъязвления. Средняя задержка между дебютом симптомов и постановкой диагноза составляет около 6 месяцев, но может достигать нескольких лет, поскольку начальные проявления часто малозаметны и имитируют типичные заболевания носа, например, хронический риносинусит или полипоз.

Инструментальные исследования

Компьютерная томография: эстезионейробластома визуализируется как гомогенное мягкотканное образование с равномерным умеренным контрастным усилением, не имеющее абсолютно специфических признаков. Характерными находками являются полиповидное образование с эпицентром в одной из обонятельных щелей, сопровождающееся асимметричным её расширением, и обязательная эрозия костных структур — решётчатой пластинки и крыши решётчатого лабиринта, что указывает на агрессивный рост. Опухоль часто распространяется в переднюю черепную ямку и может инвазировать глазницу. Вторичным признаком является обструкция соустий пазух со скоплением секрета. Достаточно характерным, хотя и не всегда встречающимся, признаком является формирование кист на границе между внутричерепным компонентом опухоли и тканью головного мозга.

Магнитно-резонансная томография: на Т1-взвешенных изображениях опухоль обычно изоинтенсивна или гипоинтенсивна по отношению к серому веществу мозга. На Т2-взвешенных изображениях её сигнал чаще изоинтенсивен или умеренно гиперинтенсивен относительно серого вещества и, как правило, ниже, чем сигнал от застойного секрета в обтурированных пазухах. После введения контраста отмечается интенсивное и достаточно однородное усиление опухолевой ткани. Важным и относительно характерным признаком также является наличие кист по периферии опухоли на границе с мозговой тканью.

Эндоскопическое исследование носовой полости: эстезионейробластома визуализируется как легко кровоточащее при инструментальной пальпации красно-серое опухолевое образование, расположенное в верхнем отделе носовой полости.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика эстезионейробластомы проводится со следующими заболеваниями:

• внекостная саркома Юинга;
• нейроэктодермальная опухоль;
• внекостномозговая плазмоцитома;
• мезенхимальная хондросаркома;
• назофарингеальная карцинома (недифференцированная, лимфоэпителиомоподобная);
• NK/T-клеточная лимфома;
• рабдомиосаркома (включая эмбриональный тип);
• синоназальная злокачественная меланома;
• синоназальная недифференцированная карцинома;
• синоназальная нейроэндокринная карцинома;
• синоназальный плоскоклеточный рак;
• синовиальная саркома;
• мелкоклеточная недифференцированная карцинома;
• мелкоклеточная остеосаркома;
• хоанальный полип;
• ювенильная ангиофиброма;
• метастатический рак с неизвестным первичным очагом;
• неходжкинская лимфома;
• синоназальный полипоз.

Осложнения

К возможным осложнениям эстезионейробластомы относятся:

• инфекционные осложнения: абсцесс в области костного лоскута, менингит, реже — субдуральный или эпидуральный абсцесс. Менингит часто связан с ликвореей из-за неполной герметизации основания передней черепной ямки;
• неврологические осложнения: пневмоцефалия, которая в большинстве случаев разрешается самостоятельно, но при симптомах сдавления мозга может потребоваться аспирация через трепанационные отверстия. Повреждение зрительного нерва с последующей слепотой, внутримозговое кровоизлияние или повреждение внутренней сонной артерии со смертельным исходом встречаются крайне редко;
• функциональные осложнения: полная или частичная потеря обоняния — ожидаемое последствие операции. Длительное образование корок в носу, требующее ежедневных промываний в течение нескольких лет. Обструкция слёзных путей, мукоцеле лобной пазухи;
• отсроченные осложнения: некроз лобного костного лоскута;
• осложнения лучевой терапии (встречаются редко): обструкция слёзного протока и слезотечение, постлучевая катаракта, остеорадионекроз лобной кости, радиационная ретинопатия и слепота.

Лечение

Хирургическое удаление — основной метод лечения эстезионейробластомы. Традиционно «золотым стандартом» была открытая краниофациальная резекция, обеспечивающая радикальное удаление опухоли единым блоком. Также внедрена эндоскопическая краниофациальная резекция, которая демонстрирует сравнимую онкологическую эффективность при меньшей травматичности, сокращении времени операции, кровопотери и послеоперационных осложнений. Этот подход применим не только для ранних (стадии A и B), но и для некоторых распространённых (стадия C) опухолей. Выбор доступа (открытый или эндоскопический) определяется индивидуально, исходя из стадии, локализации и гистологических особенностей опухоли. Ключевая цель — достижение полной резекции с отрицательными краями резекции.

Прогноз

Прогноз при эстезионейробластоме напрямую зависит от стадии заболевания и гистологической степени злокачественности опухоли. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолями стадии А составляет 75–90%, в то время как при стадии С этот показатель снижается до 45%. Аналогично, пятилетняя выживаемость при опухолях высокой степени злокачественности составляет лишь около 25%, тогда как при низкой степени злокачественности она достигает 80%. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: наличие метастазов, высокая стадия заболевания, высокая гистологическая степень злокачественности опухоли, возраст пациента на момент постановки диагноза старше 50 или моложе 20 лет, интракраниальное распространение опухоли, высокая пролиферативная активность, женский пол, а также полиплоидность опухолевых клеток.

Диспансерное наблюдение

Пациенты с эстезионейробластомой нуждаются в диспансерном наблюдении хирурга, онколога, невролога и нейрохирурга. В течение первых одного-двух лет необходимо проходить физикальный осмотр и оценку жалоб каждые три-шесть месяцев. На сроке от трёх до пяти лет после лечения частота осмотров снижается до одного раза в шесть-двенадцать месяцев. По истечении пяти лет с момента операции визиты к врачу проводятся не реже одного раза в год или внепланово при возникновении любых новых симптомов. Для пациентов с высоким риском рецидива заболевания интервалы между обследованиями могут быть сокращены по индивидуальным показаниям. Стандартный объём обследования при каждом контрольном визите включает сбор анамнеза и физикальное обследование. Инструментальная диагностика состоит из ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи с обеих сторон, органов брюшной полости и малого таза, которое рекомендуется выполнять каждые три-шесть месяцев в зависимости от индивидуального риска прогрессирования. Кроме того, один раз в двенадцать месяцев необходимо проводить рентгенографию органов грудной клетки.

Профилактика

Не разработана.

Литература

• Dulguerov P., Allal A. S., Calcaterra T. C. Esthesioneuroblastoma: a meta-analysis and reviewангл. // The Lancet Oncology. — 2001. — том 2. — № 11. — С. 683-690. — DOI:10.1016/s1470-2045(01)00558-7
• Saade R. E., Hanna E. Y., Bell D. Prognosis and biology in esthesioneuroblastoma: the emerging role of Hyams grading systemангл. // Current Oncology Reports. — 2015. — том 17. — № 1. — С. 423. — DOI:10.1007/s11912-014-0423-z
• Огнерубов Н. А., Антипова Т. С., Огнерубова М. А. Эстезионейробластома. Ретроспективный анализ 10 наблюденийрус. // Consilium Medicum. — 2022. — том 24. — № 9. — С. 618-624. — DOI:10.26442/20751753.2022.9.201917

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Эстезионейробластома», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Эстезионейробластома» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».