Акушерская патология

Акушерская патология

Болезнь человека

Акуше́рская патоло́гия — нарушения течения беременности, родов и послеродового периода. Эти состояния являются главными причинами невынашивания беременности, материнской и младенческой смертности в мире.

Патология беременности

Внематочная беременность

 → Внематочная беременность

Имплантация эмбриона за пределами полости матки. Развивается в результате нарушения транспорта оплодотворённой яйцеклетки. Факторы риска: операции на матке или маточных трубах, воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочная контрацепция, бесплодие, возраст старше 35 лет, курение, приём комбинированных оральных контрацептивов, пороки развития половых органов, эндометриоз. По данным Росстата за 2017 году доля внематочной беременности в структуре материнской смертности составила 8,1 %, в 2020 году — 4,97 %, в 2022 году — 2,94 %. Одна внематочная беременность в анамнезе увеличивает риск повторной внематочной беременности на 10 %, две — на 25 %. Распространённость гетеротопических беременностей 1:100 беременностей при экстракорпоральном оплодотворении и 1:7000 беременностей при индукции овуляции.

Пузырный занос

 → Пузырный занос

Патологические изменения внешнего слоя оболочки зародыша, при которых в ворсинках хориона образуется множество пузырьков, заполненных желтоватой жидкостью. В состав жидкости входят альбумины, аминокислоты и хорионический гонадотропин человека. Распространённость 0,02 %. Заболеваемость 1 случай на 1000 родов. Причины: потеря материнских генов и дублирование отцовского гаплоидного набора хромосом, оплодотворение безъядерной яйцеклетки двумя сперматозоидами (эмбрион содержит диплоидный отцовский набор хромосом — кариотип 46,XY/46,XX), оплодотворение полноценной яйцеклетки двумя сперматозоидами (эмбрион содержит гаплоидный набор материнских хромосом и диплоидный набор отцовских хромосом — кариотипы 69,XXY, 69,ХХХ или 69,XYY. Эмбрионы погибают на ранних стадиях развития.

Аборт

 → Аборт

Выделяют самопроизвольный (выкидыш) и искусственный аборты. Выкидыши происходят в 15-20 % беременностей, из них 80 % — до 12 недели беременности, и 1/3 — до 8 недели по типу анэмбрионии. Причины выкидышей: хромосомные аномалии плода, ожирение или недостаточная масса тела, курение, употребление алкоголя и наркотиков, приём некоторых лекарственных препаратов, профессиональные вредности, хронические заболевания или инфекции. Искусственный аборт выполняют по желанию женщины, по медицинским показаниям со стороны матери или со стороны плода, по социальным показаниям. Разрешённые сроки абортов различаются в зависимости от показаний.

Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства

К этой группе акушерских патологий относят гестационную артериальную гипертензию, отёки беременных, протеинурию беременных, преэклампсию, эклампсию и HELLP-синдром. Гипертензивные расстройства возникают у 5—10 % беременных. Они являются одной из главных причин материнской смертности и причиной 20—25 % перинатальных смертей. Распространённость преэклампсии 2—8 %. С преэклампсией и эклампсией связаны 10—15 % случаев материнской смертности. Гестационная артериальная гипертензия, развившаяся до 34 недели беременности, в 25 % случаев сопровождается преэклампсией.

Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью

В эту группу входят кровотечения в ранние сроки беременности, чрезмерная рвота беременных, венозные осложнения, геморрой, инфекция мочевыводящих путей, гестационный сахарный диабет, недостаточность питания.

Патология родов

Преждевременные роды

 → Преждевременные роды

Роды, наступившие между 22 и 37 неделями беременности. Распространённость в России в 2020 году составила 5 %. Преждевременные роды являются причиной 70 % неонатальных смертей, 36 % младенческих смертей и 25—50 % случаев отдалённых неврологических последствий у детей. Около 98 % рождённых на 22—23 неделе беременности, 55 % рождённых на 24 неделе, но только 32 % не имеют неврологических дефицитов.

Аномалии родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности — состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны для продвижения плода по родовым путям. Первичная слабость возникает в начале родов и продолжается до окончания родов. На долю первичной слабости родовой деятельности приходится 89 % аномалий сократительной деятельности матки. Она осложняет 10—20 % родов.

Вторичная слабость родовой деятельности возникает в конце периода раскрытия шейки матки и в период изгнания — схватки замедляются или прекращаются. Она развивается у 2 % рожениц.

Быстрые (до 5 часов) и стремительные (от 1 до 3 часов) роды встречаются менее чем у 1 % рожениц. Они характеризуются быстрым началом, сильными и частыми схватками, бурными потугами. Стремительные роды могут завершиться за 1—2 потуги.

Дискоординированная родовая деятельность встречается в 1—4 % родов. Аномалия развивается из-за смещения зоны водителя ритма. Миометрий начинает сокращаться хаотично, схватки продолжительные и неритмичные, продвижение плода останавливается.

Затяжные роды

Роды, протекающие медленнее, чем нормальные роды. Если шейка матки не раскрывается в течение 4 часов или предлежащая часть плода не продвигается по родовым путям в течение 2 часов, то выставляют диагноз «обструктивные роды». Самая частая причина затяжных родов — слабость родовой деятельности. Выделяют затянувшийся первый период родов, затянувшийся второй период родов, задержку рождения второго плода.

Затруднённые роды

Нарушение процесса родов в результате неправильного предлежания плода, аномалий таза роженицы, несоответствие размеров плода размерам таза матери. Самыми частыми факторами риска считают усталость женщины, индуцированные роды, большой вес новорождённого и макросомию.

Осложнения родов

• Дистресс плода, дистресс матери.
• Осложнения, связанные с пуповиной: выпадение пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи, запутывание пуповины, короткая пуповина, предлежание сосудов пуповины, повреждение сосудов пуповины.
• Акушерские травмы: разрыв промежности, матки, шейки матки, верхнего отдела влагалища, послеродовой выворот матки, повреждение тазовых суставов и связок,
• Задержка плаценты и плодных оболочек.
• Осложнения, связанные с анестезией: токсическая реакция, головные боли, нежелательные эффекты со стороны жизненно важных органов.

Патология послеродового периода

Послеродовые инфекции

Бактериальные инфекции, развивающиеся до конца 6 недели после родов. К ним относят инфекции области хирургического вмешательства, послеродовой эндометрит, акушерский перитонит, послеродовой сепсис и септический шок. По данным Всемирной организации здравоохранения материнская смертность в результате гнойно-септических осложнений в странах с низким и средним уровнем дохода составляет 10,7 %, в странах с высоким уровнем дохода — 4,7 %. По данным Глобального исследования материнского и неонатального сепсиса 2020 года, распространённость материнской инфекции составила 70,4 женщины на 1000 живорождённых. В России септические осложнения занимают 5 место в структуре материнской смертности. По данным статистического сборника Минздрава России, заболеваемость распространённой послеродовой инфекцией и сепсисом в 2005 году составила 1,31, в 2010 — 0,51, в 2015 — 0,19, в 2017 — 0,17, в 2018 — 0,18 на 1000 родов.

Послеродовые кровотечения

 → Послеродовое кровотечение

Кровопотеря ≥500 мл при естественных родах, ≥1000 мл при оперативном родоразрешении или любая кровопотеря в течение 42 дней после родов, приводящая к гемодинамической нестабильности. Причиной 90 % послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности матки, 7 % — травмы родовых путей, 3 % — остатки плаценты или нарушения гемостаза. Послеродовые кровотечения развиваются после 10 % всех родов и считаются главной причиной материнской заболеваемости и смертности в мире. В странах Африки и Азии на них приходится около 30 %, в США — 4,6 % материнских смертей. Большинство смертей происходят в течение первых 24 часов после родов. Главные осложнения массивной кровопотери — респираторный дистресс-синдром взрослых, геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, острое повреждение почек, потеря фертильности и синдром Шихана.

Венозные осложнения

Тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбозы подкожных и глубоких вен в послеродовом периоде, геморрой возникают при застое крови, повреждении эндотелия сосудистой стенки, тромбофилии. Распространённость венозных осложнений 0,5—2,2 случаев на 1000 родов. Риск сохраняется в течение 12 недель после родов; 75—80 % венозных осложнений составляет тромбоз глубоких вен, 20—25 % — тромбоэмболия лёгочной артерии. Материнская смертность от эмболических осложнений в развитых странах, составляет 0,4—1,6 на 100 000 беременностей.

Акушерская эмболия

К этой группе относят эмболию околоплодными водами, воздушную, пиемическую, септическую эмболии. Распространённость эмболии околоплодными водами примерно 1 случай на 20 000 родов, является причиной 7,6 % материнских смертей в США, 8 % — в Австралии, 16 % — в Великобритании, 8,2—10,3 % — в России. Во время родов происходит 70 % эмболий околоплодными водами, во время кесарева сечения — 19 %, после вагинальных родов — 11 %.

Патологии молочной железы

• Воспаления: инфекции соска, абсцесс молочной железы, послеродовой мастит.
• Изменения сосков: втянутый сосок, трещина соска.
• Нарушения лактации: агалактия, гипогалактия, галакторея, лактостаз.

Проблемы с лактацией имеют 25—30 % женщин, в том числе у 10,8 % наблюдается лактостаз. Если его не устранить в течение 3—4 сут, возникает мастит. Распространённость послеродового мастита 0,5—6 % от общего числа родов. Из них гнойный мастит встречается в 2—11 % случаев. В 55 % случаях развивается правосторонний мастит, в 34 % — левосторонний, в 10 % — двухсторонний. Часто начинается на 2—3 неделе после родов. Абсцесс молочной железы развивается в течение первых 6 недель после родов. К маститу также могут привести трещины или инфекции сосков.

Другие осложнения

К этой группе относятся расхождение швов, гематома акушерской хирургической раны, перипартальная кардиомиопатия, послеродовая острая почечная недостаточность, послеродовой тиреоидит, послеродовая депрессия.

Послеродовая депрессия

 → Послеродовая (постнатальная) депрессия

В соответствие с 5 изданием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам диагноз «послеродовая депрессия» ставят при развитии депрессивной симптоматики в течение 4 недель после родов. До 20 % женщин продолжают страдать депрессией в течение года и до 13 % — в течение двух лет. Риск рецидива во время следующей беременности или в обычной жизни достигает 40 %. До 20 % случаев материнской смертности в послеродовом периоде связывают с самоубийствами.

Послеродовый тиреоидит

 → Послеродовой тиреоидит

Синдром преходящей или хронической дисфункции щитовидной железы на протяжении первого года после родов. В основе нарушения функции лежит аутоиммунное воспаление щитовидной железы. Послеродовый тиреоидит протекает в 2 фазы. Гипертиреоидная фаза начинается на 3 месяце после родов и разрешается в течение 2—3 месяцев. Женщины жалуются на сердцебиение, усталость, непереносимость тепла, раздражительность. Гипотиреоидная фаза развивается на 6 месяце послеродового периода. Для неё характерны пониженное внимание, сухость кожи, слабость, раздражительность, головная боль.

Перипартальная кардиомиопатия

Сердечная недостаточность, возникающая в результате нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка. Распространённость 0,1 %. Причина неизвестна. Развивается обычно на последнем месяце беременности или через 5 месяцев после родов. Материнская смертность от перипартальной кардиомиопатии 30 %. Факторы риска: большой возраст, негроидная раса, ожирение, недостаточная масса тела, анемия, дисфункция щитовидной железы, артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, длительная токолитическая терапия, курение.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Акушерская патология», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Акушерская_патология» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».