Макулярный разрыв

Макулярный разрыв

Болезнь человека

Макуля́рный разры́в (макуля́рное отве́рстие, МР) — приобретённый сквозной дефект сетчатки в центре жёлтого пятна. Причины: контузии глазного яблока, витреомакулярный тракционный синдром, миопия высокой степени, заболевания сетчатки. МР проявляется снижением остроты зрения, метаморфопсиями и центральной скотомой. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

История

МР впервые описал немецкий офтальмолог Х. Кнапп в 1869 году у пациента после контузии глаза. В 1900 году Х. Кюнт предположил, что МР развивается из-за сосудистых нарушений, ведущих к атрофии сетчатки. В 1907 году Г. Коутс ввёл понятие «идиопатический макулярный разрыв». В 1988 году Дж. Д. Гасс предложил теорию развития разрыва в результате витреомакулярной тракции. Теорию удалось подтвердить только во второй половине XX века — после изобретения оптической когерентной томографии. В 1995 году Дж. Д. Гасс предложил классификацию, которая впоследствии стала общепринятой. В 2000 году С. А. Алпатов и соавт. предположили, что эпиретинальная мембрана, способствует увеличению размеров МР.

МР пытались лечить транспупиллярной лазерной коагуляцией краёв разрыва — в большинстве случаев зрение ухудшалось, поэтому до появления витрэктомии в 1991 году МР считали неоперабельным. В 1991 году Н. Э. Келли и соавт. сообщили о 58 % случаях закрытия разрыва после витрэктомии с газовоздушной тампонадой витреальной полости. В 1995 году А. Годрик и соавт. предложили в ходе витрэктомии фиксировать края больших разрывов плазмой крови, обогащённой тромбоцитами. В 1997 году К. Эккардт и соавт. предложили удалять внутреннюю пограничную мембрану, что повысило эффективность операции. В 2005 году С. А. Алпатов и соавт. разработали метод сближение краёв разрыва путём поглаживания сетчатки от периферии к центру разрыва до смыкания краёв. В 2010 году З. Михалевска и соавт. представили метод закрытия больших МР инвертированным лоскутом внутренней пограничной мембраны.

Классификация

По этиологии:

• первичные (идиопатические);
• вторичные.

По диаметру отверстия:

• малые (до 250 мкм),
• средние (250—400 мкм),
• большие (более 400 мкм).

Модифицированная классификация по Дж. Д. Гассу:

• стадия 1А: центральное жёлтое пятно (серозная отслойка фовеолы)
• стадия 1B: жёлтое кольцо, потеря фовеолярного рефлекса
• стадия 2: эксцентричный дефект сетчатки внутри жёлтого кольца (формирование псевдокрышечки)
• стадия 3: кольцо непрозрачной фовеальной сетчатки (отверстие с псевдокрышечкой, нет отслойки стекловидного тела)
• стадия 4: центральный круглый дефект сетчатки, кольцо Вейсса (отверстие с псевдокрышечкой, полная задняя отслойка стекловидного тела).

Этиология

• Витреомакулярный тракционный синдром
• Контузия глазного яблока
• Миопия высокой степени
• Эпиретинальная мембрана
• Хориоидальная неоваскуляризация
• Синдром Альпорта
• Болезнь Бехчета
• Дистрофия Беста
• Болезнь кошачьих царапин
• Окклюзия центральной артерии сетчатки
• Друзы сетчатки
• Поражение электрическим током
• Грибковый эндофтальмит
• Идиопатические парафовеальные телеангиэктазии
• Лазерный ожог сетчатки
• Лазерная дисцизия задней капсулы
• Макроаневризмы артерий сетчатки
• Пигментный ретинит
• Болезнь Штаргардта
• Хориоретинит
• Ретинопатия Вальсальвы
• Витрэктомия
• Болезнь Фогта — Коянаги — Харада
• Х-сцепленный ювенильный ретиношизис

Факторы риска: женский пол и возраст старше 65 лет.

Патогенез

В основе механизма идиопатических МР лежит патологическая адгезия задней гиалоидной мембраны стекловидного тела к внутренней пограничной мембране сетчатки в фовеальной и парафовеальной зонах макулы. При задней отслойке стекловидного тела сетчатка в зонах адгезии натягивается, расслаивается (образуются кистозные полости) и разрывается. Травматические МР возникают из-за резкого сжатия глазного яблока во время удара.

Эпидемиология

Распространённость идиопатических МР в США 7,8 на 100 000 населения. Распространённость среди лиц старше 65 лет — 3,3 на 1000 населения. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Половина МР выявляются в возрасте 65—74 лет. У 19 % пациентов МР развиваются на обоих глазах.

Диагностика

Клиническая картина

Пациенты жалуются на метаморфопсии, снижение остроты зрения, пятно перед глазом.

Лабораторные исследования

Не используют.

Инструментальные исследования

• Визометрия — острота зрения снижена.
• Рефрактометрия — МР незначительно влияет на рефракцию глаза.
• Офтальмотонометрия — внутриглазное давление в пределах нормы.
• Биомикроскопия за щелевой лампой — тест Ватцке-Аллена помогает исключить псевдоразрыв.
• Офтальмоскопия — ослабление фовеолярного рефлекса, симптом «жёлтого пятна» или «жёлтого кольца», округлый дефект сетчатки.
• Оптическая когерентная томография — позволяет детально разглядеть состояние фовеолы и витреоретинальные тракции, измерить протяжённость адгезии или диаметр разрыва.

Дифференциальная диагностика

• Макулярный псевдоразрыв при эпиретинальной мембране

Осложнения

• Нарушение зрения

Лечение

На 1 стадии МР пациентов наблюдают без лечения — около половины разрывов закрываются спонтанно. В остальных случаях рассматривают один из вариантов лечения:

• интравитреальное введение окриплазмина,
• интравитреальное введение газа или воздуха,
• витрэктомия pars plana с отслаиванием или без отслаивания внутренней пограничной мембраны.

Прогноз

Травматические МР иногда самопроизвольно закрываются в течение нескольких недель. После введения окриплазмина закрываются 40,6 % идиопатических разрывов, после введения газа или воздуха — 83 %, после витрэктомии — 91—98 %. Прогноз для нелеченых разрывов 2 стадии неблагоприятный: примерно 75 % прогрессируют до 3 или 4 стадии; только у 5 % больных сохраняется острота зрения 0,4 или выше, у 55 % — 0,2 или выше, у 40 % — 0,1 или хуже.

Диспансерное наблюдение

Осмотра офтальмолога в течение первого месяца после операции, далее 1—2 раза в год. Пациентам выдают тест Амслера для самоконтроля. Острота зрения повышается постепенно. Пользу положения вниз лицом после операции подвергают сомнению.

Профилактика

Офтальмологические осмотры каждые 6—12 месяцев. Эффективность витрэктомии pars plana в профилактике не доказана.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Макулярный разрыв», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Макулярный_разрыв» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».