Милиарный туберкулёз

Милиарный туберкулёз

Болезнь человека

МКБ-10

A

МКБ-9

MedlinePlus

000624

eMedicine

med/1476 

MeSH

D014391

Милиа́рный туберкулёз — клиническая форма туберкулёза.

Характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией, поражением множества органов и равномерными высыпаниями в обоих лёгких в виде мелких просовидных бугорков. Является одной из наиболее тяжёлых форм диссеминированного туберкулёза. Заболевание развивается вследствие массивной бактериемии и резкого снижения сопротивляемости организма. Источником заражения могут стать латентные туберкулёзные очаги и суперинфекция. Наиболее часто распространение микобактерий туберкулёза (МБТ) при данной форме происходит гематогенным путём.

Эпидемиология

Среди впервые выявленных случаев туберкулёза лёгких диссеминированная форма заболевания диагностируется в 5—9 % случаев. В структуре общей заболеваемости туберкулёзом её доля составляет 12—15 %. Милиарный туберкулёз чаще наблюдается у детей младшего возраста при осложнённом течении первичного туберкулёзного комплекса, а также у иммунокомпрометированных лиц и людей пожилого возраста.

Классификация

В зависимости от преобладающей клинической симптоматики выделяют следующие формы милиарного туберкулёза:

1. Лёгочная форма;
2. Тифоидная форма;
3. Менингеальная форма.

Патогенез

Милиарный туберкулёз развивается вследствие массивной микобактериемии. Основным источником диссеминации МБТ являются остаточные изменения, сформировавшиеся после завершения первичного периода туберкулёзной инфекции, локализованные во внутригрудных лимфатических узлах, лёгочной ткани и других органах. Альтернативным механизмом развития заболевания может быть осложнённое течение первичного туберкулёза. К возникновению микобактериемии предрасполагают ослабление иммунитета, неспецифическая и специфическая гиперсенсибилизация организма, аутоиммунные заболевания, нарушения метаболических процессов.

Заболевание может развиваться при длительном и тесном контакте с бактериовыделителем, поскольку экзогенная суперинфекция способна спровоцировать реактивацию процесса в латентных очагах.

Выраженный иммунодефицит в сочетании с массивной бактериемией приводит к гиперергической реакции со стороны капиллярной сети. Воспалительный процесс, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов и усиление чувствительности тканей к микобактериям способствуют формированию большого количества туберкулёзных очагов по ходу сосудисто-бронхиальных пучков.

Характерным морфологическим признаком являются многочисленные однотипные просовидные очаги желтовато-серого цвета диаметром 1-3 мм. Бугорки не склонны к слиянию, располагаются равномерно и симметрично в обоих лёгких. Аналогичные очаги могут выявляться в печени, селезёнке, сетчатке глаза и других органах. Гистологически бугорки состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов, единичных многоядерных клеток Пирогова — Лангханса, лимфоцитов, нейтрофилов. В центре обнаруживается казеозный некроз.

Снижение эластичности лёгочной ткани способствует развитию эмфиземы. Казеозно-некротическая реакция в зонах воспаления может привести к расплавлению казеозных масс и образованию полостей распада. Характерно образование плевральных наложений, преимущественно в верхних отделах лёгких.

При выраженном снижении резистентности организма возможно развитие генерализованных туберкулёзных процессов с формированием множественных туберкулёзных очагов в различных органах (туберкулёзный сепсис).

Клиническая картина

Милиарный туберкулёз развивается остро, достигая пика клинических проявлений к 7—10 дню. Заболевание начинается под маской острого инфекционного процесса. Первоначально появляются симптомы интоксикации: слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела, потливость, головная боль, диспепсические расстройства. Лихорадка носит гектический характер с резкими суточными колебаниями. По мере прогрессирования интоксикации наблюдаются выраженная потеря массы тела, поражение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Со стороны ЦНС возможны бред, галлюцинации, спутанность сознания. Кардиоваскулярные нарушения проявляются тахикардией, аритмией, акроцианозом. Со стороны бронхолёгочной системы наблюдаются одышка, сухой кашель, скудная слизистая мокрота, в которой редко обнаруживаются МБТ. Аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация в межлопаточном пространстве. При перкуссии определяется тимпанический звук.

Наиболее выраженная интоксикация и тяжёлое общее состояние характерны для тифоидной формы милиарного туберкулёза. Лёгочная форма сопровождается преимущественно бронхолёгочной симптоматикой с развитием выраженной дыхательной недостаточности. При менингеальной форме отмечается преобладание менингеальных симптомов вследствие распространения туберкулёзного воспаления на мозговые оболочки.

Диагностика

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови — в начале заболевания лейкоцитоз, который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией и тромбоцитопенией. Характерны также эозинопения и резкое повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи — незначительная протеинурия, микрогематурия, положительная диазореакция.
3. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные, так как заболевание протекает на фоне выраженной иммуносупрессии (ложная анергия).
4. Бактериологическое исследование мокроты малоинформативно, так как МБТ обнаруживаются редко.
5. Бактериоскопия мазка, окрашенного по методу Циля — Нильсена, выявляет кислотоустойчивые микобактерии.
6. Иммуноферментный анализ выявляет значительное повышение титра антител к МБТ.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическая диагностика затруднена в связи с тем, что патологические изменения на рентгенограмме выявляются только через 7—10 дней от начала заболевания.

• На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях на 10—14 день заболевания визуализируются множественные мелкие очаговые тени округлой формы диаметром до 2 мм. Очаги располагаются симметрично, равномерно от верхушек лёгких до диафрагмы. Их интенсивность варьируется от малой до средней. Прозрачность лёгочных полей снижена, лёгочный рисунок прослеживается недостаточно чётко. Корни лёгких расширены, не структурны.
• Компьютерная томография позволяет выявить изменения в лёгких раньше, чем рентгенография. В обоих лёгких визуализируется множество мономорфных очагов, расположенные на всём протяжении лёгочных полей. Очаги имеют правильную округлую или овальную форму и однородную структуру. Характерна умеренно выраженная реакция интерстициальных структур, проявляющаяся диффузным утолщением междольковых перегородок. Также определяются очаги в плевре.
• При проведении фибробронхоскопии выявляются множественные туберкулёзные бугорки на слизистой оболочке бронхов. В бронхоальвеолярном смыве определяется лимфоцитарный цитоз.
• Исследование функции внешнего дыхания регистрирует вентиляционные нарушения рестриктивного типа.

Дифференциальная диагностика

• Мелкоочаговая пневмония
• Карциноматоз
• Пневмокониоз — силикоз, антракоз, асбестоз
• Саркоидоз лёгких II стадии
• Пневмомикоз
• Гемосидероз
• Застойное лёгкое
• Лимфогранулематоз
• Экзогенный аллергический и идиопатический альвеолит.

Осложнения

• Казеозная пневмония
• Гематогенная диссеминация
• Формирование множественных каверн в лёгких с последующей бронхогенной диссеминацией
• Туберкулёзный менингит

Лечение

Консервативная терапия

Химиотерапия проводится в 2 этапа: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения лечения.

Интенсивная фаза лечения проводится в условиях противотуберкулёзного диспансера на фоне гигиено-диетического режима. Фаза продолжения лечения осуществляется в амбулаторно-санаторных условиях. Режим химиотерапии и её длительность определяются в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями с учётом индивидуальной лекарственной чувствительности возбудителя.

Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение проводится на фоне специфической химиотерапии и назначается индивидуально в соответствии с имеющимися нарушениями функций организма.

• Глюкокортикоидные препараты применяются для снижении токсемии и подавления чрезмерной воспалительной реакции.
• Глутамил-цистеинил-глицин динатрия ускоряет репарацию тканей, оказывает иммуномодулирующее действие.
• Антиоксиданты снижают гипоксию, способствуя восстановлению лёгочной ткани.
• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный стимулирует передачу сигнала и экспрессию генов в альвеолярных макрофагах, ускоряя регенерацию поражённых тканей.

При милиарном туберкулёзе рекомендуется проведение коллапсотерапии (пневмоперитонеума) в течение 3-6 месяцев.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению могут возникать при формировании каверн или развитии жизнеугрожающих осложнений. С диагностической целью операция выполняется для гистологической верификации диагноза. Решение о необходимости и объёме хирургического вмешательства принимается на консилиуме с участием фтизиатра и торакального хирурга.

Основными видами операций являются:

• Резекции лёгких различного объёма;
• Экстраплевральная торакопластика;
• Экстраплевральный пневмолиз;
• Торакопластика;
• Торакомиопластика;
• Каверностомия и кавернопластика;
• Плеврэктомия и декортикация лёгкого.

Профилактика

Профилактика развития милиарного туберкулёза заключается в своевременном выявлении и рациональном лечении ранних форм туберкулёза лёгких, проведении вакцинации БЦЖ, диспансерном наблюдении за группами риска, включая лиц с иммунодефицитными состояниями и хроническими заболеваниями, а также в осуществлении эффективного санитарно-эпидемиологического контроля за источниками инфекции и контактными лицами.

Прогноз

При своевременно начатой терапии прогноз благоприятный. Очаги могут полностью рассасываться, эмфизематозные изменения регрессируют, эластичность лёгочной ткани восстанавливается.

При отсутствии адекватного лечения прогноз неблагоприятный. Заболевание быстро прогрессирует, присоединяются осложнения. Летальный исход, как правило, наступает от нарастающей интоксикации и лёгочно-сердечной недостаточности в течение 2 месяцев.

Литература

1. Стаханов В. А., Каторгин Н.А. Построение диагноза у больного туберкулёзом органов дыхания в соответствии с клинической классификацией. Учебное пособие. — М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 2013. — С. 17—19. — 72 с. — ISBN 978-5-905485-39-8.
2. Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 322—329. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
3. Гусейнов Г. К. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. — Махачкала: Издательство «Лотос», 2014. — С. 124—128. — 280 с. — ISBN 978-5-91471-132-7.
4. Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 108—123. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.
5. Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митрохин А.В., Григорьев Ю. Г. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 304—318. — 520 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7.
6. Гельберг И. С., Вольф С. Б., Алексо Е. Н., Шевчук Д. В.Фтизиатрия: учебник для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, медико-психологического факультетов, факультета медицинских сестер с высшим образованием. — Гродно: ГрГМУ, 2007. — С. 48—55. — 344 с. — ISBN 978-985-496-264-1.
7. Стаханов В. А., Галыгина Н. Е., Каторгин Н. А., Богданова Е. В., Семенова О. В. Лучевая диагностика патологии органов грудной клетки. Учебное пособие. — М .: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2011. — С. 59—60. — 84 с. — ISBN 5-88458-151-3.

Шаблон:Туберкулёз

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Милиарный туберкулёз», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Милиарный_туберкулёз» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».