Казеозная пневмония

Казеозная пневмония

Болезнь человека

Казео́зная пневмони́я — клиническая форма туберкулёза, характеризующаяся обширными казеозно-некротическими процессами, захватывающими значительную часть лёгочной ткани.

Это одна из самых тяжёлых и быстро прогрессирующих форм заболевания, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью и высоким риском летального исхода. Казеозная пневмония может развиваться как самостоятельное заболевание или как осложнение других форм туберкулёза. Для неё характерны быстрое расплавление казеозных масс, образование полостей распада и массивное поражение лёгких. Течение осложняется присоединением неспецифической микрофлоры, лёгочным кровотечением и пневмотораксом. Наиболее подвержены пациенты с иммунодефицитом, социальными факторами риска и инфицированные лекарственно-устойчивыми штаммами микобактериями туберкулёза.

Классификация

Выделяют две клинические формы казеозной пневмонии:

• лобарная, которая развивается как самостоятельная форма заболевания;
• лобулярная, являющаяся осложнением других форм туберкулёза.

Этиология

Казеозная пневмония развивается на фоне туберкулёзной инфекции и может быть самостоятельным заболеванием при экзогенной суперинфекции или осложнением других форм туберкулёза. Она может возникать при первичном заражении, особенно у детей, не вакцинированных БЦЖ, а также у подростков и взрослых в результате реактивации старых туберкулёзных очагов при ослаблении иммунитета.

Наследственная предрасположенность к тяжёлому течению заболевания связана с фенотипами HLA-A3, B8, B15, Cw2 и изоформой гаптоглобина 2-2, которые определяют низкую способность к клеточному иммунному ответу на микобактериальные антигены, высокую вероятность осложнений и снижение эффективности лечения.

Факторы риска

Основным фактором риска является выраженный иммунодефицит, который может быть обусловлен:

• тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, наркомания, алкоголизм);
• хроническими стрессами, недостаточным питанием, бессонницей;
• длительным применением иммунодепрессантов, включая глюкокортикостероиды.

Патогенез

Казеозная пневмония развивается при интенсивном размножении микобактерий туберкулёза в лёгочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Ключевую роль играет нарушение функции фагоцитов и лимфоцитов, которые утрачивают способность к эффективному уничтожению возбудителя и подвержены повышенному апоптозу. Это приводит к неконтролируемому распространению инфекции и формированию массивного казеозного некроза.

На ранних этапах поражения происходит массовая гибель клеточных элементов в очаге воспаления, после чего некротические массы быстро распространяются на окружающие ткани. В лёгких формируются множественные казеозные очаги, которые могут сливаться, поражая крупные участки лёгочной паренхимы. По мере прогрессирования патологического процесса микобактерии проникают в просвет бронхов, лимфатические и кровеносные сосуды, что способствует генерализации процесса.

Дальнейшее развитие заболевания сопровождается разрушением сосудистой стенки, тромбогеморрагическими осложнениями и ишемией тканей. В ответ на распространение некроза и инфекционного процесса активируются параспецифические токсико-аллергические реакции, которые могут привести к развитию инфекционно-токсического шока.

На поздних стадиях формируются секвестрирующие полости с неровными контурами, острые каверны, заполненные некротическими массами и гноем. В окружающей лёгочной ткани отмечается выраженная экссудативная реакция, в альвеолах скапливаются макрофаги с пенистой цитоплазмой, что усугубляет дыхательную недостаточность. Макроскопически поражённые участки лёгкого приобретают серовато-жёлтый оттенок. В процессе расплавления некротических масс формируются полости различного размера — от мелких (1-2 см в диаметре) до гигантских (более 4 см в диаметре). Возможно образование секвестров и плевральных казеозных наслоений.

При своевременном лечении возможно формирование фиброзных каверн и инкапсуляция казеозных очагов. Однако при неблагоприятном течении патологический процесс продолжает прогрессировать, затрагивая обширные участки лёгочной ткани, вызывая системные осложнения и приводя к летальному исходу.

Эпидемиология

Казеозная пневмония выявляется у 3—5 % пациентов с впервые диагностированным туберкулёзом. В 32 % случаев поражается всё лёгкое. Часто процесс носит двусторонний характер. В 90 % случаев заболевание сопровождается массивным бактериовыделением, что значительно повышает риск заражения окружающих. Летальность достигает 50—60 %.

По данным Мишина В. Ю.(2009), на первой неделе заболевания правильный диагноз устанавливается лишь у 3,8 % пациентов, на второй — у 7,7 %, на третьей — у 15,4 %. К концу первого месяца пребывания в стационаре заболевание диагностируется у 32,7 % больных, а у 40,4 % случаев казеозная пневмония распознаётся только на втором месяце болезни. Таким образом, своевременное выявление в первые две недели происходит лишь у 11,5 % пациентов.

Клиническая картина

Казеозная пневмония характеризуется выраженным интоксикационным и бронхолёгочным синдромами. Заболевание начинается остро с лихорадки до 39—40 °С, озноба, слабости, потливости и одышки. У больных снижается аппетит, возможны диспепсические расстройства. Кожные покровы бледные, на щеках может появляться лихорадочный румянец, при выраженной дыхательной недостаточности отмечается цианоз губ и акроцианоз.

Кашель вначале сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты. Со временем объём мокроты увеличивается до 200—500 мл в сутки, в ней нередко появляется примесь крови. При прогрессировании процесса усиливаются боли в грудной клетке, нарастает одышка (до 40 дыхательных движений в минуту). Лихорадка становится гектической, развивается кахексия.

Лобулярная казеозная пневмония чаще возникает на фоне других форм туберкулёза, характеризуется постепенным нарастанием симптомов и более выраженной дыхательной недостаточностью. У таких больных может отмечаться усиление хрипов в лёгких, ухудшение общего состояния и быстрое распространение патологического процесса.

Физикальное обследование выявляет притупление перкуторного звука над поражёнными участками, ослабленное бронхиальное дыхание, влажные хрипы разного калибра. После формирования полостей распада дыхание может приобретать амфорический оттенок, увеличивается количество звучных, среднепузырчатых и крупнопузырчатых хрипов. Наблюдаются тахикардия, акцент II тона над лёгочной артерией. Часто наблюдается увеличение печени..

Развитие дыхательной недостаточности сопровождается стойкой гипоксией, которая приводит к дистрофическим изменениям миокарда и, в дальнейшем, к формированию лёгочно-сердечной недостаточности. У ряда больных возможно развитие инфекционно-токсического шока, требующего неотложных интенсивных мероприятий.

Диагностика

Лабораторная диагностика

1. Клинический анализ крови — высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 20*$10^{9}$/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, эозинопения (нередко вплоть до анэозинофилии), повышение скорости оседания эритроцитов до 40—60 мм/ч, токсическая гемолитическая анемия или постгеморрагическая анемия.
2. Биохимический анализ крови — гипопротеинемия, диспротеинемия со снижением содержания альбумина и повышением уровня глобулинов, гипонатриемия.
3. Клинический анализ мочи — протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, гиалиновая цилиндрурия.
4. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные (редко слабоположительные) из-за резкого снижения иммунитета.
5. Бактериологическое исследование мокроты — обнаружение микобактерий туберкулёза, которые часто имеют устойчивость к противотуберкулёзным препаратам.
6. Микроскопическое исследование мокроты, окраска по методу Циля—Нильсона — выявление большого количества микобактерий.
7. ПЦР — выявление ДНК микобактерий туберкулёза.
8. Иммуноферментный анализ — повышение уровня антител к микобактериям туберкулёза в крови.
9. Т-спот и квантифероновый тест

Инструментальная диагностика

Прогрессирующая казеозная пневмония верхней доли правого лёгкого с образованием множественных полостей распада: а — обзорная рентгенограмма в прямой проекции; б — компьютерная томография

• Основные рентгенологические признаки казеозной пневмонии:
  1. протяжённость поражения — от одной доли (3-5 сегментов) до всего лёгкого.
  2. Затемнение — высокая интенсивность тени, сначала однородная, затем становится неоднородной с множественными просветлениями за счёт распада.
  3. Деструкции — множественные полости распада, иногда достигающие более 4 см в диаметре (гигантские каверны).
  4. Средостение — смещается в сторону поражения, отмечается сужение межрёберных промежутков и высокое стояние купола диафрагмы.
  5. Бронхогенное обсеменение — очаги инфильтрации в нижних отделах поражённого лёгкого и противоположном лёгком.

При лобарной казеозной пневмонии на рентгенограмме видно обширное затемнение всей или большей части доли лёгкого. Первоначально оно однородное, но со временем появляются участки просветления неправильной формы. В дальнейшем формируются острые туберкулёзные каверны. При лобулярной казеозной пневмонии на снимках определяются крупные тени неправильной формы с нечёткими контурами, часто симметрично в обоих лёгких. При томография выявляются множественные полости распада.

В более чем 50 % случаев изменения двусторонние, выраженные массивными затемнениями верхних долей с деструкциями и бронхогенным обсеменением нижних отделов.

• На компьютерной томографии в уплотнённой доле лёгкого отчётливо видны расширенные бронхи, заполненные воздухом. Из-за потери эластичности поражённая доля уменьшается в размере.
• На перфузионной сцинтиграфии лёгких в зоне поражения выявляется резкое снижение или полное отсутствие регионарного кровотока.

Дополнительные методы диагностики:

• УЗИ органов грудной клетки;
• фибробронхоскопия с забором промывных вод на микробиологический анализ.

Дифференциальная диагностика

• Крупозная пневмония
• Инфильтративный туберкулёз лёгких
• Нагноительные заболевания лёгких
• Инфаркт лёгкого
• Микобактериоз лёгких
• Бронхиолит
• Параканкрозная пневмония
• Метастатическое поражение лёгких
• Поражение лёгких при лимфобластном лейкозе
• Гранулёматозные заболевания лёгких
• Поражение лёгких при ревматоидном артрите

Осложнения

• Присоединение вторичной неспецифической микрофлоры
• Сепсис
• Инфекционно-токсический шок
• Лёгочное кровотечение
• Спонтанный пневмоторакс
• Сердечно-лёгочная недостаточность
• Дыхательная недостаточность
• Цирроз лёгкого
• Амилоидоз
• Ателектаз
• Бронхоэктатическая болезнь
• Свищ
• Поствоспалительный стеноз трахеи и крупных бронхов
• Летальный исход

Лечение

Консервативное лечение

Интенсивная фаза лечения проводится в условиях противотуберкулёзного стационара с соблюдением специализированного режима, включающего рациональное питание и адекватную физическую активность, которые подбираются индивидуально в зависимости от тяжести заболевания. Фазу продолжения проводят в санаторных и амбулаторных условиях. Режим химиотерапии и длительность лечения назначаются в соответствии с индивидуальной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза согласно Федеральным клиническим рекомендациям. Рекомендуется использование пневмоперитонеума. Также при незначительных размерах полостных образований возможно применение клапанной бронхоблокации.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия возможно только при одновременном проведении специфической химиотерапии. Патогенетическая терапия индивидуальна. Она может включать в себя:

• дезинтоксикационную терапию — внутривенное введение кристаллоидов и кровезамещающих жидкостей, внутривенное лазерное облучение крови, курсы плазмафереза;
• гормональную терапию — глюкокортикостероиды (преднизолон) при выраженной воспалительной реакции;
• иммуностимуляторы — интерферон гамма человеческий рекомбинантный;
• антиоксиданты и антигипоксанты;
• коррекцию метаболических нарушений — восстановление кислотно-основного и электролитного балансов;
• устранение дыхательной недостаточности — оксигенотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений или необратимых деструктивных изменений лёгочной ткани.

Экстренные показания к операции:

• отсутствие эффекта от медикаментозного лечения в течение 1-2 месяцев;
• лёгочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс.

Плановые операции проводят через 4-6 месяцев, когда прекращается бактериовыделение и процесс стабилизируется.

Основным методом хирургического лечения является резекция лёгкого. Методы оперативного вмешательства:

• пневмонэктомия — удаление поражённого лёгкого.
• Плевропневмонэктомия — удаление лёгкого с плеврой.
• Лобэктомия — резекция доли лёгкого.
• Билобэктомия — удаление двух долей лёгкого.

Прогноз

Прогноз при казеозной пневмонии неблагоприятный. Заболевание быстро прогрессирует, поражая значительные объёмы лёгочной ткани, сопровождается массивным бактериовыделением и высоким риском генерализации инфекции с развитием сепсиса, что нередко приводит к летальному исходу.

Даже при своевременной терапии лечение длительное, занимает от года до двух лет. На исход болезни влияют срок начала лечения, лекарственная устойчивость микобактерий, наличие вредных привычек, сопутствующих заболеваний и степень иммунного ответа организма.

Казеозная пневмония может трансформироваться в фиброзно-кавернозный туберкулёз и привести к циррозу лёгкого.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение в I группе диспансерного учёта в течение двух лет, затем в III группе — 2 года.

Профилактика

Неспецифическая профилактика

Направлена на снижение риска инфицирования и предотвращение развития туберкулёза:

• улучшение санитарно-бытовых условий;
• отказ от вредных привычек, полноценное питание, физическая активность;
• регулярное флюорографическое обследование для раннего выявления туберкулёза;
• санитарно-гигиенические меры: дезинфекция, использование индивидуальной посуды и средств гигиены у больных туберкулёзом;
• контроль за эпидемиологически значимыми группами населения (лица без постоянного места жительства, освободившиеся из мест лишения свободы);
• ограничение допуска лиц с активными формами туберкулёза к работе в медицинских, образовательных, социальных учреждениях, сфере общественного питания

Специфическая профилактика

Включает:

• вакцинация и ревакцинация БЦЖ согласно национальному календарю прививок;
• химиопрофилактика у контактных лиц и пациентов с высоким риском развития туберкулёза.

Литература

• Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 344—352. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
• Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митронин А. В., Григорьев Ю. Г., Аксенова К. И., Дейкина О. Н., Мишина А. В., Морозов И. А. Фтизиатрия: учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 334—341 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7.
• Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.
• Т. П. Филиппова, А. В. Кочкин, О. Г. Зырянова, Е. Ю. Зоркальцева, В. Г. Савватеева Клинико-рентгенологические особенности и лабораторная диагностика казеозной пневмонии: пособие для врачей — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — 53 с.
• Павлунин А. В. Казеозная пневмония // Медицинский альманах. — 2012. — № 2.
• Стаханов В. А., Каторгин Н. А. Построение диагноза у больного туберкулёзом органов дыхания в соответствие с клинической классификацией. Учебное пособие. — М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 2013. — С. 25—27. — 72 с. — ISBN 978-5-905485-39-8.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Казеозная пневмония», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Казеозная_пневмония» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».