Цирротический туберкулёз лёгких

Цирротический туберкулёз лёгких

Болезнь человека

Цирроти́ческий туберкулёз лёгких — клиническая форма туберкулёза, характеризующаяся массивным разрастанием грубой соединительной ткани в лёгких и плевре в результате длительно существующего туберкулёзного процесса в лёгких при его относительно благоприятном течении.

Особенностью данной формы туберкулёза является преимущественное развитие фиброзных изменений по сравнению с признаками специфического воспаления. Цирротический туберкулёз является исходом тех форм туберкулёза, при которых развитие соединительной ткани превалирует над другими механизмами заживления. К ним относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный, распространённый инфильтративный туберкулёз, казеозная пневмония.

Эпидемиология

Цирротический туберкулёз в большинстве случаев диагностируют у пожилых людей. У детей данная форма чаще развивается вследствие несвоевременного диагностирования первичного туберкулёза, осложнённого нарушением бронхиальной проходимости и ателектазом. У впервые выявленных больных цирротический туберкулёз определяют редко. Заболевание составляет около 3 % всех летальных исходов в структуре смертности туберкулёза.

Классификация

По протяжённости поражения различают:

• односторонний и двусторонний;
• сегментарный — поражение сегмента лёгкого;
• лобарный — поражение доли лёгкого;
• тотальный цирротический туберкулёз — поражение всего лёгкого.

Патогенез

Цирротический туберкулёз развивается как результат осложнённого течения туберкулёзного процесса. В основе его патогенеза лежат гиповентиляция, ателектаз, вялое рассасывание инфильтратов. При прогрессировании первичного туберкулёза происходит распространение специфического воспаления на стенки бронхов, что приводит к их стенозу или обтурации с развитием ателектаза. Постепенно формируется обширная зона бронхогенного цирроза. Интенсивное перекисное окисление липидов способствует ускоренному образованию массивных фиброзных тяжей.

Морфологически цирротический туберкулёз является сочетанием грубого деформирующего склероза с осумкованными казеозными очагами. Характерно наличие бронхоэктазов, эмфизематозных булл, посткавернозных кистоподобных полостей. Лёгкое резко уменьшено в объёме, деформировано и уплотнено, смещено в сторону прилежащих структур. Плевра утолщена, покрывает лёгкое в виде «панциря», в толще могут формироваться зоны окостенения.

Выраженные нарушения кровообращения при цирротическом туберкулёзе связаны с ухудшением газообмена, сосудистой перестройкой в поражённых участках лёгкого. Эти изменения включают резкое уменьшение в диаметре ветвей лёгочной артерии и расширение бронхиальных артерий, что может привести к их разрыву. В сочетании с эмфиземой данные процессы ведут к развитию лёгочно-сердечной недостаточности.

Цирротический туберкулёз может быть исходом туберкулёзного плеврита и эмпиемы. В данном случае развивается массивный фиброз плевры, и склеротический процесс распространяется на лёгочную ткань.

Клинические проявления

Клинические проявления цирротического туберкулёза разнообразны и зависят от локализации, распространённости и фазы процесса. Ведущими жалобами являются одышка, кашель с выделением мокроты, а в некоторых случаях — кровохарканье. Для данного заболевания характерно волнообразное течение с обострениями и интервалами между ними.

В период обострения наблюдаются фебрильная лихорадка, выраженная слабость, усиление кашля с выделением гнойной мокроты. Аускультативно в лёгких определяются сухие и влажные хрипы. При наличии выраженных плевральных изменений дыхание ослаблено, перкуторно выявляется притупление лёгочного звука.

При распространённом поражении формируются лёгочное сердце и эмфизема. Эти изменения приводят к прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточности, которая проявляется акроцианозом, периферическими отёками и тахикардией.

Длительное течение цирротического туберкулёза с формированием бронхоэктазов сопровождается выделением большого количества мокроты, содержащей микобактерии туберкулёза и неспецифическую флору. Яркими клиническими проявлениями бронхоэктазов являются рецидивирующее кровохарканье и лёгочные кровотечения. В отдельных случаях может развиваться амилоидоз внутренних органов.

При объективном обследовании выявляются изменения в виде утолщения концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») и выпуклых ногтей («часовые стекла»). Для одностороннего процесса характерны асимметрия грудной клетки, отставание поражённой стороны в акте дыхания, втяжение межрёберных промежутков и уплощение грудной клетки.

Диагностика

Лабораторная диагностика

• В общем анализе крови при обострении процесса — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ, лимфопения, моноцитоз.

• При длительной интоксикации в общем анализе мочи — белок, цилиндры различного типа, снижается относительная плотность. Кислотно-основное состояние нарушается, характерен метаболический ацидоз.

• Туберкулиновые пробы преимущественно положительные.

• Бактериологическое исследование мокроты выявляет микобактерии туберкулёза только в периоды обострения заболевания. В мокроте часто определяется полиморфная неспецифическая микрофлора. Наличие данной флоры связано с развитием неспецифического воспалительного процесса в дыхательных путях, что может усугублять течение основного заболевания.

• Бактериоскопия мазка, окрашенного по методу Циля—Нильсена, выявляет кислотоустойчивые микобактерии.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическая картина может быть разнообразна и зависит от исходной формы туберкулёза.

• На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях визуализируются интенсивные затемнения с чёткими границами и ячеистыми просветлениями, соответствующие участкам ранее перенесённого инфильтративного или фиброзно-кавернозного туберкулёза. Осложнённое течение первичного туберкулёза может проявляться в виде синдрома средней доли, обусловленного поражением одноимённой бронхолёгочной зоны. В случае исхода заболевания из хронического диссеминированного туберкулёза отмечаются симметричные, неоднородные фиброзно-склеротические изменения преимущественно в верхних отделах лёгких. Светлые участки различной формы — бронхоэктазы и остаточные каверны. Определяются рентгенологические признаки эмфиземы. Характерны объёмное уменьшение лёгкого, выраженная деформация бронхов, смещение органов средостения в сторону поражения и подтягивание корня лёгкого вверх, множественные тонкостенные полости. При плевроциррозе отмечается значительное утолщение плевральных листков, облитерация синусов, сужение межрёберных промежутков и высокое расположение купола диафрагмы.

• На компьютерной томограмме визуализируется резкое усиление лёгочного рисунка в повреждённой части, иногда до полного затемнения. Определяются деформированные бронхи, бронхоэктазы, щелевидные каверны. От области затемнения тянутся «рубцовые лучи» к плевре.

• При проведении фибробронхоскопии выявляются признаки неспецифического эндобронхита, характеризующегося гиперемией, отёком и увеличенной секрецией слизистой оболочки бронхов. Характерными изменениями являются рубцовые деформации бронхов и воспалительные стенозы.
• При сцинтиграфии обнаруживается резкое снижение регионарного кровотока в поражённой части лёгкого до полной «функциональной амуптации».

Дифференциальная диагностика

Диагностика включает:

1. Пневмосклероз нетуберкулёзного генеза
2. Цирротические процессы нутуберкулёзной этиологии
3. Саркоидоз органов дыхания III стадии
4. Пневмония
5. Бронхоэктатическая болезнь
6. Экссудативный плеврит

Осложнения

• Лёгочно-сердечная недостаточность, лёгочное сердце
• Лёгочное кровотечение, которое может привести к аспирационной пневмонии и асфиксии
• Амилоидоз внутренних органов

Лечение

Консервативная терапия

Лечение цирротического туберкулёза проводится в два этапа: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии осуществляется в условиях противотуберкулёзного диспансера на фоне высококалорийного питания и симптоматической терапии. Фаза продолжения лечения проводится в амбулаторно-санаторных условиях. Режим химиотерапии и её длительность назначается в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями с учётом индивидуальной лекарственной чувствительности возбудителя.

Патогенетическая терапия

Патогенетическое лечение направлено на восстановление функций организма, нарушенных под влиянием хронической туберкулёзной интоксикации.

• Глутамил-цистеинил-глицин динатрия используется для иммуномодуляции, детоксикации, защиты печени при риске возникновения побочных реакций на протиивотуберкулёзные препараты.
• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный способствует ускоренному восстановлению поражённых тканей, усилению иммунного ответа.
• Глюкокортикоиды назначаются в качестве вспомогательной терапии для снижения выраженности воспалительного процесса и предотвращения тяжёлых осложнений.

Патогенетическая терапия проводится на фоне специфической химиотерапии.

Коллапсотерапия:

• интраплевральный пневмоторакс,
• пневмоперитонеум,
• клапанная бронхоблокация.

Коллапсотерапия применяется для искусственного спадания лёгочной ткани и обеспечения функционального покоя поражённого участка, что способствует ускорению заживления.

Хирургическое лечение

Включает:

• Лобэктомия, билобэктомия
• Малые резекции лёгких
• Пневмонэктомия
• Торакопластика, торакомиопластика
• Плеврэктомия, декортикация лёгкого
• Коллапсохирургическое лечение

Оперативное лечение является частью комплексного лечения туберкулёза. Необходимость, возможность и сроки проведения хирургического вмешательства определяются торакальным хирургом и фтизиатром.

Показания к оперативному лечению цирротического туберкулёза:

• бактериовыделение,
• периодические обострения,

• признаки туберкулёзной интоксикации.

Операция целесообразна при обширном поражении лёгочной ткани и отсутствии положительной динамики от специфической химиотерапии.

Профилактика

Профилактика заключается в ранней диагностике и полноценном этиопатогенетическом лечении ранних форм туберкулёза лёгких.

Прогноз

Прогноз при цирротическом туберкулёзе неблагоприятный в связи с необратимостью процесса, множественной лекарственной устойчивостью и частом развитии осложнений. При прогрессировании заболевания и нерациональном лечении возможен летальный исход.

Литература

1. Стаханов В. А., Каторгин Н. А. Построение диагноза у больного туберкулёзом органов дыхания в соответствии с клинической классификацией. Учебное пособие. — М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 2013. — С. 33 — 35. — 72 с. — ISBN 978-5-905485-39-8.
2. Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 171—176. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.
3. Гельберг И. С., Вольф С. Б., Алексо Е. Н., Шевчук Д. В. Фтизиатрия: учебник для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, медико-психологического факультетов, факультета медицинских сестер с высшим образованием. — Гродно: ГрГМУ, 2007. — С. 77—80. — 344 с. — ISBN 978-985-496-264-1.
4. Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 386—392. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
5. Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митрохин А. В., Григорьев Ю. Г. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 354—358. — 520 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Цирротический туберкулёз лёгких», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Цирротический_туберкулёз_лёгких» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».