Туберкулёзный бронхоаденит

Туберкулёзный бронхоаденит

Болезнь человека

Туберкулёзный бронхоадени́т (туберкулёз внутригрудны́х лимфати́ческих узло́в) — клиническая форма туберкулёза органов дыхания, характеризующаяся специфическим поражением лимфатических узлов корня лёгкого или средостения.

При этом рентгенологически видимые изменения в ткани лёгкого отсутствуют.

Данное заболевание является одной из форм локального первичного туберкулёза, развивающейся при заражении микобактериями туберкулёза (МБТ) раннее неинфицированных людей. Туберкулёзный бронхоаденит — наиболее распространённая форма первичного туберкулёза, чаще всего встречающаяся у детей.

Эпидемиология

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов чаще встречается у детей и подростков и крайне редко — у взрослых. Данное заболевание составляет 75-80 % в структуре заболеваемости первичным туберкулёзом среди детей. В 76 % случаев патологические изменения выявляются у детей в возрасте от 1 до 7 лет.

Классификация

В зависимости от размеров увеличенных лимфатических узлов, характера патоморфологических изменений и выраженности воспалительной реакции в окружающих тканях выделяют следующие формы туберкулёзного бронхоаденита:

• Малая форма;
• Инфильтративная форма;
• Опухолевидная (туморозная) форма.

Патогенез

По классификации Сукенникова В. А. внутригрудные лимфатические узлы по отношению к трахее и крупным бронхам разделяются на 4 группы:

• паратрахеальные;
• трахеобронхиальные;
• бифуркационные;
• бронхопульмональные.

При снижении иммунологической резистентности организма и увеличении популяции МБТ происходит их оседание в лимфатических узлах, где развивается специфическое воспаление. Его характерными признаками являются казеозный некроз, наличие эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток Пирогова — Лангханса. Постепенно ткань лимфатического узла практически полностью замещается туберкулёзными грануляциями. В результате лимфатические узлы увеличиваются до 1-5 см в диаметре. Специфические изменения в лёгочной ткани, как правило, не возникают.

На ранней стадии поражаются преимущественно бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, что обусловлено закономерностями оттока лимфы.

Малая форма бронхоаденита характеризуется незначительным увеличением внутригрудных лимфатических узлов (0,5—1,5 см) без развития казеоза. Диагностика данной формы затруднена из-за отсутствия выраженных клинических и рентгенологических признаков.

При инфильтративной форме бронхоаденита лимфатические узлы незначительно гиперплазированы. Вокруг них формируется зона перифокального воспаления.

Туморозный бронхоаденит характеризуется выраженным казеозно-некротическим поражением лимфатических узлов, при этом перифокальное воспаление в окружающих тканях может быть слабо выраженным.

Чаще всего процесс имеет односторонний характер, но возможно и двустороннее поражение. При прогрессировании туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов в патологический процесс нередко вовлекаются крупные бронхи, сосуды, клетчатка средостения, плевра. При поступлении казеозных масс в просвет бронха его проходимость нарушается, что приводит к формированию ателектаза.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от патоморфологических изменений и реактивности организма.

Малая форма туберкулёзного бронхоаденита может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями.

Инфильтративный бронхоаденит характеризуется более выраженной клинической картиной. Заболевание обычно начинается подостро, с постепенным усилением интоксикационного синдрома. Отмечаются повышенная утомляемость, снижение аппетита, субфебрильная температура тела с эпизодическим повышением до фебрильных значений 1-2 раза в неделю. При физикальном осмотре характерны бледность кожных покровов, выраженное похудение, тёмные круги под глазами. Вследствие застойных явлений, вызванных сдавлением увеличенными лимфатическими узлами непарной вены, могут наблюдаться: симптом Видергоффера (расширение периферической венозной сети в передней области 1-2 межреберья) или симптом Франка (расширение венозной сети в верхней трети межлопаточного пространства сзади).

Туморозный бронхоаденит сопровождается выраженными клиническими симптомами. Для данной формы характерны 3 группы симптомов, обусловленных сдавлением увеличенными лимфатическими узлами органов и структур средостения:

• перкуторные — укорочение перкуторного звука паравертебрально и парастернально, симптом Кораньи (притупление перкуторного звука при тихой перкуссии по остистым отросткам III—V грудных позвонков);
• аускультативные — симптом д’Эспина (бронхофония на уровне II—IV грудных позвонков);
• симптомы сдавления — битональный кашель (одновременно с низким основным тоном слышится высокий обертон), экспираторный стридор (шумный удлинённый выдох при нормальном вдохе) у детей раннего возраста.

В некоторых случаях могут наблюдаться параспецифические реакции — конъюнктивит, фликтена, узловатая эритема, отит, аллергический плеврит, артрит (ревматоид Понсе), полисерозит.

Диагностика

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови — умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинофилия, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ.
2. Туберкулиновые пробы положительные — (папула 5 мм и более) или гиперергические (папула 17 мм и более, либо везикула и некроз).
3. Микробиологическое исследование мокроты, промывных вод желудка, бронхов — бактериовыделение скудное, МБТ выявляются редко.
4. Микроскопическое исследование мокроты с окраской по методу Циля — Нильсена выявляет кислотоустойчивые микобактерии.

Инфильтративная форма туберкулёзного бронхоаденита справа

Инструментальная диагностика

1. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях выявляются увеличенные лимфатические узлы, изменения корней лёгких, их асимметрия, расширение, неоднородная структура и усиление лёгочного рисунка. При увеличении паратрахеальных лимфатических узлов появляется симптом «дымовой трубы» — расширение тени верхней части средостения. При двустороннем увеличении лимфатических узлов наблюдается «симптом бабочки». При малой форме туберкулёзного бронхоаденита определяются незначительно расширенная малоструктурная тень корня лёгкого с размытым наружным контуром и нечётко визуализируемой тенью промежуточного бронха. В случае инфильтративного туберкулёзного бронхоаденита рентгенологическая картина характеризуется деформированной, расширенной и бесструктурной тенью корня лёгкого. Наружный контур при этом выпуклый и размытый, а однородная тень корня лёгкого сливается с тенью средостения. Просвет промежуточного бронха не определяется. При туморозном бронхоадените на рентгенограмме визуализируются гиперплазированные и деформированные лимфатические узлы. Интенсивная и расширенная тень корня лёгкого с полициклическими изменениями и чётким наружным контуром сливается с тенью сердца, причём патологический процесс чаще превалирует в одной группе лимфатических узлов..
2. Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет выявить патологические изменения в лёгких на более ранних стадиях по сравнению с рентгенографией. Для туберкулёзного бронхоаденита характерно увеличение внутригрудных лимфатических узлов: более 7 мм у детей младше 7 лет и свыше 10 мм у пациентов старшего возраста, а также изменение их структуры и плотности. Компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики малых форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов. Инфильтративный бронхоаденит сопровождается увеличением паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных групп лимфатических узлов, а также сужением просвета промежуточного бронха и трахеи. При туморозной форме бронхоаденита на компьютерной томограмме выявляются значительно увеличенные лимфатические узлы крупных размеров.
3. При проведении фибробронхоскопии выявляются признаки катарального эндобронхита с выбуханием стенки бронха и локальным расширением сосудов вследствие давления увеличенных лимфатических узлов. В редких случаях визуализируются инфильтраты, грануляции, язвы, известковый камень, свищи, образовавшиеся при прорыве казеозно-некротических лимфатических узлов в просвет бронха.

Дифференциальная диагностика

• Гиперплазия и опухоли вилочковой железы
• Опухоли щитовидной железы
• Неврогенные опухоли (невринома)
• Дермоидные кисты
• Тератомы
• Аномалии крупных сосудов
• Саркоидоз I стадии
• Неспецифическая внутригрудная аденопатия
• Лимфосаркома
• Лимфогранулематоз
• Лимфолейкоз
• Центральный рак лёгкого
• Метастатическое поражение лимфатических узлов
• Неспецифические пневмонии
• «Застойные» корни при сердечно-сосудистой недостаточности
• Диафрагмальные грыжи
• Жировые опухоли
• Целомические кисты перикарда
• Частичная релаксация купола диафрагмы
• Дивертикул и опухоли пищевода
• Натёчные абсцессы при туберкулёзе позвоночника

Осложнения

• Туберкулёз бронха
• Ателектаз лёгких
• Бронхолёгочное поражение
• Плеврит или эмпиема
• Железисто-бронхиальный свищ
• Первичная каверна в лёгком или лимфатическом узле
• Казеозная пневмония
• Туберкулёзный менингит
• Перфорация казеозно-некротического узла в просвет грудной аорты
• Дисфагия
• Гематогенная, лимфогенная и бронхогенная диссеминация

Лечение

Консервативная терапия

Химиотерапия является основным методом лечения туберкулёза. Терапия туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов проводится в два этапа: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения лечения.

В интенсивную фазу, которая проводится в условиях противотуберкулёзного стационара, пациенту назначается комплексная антибактериальная терапия на фоне гигиено-диетического режима. Лечебная диета и уровень двигательной активности подбираются индивидуально, исходя из особенностей течения заболевания.

Фаза продолжения лечения проводится в санаторно-амбулаторных условиях. Длительность и режим химиотерапии назначается в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями с учётом индивидуальной лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулёзным препаратам.

Патогенетическая терапия

Патогенетическое лечение подбирается индивидуально и проводится на фоне специфической химиотерапии. Его назначение зависит от фазы лечения и выявленных функциональных нарушений в организме.

• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный — потенциирует антибактериальный эффект изониазида, способствует ускоренному восстановлению поражённых тканей, стимулирует фагоцитоз и активность альвеолярных макрофагов.
• Глутамил-цистеинил-глицин динатрия — минимизирует риск побочных реакций, оказывает иммуномодулирующий эффект.
• Глюкокортикоиды — уменьшают выраженность воспалительного процесса и помогают предотвратить тяжёлые осложнения.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при туберкулёзном бронхоадените используется относительно редко.

Показания к оперативному вмешательству:

• Отсутствие эффекта от противотуберкулёзной химиотерапии.
• Сохранение интоксикационного синдрома.
• Наличие симптомов компрессии и сдавления трахеи.
• Возникновение осложнений.

Виды хирургических вмешательств, применяемых при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов:

1. Резекция лёгких и пневмонэктомия;
2. Торакопластика;
3. Экстраплевральная пломбировка;
4. Операции на каверне — дренирование, кавернотомия, кавернопластика;
5. Видеоторакоскопическая санация полости плевры;
6. Торакостомия;
7. Плеврэктомия, декортикация лёгкого;
8. Удаление внутригрудных лимфатических узлов;
9. Разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Профилактика

Неспецифическая профилактика

Социальная профилактика

Включает:

1. Повышение материального уровня жизни населения;
2. Оздоровление условий внешней среды;
3. Создание благоприятных жилищно-бытовых условий и обеспечение полноценного питания;
4. Мероприятия по борьбе с вредными привычками (курение, алкоголизм, наркомания).
5. Соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН.

Санитарная профилактика

Включает:

1. Соблюдение правил респираторного этикета (этикет кашля);
2. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения;
3. Организация и проведение текущей и заключительной дезинфекции.

Специфическая профилактика

Включает:

1. Предупредительная химиотерапия — применение противотуберкулёзных препаратов у инфицированных МБТ лиц из групп риска, имеющих высокую вероятность развития заболевания.
2. Химиопрофилактика — использование противотуберкулёзных препаратов у туберкулинотрицательных лиц, находящихся в очагах туберкулёзной инфекции.
3. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ и БЦЖ-М в соответствии с национальным календарём профилактических прививок.

Диспансерное наблюдение

Пациенты с туберкулёзным бронхоаденитом состоят на диспансерном учёте в I группе диспансерного учёта до двух лет. После стабилизации процесса они переводятся в III группу и продолжают наблюдаться ещё 1—2 года.

Прогноз

Прогноз при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов благоприятный, особенно при своевременной диагностике и рациональной терапии. При малой форме заболевания при своевременном лечении наблюдается полное рассасывание воспалительных изменений с формированием незначительного фиброза в области корня лёгкого, а в отдельных случаях — мелких кальцинатов.

Инфильтративный и туморозный туберкулёзный бронхоаденит при обратном развитии сопровождаются рассасыванием перифокального воспаления, уменьшением размеров внутригрудных лимфатических узлов, их уплотнением и кальцинацией. Процесс образования кальцинатов протекает медленно, начинается через 6—9 месяцев с момента начала лечения, при этом в отдельных лимфатических узлах могут сохраняться очаги казеозного некроза.

Клиническое излечение с формированием остаточных изменений обычно наступает через 1—2 года от начала заболевания. Наличие крупных кальцинированных лимфатических узлов с негомогенной структурой может указывать на продолжающуюся активность туберкулёзного процесса.

См. также

• Туберкулёз
• Туберкулёз лёгких

Литература

• Справочник по клинической хирургии / Под ред. проф. В. И. Стручкова. — М.: «Медицина», 1967. — 520 с.
• Стаханов В. А., Каторгин Н. А. Построение диагноза у больного туберкулёзом органов дыхания в соответствии с клинической классификацией. Учебное пособие. — М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 2013. — С. 12—14. — 72 с. — ISBN 978-5-905485-39-8.
• Гельберг И. С., Вольф С. Б., Алексо Е. Н., Шевчук Д. В. Фтизиатрия: учебник для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, медико-психологического факультетов, факультета медицинских сестер с высшим образованием. — Гродно: ГрГМУ, 2007. — С. 45—48. — 344 с. — ISBN 978-985-496-264-1.
• Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 301—314. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
• Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митрохин А.В., Григорьев Ю. Г. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 295—304. — 520 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7.
• Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 90—107. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.
• Сироджидинова У. Ю., Бобоходжаев О. И. Фтизиатрия. Учебник для ВУЗов. — Б.: Издательство «Ирфон», 2022. — С. 109—114. — 388 с. — ISBN 978-99985-7701-5.
• Гусейнов Г. К. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. — Махачкала: Издательство «Лотос», 2014. — С. 98—109. — 280 с. — ISBN 978-5-91471-132-7.
• Новосёлов П. Н., Дударова Т. П., Денисенко И. А., Эберт И. В. Общие вопросы фтизиатрии. Частные вопросы фтизиатрии. — Челябинск: ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России кафедра фтизиатрии, 2022. — С. 122—129. — 222 с.
• Шугаева С. Н., Кочкин А. В. Первичный туберкулез: пособие для врачей. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — С. 14—19. — 48 с.
• Стаханов В. А., Киселевич О. К.,Юсубова А. Н., Кобулашвили М. Г. Профилактика туберкулёза у детей и подростков: учебное пособие. — Москва: ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2021. — С. 7—19. — 41 с.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Туберкулёзный бронхоаденит», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Туберкулёзный_бронхоаденит» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».