Туберкулёз кожи

Туберкулёз кожи

Болезнь человека

Туберкулёз ко́жи — редкая форма туберкулёзной инфекции, при которой микобактерии туберкулёза поражают кожу и подкожную клетчатку.

Заболевание характеризуется длительным течением с периодическими рецидивами и разнообразными клиническими проявлениями. Основной сложностью при данной форме туберкулёза остаётся поздняя диагностика, чаще в сроки 5 лет и более от начала заболевания, в связи с отсутствием строго специфичных симптомов поражения кожных покровов. Это значительно осложняет лечение, которое становится более продолжительным.

Этиология

Кожный туберкулёз вызывается инфекцией Mycobacterium tuberculosis. Это инфекционное заболевание, которое может передаваться от одного человека к другому. В более редких случаях причиной могут быть Mycobacterium bovis или вакцина БЦЖ.

Факторы риска развития туберкулёза кожи:

• тесный контакт с больным активной формой туберкулёза;
• проживание или длительное пребывание в странах или регионах с высокой распространённостью туберкулёза;
• работа в медицинских учреждениях;
• нахождение в домах престарелых, учреждениях длительного ухода или исправительных учреждениях;
• нарушения иммунной системы.

Патогенез

Патогенез заболевания включает несколько основных механизмов. Первый — прямое внедрение микобактерий в кожу через повреждения, такие как порезы или ссадины, что приводит к развитию туберкулёза. Второй механизм связан с гематогенным распространением, при котором микобактерии распространяются через кровоток из первичного очага инфекции, вызывая образование туберкулёзных бугорков или язв на коже. Третий путь — лимфогенное распространение, при котором инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, приводя к формированию подкожных узлов и свищей. Четвёртый механизм — контактное распространение, при котором инфекция передаётся на кожу из соседних инфицированных тканей или органов.

Ключевая особенность патогенеза внелёгочного туберкулёза — длительный латентный период с иммунологической перестройкой. Кожный туберкулёз обычно вторичен, развивается на фоне туберкулёза лёгких или других органов, но возможен и без явных признаков. Развитию болезни способствует ослабление иммунитета, часто вызванное инфекциями, такими как корь, коклюш или грипп.

Эпидемиология

Кожный туберкулёз встречается реже, чем туберкулёз лёгких. Среди всех пациентов с внелёгочными формами туберкулёза лишь 1-2 % страдают кожным туберкулёзом. Заболевание чаще встречается в регионах с высоким уровнем заражения вирусом иммунодефицита человека или среди людей с другими нарушениями иммунной системы.

В России ежегодно выявляется в среднем 0,43 случая кожного туберкулёза на 100 000 человек, что составляет 5,6 % всех внелёгочных форм заболевания. Поражения кожи встречаются у 7 % больных туберкулёзом. Чаще заболевают женщины (около 70 %) в возрасте 20—40 лет.

Заболевание часто диагностируется поздно, обычно спустя 5 лет и более с момента его начала.

Классификация

Единой классификации туберкулёза кожи не существует. Наиболее часто встречающаяся классификация делит заболевание на две группы:

1. истинный (локализованный, бактериальный, гранулёматозный, классический, метастатический) туберкулёз кожи:
   • туберкулёзная волчанка,
   • колликвативный туберкулёз кожи,
   • лихеноидный туберкулёз,
   • бородавчатый туберкулёз,
   • язвенный туберкулёз,
   • первичный туберкулёз кожи.
2. Туберкулёз кожи, являющийся результатом аллергического иммунного воспаления (гиперчувствительность замедленного типа) преимущественно в виде аллергического васкулита:
   • индуративная эритема Базена,
   • папулонекротический туберкулёз кожи.

Также встречается следующая классификация:

1. Хронически текущий первичный туберкулёз:
   • колликвативный туберкулёз: скрофулодерма первичная, скрофулодерма вторичная, фунгозный туберкулёз;
   • рассеянные формы туберкулёза кожи: папулонекротический туберкулёз, уплотнённая эритема, лишай золотушный.
2. Вторичный туберкулёз:
   • туберкулёзная волчанка (плоская, язвенная, гипертрофическая, папилломатозная);
   • бородавчатый туберкулёз кожи;
   • милиарно-язвенный туберкулёз кожи.

Клиническая картина

Туберкулёзная волчанка

Туберкулёзная волчанка

Поражения чаще локализуются на лице, но могут затрагивать туловище и конечности. Иногда поражаются слизистые оболочки носа и рта. Характеризуется появлением на коже бугорка (люпома) диаметром 2-7 мм. Бугорки плотные, безболезненные, склонные к слиянию, росту и изъязвлению. Характерно разрешение процесса с образованием рубцов или рубцовой атрофия кожи. Выделяют следующие формы туберкулёзной волчанки:

• плоская — характеризуется появлением бугорков, которые сливаются, образуя крупные очаги поражения;
• язвенная — характеризуется изъязвлением бугорков. Язвы бывают поверхностными, часто кровоточат и могут покрываться гнойным отделяемым;
• псориазиформная — напоминает псориаз. На поражённых участках появляются чешуйки серебристо-белого цвета, которые могут легко отслаиваться, оставляя гладкую поверхность кожи;
• опухолевидная — возникает при слиянии крупных бугорков в плотные инфильтративные конгломераты тёмно-коричневого цвета;
• серпигинирующая — характеризуется прогрессированием процесса на соседние здоровые участки кожи. На местах, где поражение начинает регрессировать образуются рубцы, а по периферии появляются новые бугорки;
• веррукозная (бородавчатая) — характеризуется появлением на коже бородавчатых разрастаний.

На слизистых оболочках носа и рта появляются мелкие бугорки красновато-серого цвета, склонные к слиянию и образованию бляшек с неровными краями. Со временем бугорки распадаются, образуя язвы с неправильными краями, окружённые воспалённым ободком. Дно язв зернистое, покрыто желтовато-серым налётом и легко кровоточит. При глубоком повреждении может поражаться хрящевая и костная ткань.

Скрофулодерма

Поражение обычно локализуется на шее, груди и в подмышечных областях. Вначале возникают плотные, безболезненные узлы, которые со временем становятся мягче и вскрываются. Из образующихся свищей выделяется гной. После заживления язв остаются рубцы, иногда келоидного характера.

Папулонекротический туберкулёз кожи

Поражения чаще локализуются в области голеней, ягодиц, бёдер и предплечий. Высыпания обычно группируются на разгибательных поверхностях суставов. Характеризуется появлением полушаровидных папул диаметром от 2 до 7 мм, красноватого цвета с синюшным оттенком и плотной консистенцией. В центре папул развивается некроз, который постепенно ссыхается, образуя плотную корочку. После её удаления формируется язва с чёткими краями. В процессе заживления образуется характерный вдавленный рубчик. Изначально он — гиперпигментированный, затем становится депигментированным. Эволюция каждой папулы занимает около месяца.

Индуративная эритема Базена

Обычно локализуется в подкожной клетчатке голеней. Характеризуется появлением узлов, размером около 1,5-3 см в диаметре, реже достигая 4-5 см. Отмечается покраснение в области голеней. У некоторых пациентов пальпируется плоский уплотнённый инфильтрат.

Лихеноидный туберкулёз кожи

Обычно локализуется на боковых поверхностях туловища. Высыпания представлены фолликулярными, перифолликулярными или лихеноидными элементами округлой, конусовидной или плоской формы, иногда с полигональными очертаниями. На их поверхности могут быть роговые чешуйки, а некоторые элементы пронизаны пушковыми волосами Цвет элементов варьируется от бледно-розового и красноватого до желтовато-коричневого. В результате слияния могут формироваться овальные или кольцевидные очаги. Редко отмечаются эритематозные высыпания, инфильтративные очаги или элементы, переходные к папулонекротическому туберкулёзу. При заживлении могут формироваться поверхностные рубцы на месте элементов.

Милиарно-язвенный туберкулёз кожи

Поражения чаще локализуются на лице. Характеризуется появлением мелких розовато-коричневых мягких узелков, которые могут изъязвляться с образованием рубцов или рассасываться без изъязвления.

Кожные осложнения после введения вакцины БЦЖ

Инфильтрат представляет собой плотное, опухолевидное, безболезненное образование диаметром более 12 мм, которое образуется через 4-6 недель после введения вакцины БЦЖ. Может сопровождаться увеличением регионарных лимфатических узлов.

Холодный абсцесс характеризуется флюктуацией в зоне инфильтрата, имеет синюшно-багровый оттенок, безболезненный. Возможно самопроизвольное вскрытие с выделением гноеподобного содержимого.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения инфильтрат или холодный абсцесс могут изъязвляться, образуя язву. Дно язвы покрыто обильным гнойным отделяемым, края подрыты, а окружающая инфильтрация выражена незначительно.

Келоидный рубец — утолщённое образование, выступающее над кожей в месте введения вакцины. Он имеет цвет от бледно-розового до коричневого, гладкую глянцевую поверхность и плотную структуру. Рубец может быть круглым, овальным или звёздчатым, сопровождается зудом и болями, что указывает на его рост.

Диагностика

• Иммунодиагностика: туберкулиновые пробы, Т-спот, квантиферон
• Биопсия кожи, гистологическое и культуральное исследование
• ПЦР
• Рентгенография органов грудной клетки
• Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты

Для диагностики туберкулёзной волчанки важны два симптома:

• диаскопия — при нажатии на бугорок исчезает покраснение, и на побелевшей поверхности появляются желтовато-бурые пятна — феномен «яблочного желе», что свидетельствует о наличии инфильтрата в люпоме;
• симптом Поспелова — при нажатии на бугорок пуговчатым зондом его поверхность прогибается, что связано с разрушением эластичных и коллагеновых волокон.

Дифференциальная диагностика

• Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия
• Бластомикоз
• Хромомикоз
• Реакции на лекарственные средства
• Гранулёматоз Вегенера
• Гранулематозная розацеа
• Сифилитическая гумма
• Папулёзная экзема
• Кокцидиомикоз
• Глоссит
• Атипичная микобактериальная инфекция
• Хроническая гранулёматозная болезнь
• Люпоидная розацеа
• Панникулит Вебера-Крисчена
• Шиповидный фолликулярный кератоз

Осложнения

Осложнения туберкулёзной волчанки:

• деформации лица,
• выпадение зубов,
• рецидивирующее рожистое воспаление,
• слоновость,
• люпус-карцинома.

Лечение

Основной метод лечения — индивидуальная противотуберкулёзная химиотерапия. Патогенетическая терапия включает витаминотерапию (витамины группы B, витамины группы E), антиоксиданты (тиосульфат натрия, дибунол), иммуномодуляторы, физиотерапию (электрофорез, УФ-облучение).

Лечение кожных осложнений после введения вакцины БЦЖ

Инфильтрат и холодный абсцесс лечат местными аппликациями с раствором димексида и рифампицина. При абсцессе более 20 мм проводят вскрытие и эвакуацию гноя, а также назначают изониазид внутрь. Для язвы применяют местные аппликации с димексидом и рифампицином, а внутрь назначают изониазид и рифампицин в соответствующих дозах, предпочтительно в виде суппозиториев, в течение 3-6 месяцев.

Лечение келоидного рубца включает рассасывающую терапию, такую как обкалывание лидазой и гидрокортизоном, а также УЗ-воздействие с гидрокортизоном и последующий электрофорез тиосульфата натрия.

Диспансерное наблюдение

Больных длительно наблюдают в I группе диспансерного учёта.

Прогноз

Прогноз кожного туберкулёза определяется формой заболевания, состоянием иммунной системы, возрастом пациента и тяжестью поражения внутренних органов. У пациентов с нормальным иммунитетом он, как правило, благоприятен, тогда как при иммунодефиците и множественной лекарственной устойчивости прогноз обычно неблагоприятный.

Профилактика

Профилактика туберкулёза кожи включает соблюдение мер предосторожности, особенно для людей, контактирующих с потенциально заражёнными материалами. Это предусматривает использование средств индивидуальной защиты, таких как перчатки, маски и очки, а также исключение контактов с инфицированными лицами. Для людей с туберкулёзным поражением лёгких или других органов важнейшей профилактической мерой является своевременное и эффективное лечение основного заболевания, что значительно снижает риск кожных поражений.

Литература

1. Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
2. Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.
3. Стаханов В. А., Киселевич О. К., Юсубова А. Н.. Профилактика туберкулёза у детей и подростков: учебное пособие. — М.: ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2021. — С. 26—30. — 42 с.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Туберкулёз кожи», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Туберкулёз_кожи» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».