Фиброзно-кавернозный туберкулёз

Фиброзно-кавернозный туберкулёз

Болезнь человека

Фибро́зно-каверно́зный туберкулёз лёгких — клиническая форма туберкулёза, которая характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями и образованием каверн с толстыми стенками.

Вокруг них развиваются выраженные рубцовые изменения, часто сопровождающиеся уменьшением объёма поражённой доли лёгкого или всего органа, а также наличием очагового обсеменения вокруг. Больные с данной формой заболевания постоянно выделяют микобактерии туберкулёза (МБТ), причём в большинстве случаев обнаруживается множественная или широкая лекарственная устойчивость возбудителя. Такие пациенты являются основными источниками инфекции, способствуя неблагоприятной эпидемиологической ситуации в обществе.

Этиология

Фиброзно-кавернозный туберкулёз развивается как результат прогрессирования туберкулёзной инфекции, вызванной микобактериями туберкулёза. К предрасполагающим факторам развития фиброзно-кавернозного туберкулёза относятся:

• поздняя диагностика и несвоевременное начало лечения первичных форм туберкулёза;
• неправильно подобранная терапия или несоблюдение пациентом предписанного лечения;
• устойчивость микобактерий к противотуберкулёзным препаратам;
• сопутствующие хронические заболевания, ослабляющие иммунную систему;
• возраст старше 55-60 лет;
• непереносимость лекарственных препаратов.

Патогенез

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием одной или нескольких каверн в лёгких, окружённых фиброзной тканью. Стенка хронической каверны состоит из казеозного, грануляционного и фиброзного слоёв, при этом преобладает фиброзный слой, придающий стенкам хрящевидную плотность. Вокруг каверн формируются фиброзные разрастания, вызывающие деформацию лёгочной ткани. Каверны могут иметь различные формы — округлую, щелевидную или неправильную, иногда образуя систему полостей. Казеозный слой при данной форме туберкулёза практически не исчезает, что приводит к постоянному риску лёгочного кровотечения из-за аррозии сосудов стенки каверны. Фиброзно-кавернозный туберкулёз является следствием длительного процесса. Вокруг каверны часто наблюдаются множественные диссеминации в виде мелких казеозных очагов и эпителиоидноклеточных гранулём, что приводит к значительному сокращению лёгочной поверхности и развитию дыхательной недостаточности. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе имеется смещение прилежащих органов (средостение, трахея, корни лёгких) в сторону каверны, объёмное уменьшение поражённой части лёгкого. Изменения могут быть двусторонними.

Фиброзные каверны в лёгком. Гистотопографические срезы

Эпидемиология

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в большинстве случаев диагностируют у взрослых. У детей эта форма встречается крайне редко и развивается, как правило, при прогрессировании первичного туберкулёза. Больные фиброзно-кавернозной формой составляют около 3 % среди впервые выявленных случаев туберкулёза лёгких. Однако именно фиброзно-кавернозный туберкулёз и его осложнения являются основной причиной смертности от этого заболевания — он диагностируется у 80 % пациентов, умерших от туберкулёза.

В России диагноз «фиброзно-кавернозный туберкулёз» чаще всего ставят после 1—3 лет безуспешного консервативного лечения.

Клинические варианты

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс.
2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулёз с различными осложнениями.

Клиническая картина

Ведущие клинические симптомы: слабость, одышка, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в груди, субфебрильная лихорадка, похудение. В период обострений наблюдается лихорадка гектического типа, ночной пот. Внешне пациенты истощены, с морщинистым лицом, тусклым взглядом, сухой кожей и вялой мускулатурой — характерный вид больного (habitus phtisicus). Грудная клетка имеет бочкообразную форму, с западением надключичных и подключичных ямок и отставанием поражённой грудной клетки при дыхании. При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над поражённым лёгким. При аускультации выслушивается жёсткое или бронхиальное дыхание с разнокалиберными влажными хрипами. Заболевание протекает длительно, волнообразно со сменой периодов обострения и затихания. С прогрессированием заболевания развиваются дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

Диагностика

У большинства пациентов в анамнезе имеются данные о ранее диагностированном туберкулёзе. Отмечаются хроническое течение болезни и типичные клинические симптомы.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения, повышение СОЭ. При длительном течении заболевания развивается анемия.
2. Общий анализ мочи — во время вспышки заболевания отмечается незначительная протеинурия, выявляются единичные эритроциты и лейкоциты в моче.
3. Туберкулиновые пробы положительные. В случае осложнённого течения болезни восприимчивость к туберкулину снижается, вплоть до анергии.
4. Бактериологическое исследование мокроты — обнаружение МБТ, которые часто имеют устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. Также могут быть обнаружены кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествлённые эластические волокна (тетрада Эрлиха).
5. Микроскопия, окраска по методу Циля—Нильсона — выявление МБТ.

Инструментальная диагностика

• На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях определяются одно или несколько замкнутых просветлений неправильной формы. Внутренние контуры таких полостей отличаются чёткостью, в то время как наружные границы размыты и переходят в прилежащие фиброзные ткани. Фиброзные изменения лёгочной ткани приводят к деформации грудной клетки вследствие сморщивания лёгких и плевры. Тени рёбер располагаются асимметрично, межрёберные промежутки сужены, особенно в верхних отделах, где чаще обнаруживаются каверны. Фиброз и сморщивания приводят к смещению органов средостения: тень сердца, трахея и бронхи смещаются в сторону поражения, корень лёгкого деформируется и подтягивается вверх. На противоположной стороне обычно выявляются фиброзно-очаговые изменения, иногда сопровождающиеся свежими очагами бронхогенного обсеменения. Во время обострений старые и новые очаги обсеменения могут сливаться, формируя инфильтраты и переходя свежие полости распада.

* Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

• Компьютерная томография является наиболее информативным методом для выявления каверн и связанных с ними изменений в лёгких. Она позволяет точно определить их расположение, форму, размеры, состояние и толщину стенок, а также чётко визуализировать как свежие и старые очаги бронхогенного обсеменения.
• У 10—15 % пациентов во время фибробронхоскопии обнаруживается специфическое поражение дренирующего бронха. В некоторых случаях туберкулёз может поражать гортань. Нередко встречаются такие проявления, как неспецифический гнойный эндобронхит и деформация бронхов вследствие развивающегося фиброза.

Дифференциальная диагностика

• Полостная форма периферического рака лёгкого
• Бронхоэктатическая болезнь
• Хронический абсцесс лёгкого
• Силикотуберкулёз
• Грибковые поражения
• Эхинококковая киста

Осложнения

• Лёгочно-сердечная недостаточность, лёгочное сердце
• Амилоидоз почек, печени, селезёнки
• Лёгочное кровотечение, кровохарканье
• Туберкулёзный плеврит
• Эмпиема плевры
• Спонтанный пневмоторакс
• Туберкулёз гортани
• Туберкулёз кишечника
• Туберкулёз бронхов

Лечение

Консервативное лечение

Интенсивная фаза лечения проводится в условиях противотуберкулёзного стационара на фоне полноценного высококалорийного питания. Фазу продолжения проводят в санаторных и амбулаторных условиях. Индивидуальное назначение химиотерапии в соответствии с лекарственной устойчивостью МБТ согласно Федеральным клиническим рекомендациям. Широко используется коллапсотерапия — искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум. Также широко применяется клапанная бронхоблокация.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия возможно только при одновременном проведении специфической химиотерапии. Патогенетическая терапия индивидуальна. Основные препараты и их назначение:

1. Интерферон гамма человеческий рекомбинантный — применяется с целью ускорения рассасывания инфильтратов и заживления деструктивных изменений.
2. Преднизолон — применяется в интенсивную фазу при наличии плеврита, перикардита, асцита, поражении центральной нервной системы.
3. Глутамил-цистеинил-глицин динатрия — применяется с целью защиты печени при риске гепатотоксических реакций на противотуберкулёзные препараты.
4. Натрия тиосульфат — используется при выраженном интоксикационном синдроме, а также для ускорения репаративных процессов в фазе продолжения.
5. Витаминотерапия.

Хирургическое лечение

• Лобэктомия без/с одномоментной или отсроченной торакопластикой
• Билобэктомия без/с одномоментной или отсроченной торакопластикой
• Комбинированные резекции лёгких
• Пневмонэктомия
• Коллапсохирургические вмешательства
• Полисегментарная резекция лёгкого объёмом менее лобэктомии

При фиброзно-кавернозном туберкулёзе операция проводится через 4 месяца при сохранённой чувствительности к противотуберкулёзным препаратам и через 6 месяцев при множественной лекарственной устойчивости или широкой лекарственной устойчивости МБТ. Эти сроки ориентировочны, а окончательное решение принимается с учётом клинико-рентгенологической динамики. Тип и объём операции определяются степенью распространения заболевания, состоянием бронхов, функциональными возможностями организма и индивидуальной реакцией пациента.

Противопоказания к проведению хирургических вмешательств:

1. Значительное поражение лёгочной ткани туберкулёзным процессом, не позволяющее добиться прекращения бактериовыделения и/или ликвидации полостей распада ни одним из рекомендуемых хирургических методов.
2. Туберкулёз бронха по предполагаемой линии пересечения или бронхов, дренирующих часть лёгкого, которую планируется подвергнуть коллапсу.
3. Лёгочная-сердечная недостаточность III—IV степени (классификация NYHA), амилоидоз внутренних органов.
4. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет в стадии декомпенсации, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печёночная, почечная недостаточность.

Прогноз

Без проведения противотуберкулёзной терапии прогноз заболевания является неблагоприятным: возможно прогрессирование заболевания и увеличение объёма поражения лёгких. Обширность поражений, высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий, а также тяжёлые осложнения, в том числе приводящие к летальному исходу, существенно усложняют лечение фиброзно-кавернозного туберкулёза.

В некоторых случаях фиброзно-кавернозный туберкулёз трансформируется в цирротический туберкулёз.

Литература

1. Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 377—386. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
2. Стаханов В. А., Каторгин Н. А. Построение диагноза у больного туберкулёзом органов дыхания в соответствие с клинической классификацией. Учебное пособие. — М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 2013. — С. 31—33. — 72 с. — ISBN 978-5-905485-39-8.
3. Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митронин А. В., Григорьев Ю. Г., Аксёнова К. И., Дейкина О. Н., Мишина А. В., Морозов И. А. Фтизиатрия: учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 520 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7.
4. Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Фиброзно-кавернозный туберкулёз», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Фиброзно-кавернозный_туберкулёз» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».