Церебральная амилоидная ангиопатия

Церебральная амилоидная ангиопатия

Болезнь человека

Церебра́льная амило́идная ангиопати́я (ЦАА) — это заболевание, при котором нарушается процесс выведения бета-амилоида из мозга, что приводит к его отложению в стенках корковых и оболочечных артерий, артериол, капилляров и, в редких случаях, венул. Накопление бета-амилоида разрушает нормальную структуру сосудистой стенки, вызывая в ней фибриноидный некроз и формирование микроаневризм. Эти патологические изменения являются частой причиной кровоизлияний, которые обычно локализуются в коре головного мозга и подкорковом белом веществе. Заболевание существует как в спорадической, так и в наследственной форме.

История

Первые описания отложений бета-амилоида в сосудах центральной нервной системы принадлежат Г. Оппенгейму и датируются 1909 годом. В 1938 году В. Шольц опубликовал первую статью, полностью посвящённую патологии сосудов головного мозга, которая впоследствии была названа церебральной амилоидной ангиопатией. Существенный вклад в изучение болезни внёс С. Пантелакис, который в 1954 году установил, что ЦАА поражает преимущественно сосуды и окружающие их ткани, а не паренхиму мозга. Именно он описал ключевые признаки заболевания: поражение в основном малых артерий и капилляров оболочек мозга, коры больших полушарий и мозжечка, преимущественную локализацию повреждений в задних отделах головного мозга, а также отсутствие связи с гипертензией и системным амилоидозом. В последующие десятилетия многочисленные исследования подтвердили чёткую связь между ЦАА и развитием геморрагического инсульта, что было окончательно систематизировано в работе Х. Оказаки и его соавторов в 1979 году.

Классификация

ЦАА подразделяется на спорадическую и наследственную формы, при этом наследственная форма возникает реже, манифестирует в более молодом возрасте и связана с мутациями в генах, кодирующих белок-предшественник амилоида, цистатин С и транстиретин.

Этиология

Точная этиология ЦАА до конца не изучена. Для ЦАА характерно отложение бета-амилоидного пептида (БАП) в лептоменингеальных оболочках и стенках мелких и средних кровеносных сосудов головного мозга. Это отложение ослабляет сосудистые стенки, делая их склонными к разрыву и кровоизлияниям. ЦАА может возникать в рамках определённых наследственных синдромов или иметь спорадический характер.

Наследственная форма ЦАА развивается вследствие мутаций в генах, кодирующих белок-предшественник амилоида, цистатин С и транстиретин и некоторых других генах. Для заболевания характерно аутосомно-доминантное наследование

При спорадической форме ЦАА факторы, приводящие к отложению БАП изучены плохо. Некоторые данные демонстрируют связь с аполипопротеином E. Имеются исследования, свидетельствую о том, что пациенты с аллелями эпсилон 2 или эпсилон 4 подвержены большему риску развития ЦАА.

Патогенез

Ведущая гипотеза, объясняющая, причину внутрисосудистое отложение БАП при ЦАА, рассматривает это состояние как «ангиопатию из-за нарушения элиминации белка». Согласно этой гипотезе, существует дефект в механизме очистки центральной нервной системы от интерстициальной жидкости и, следовательно, от БАП, производимого нейронами. Дренаж интерстициальной жидкости происходит в основном по «периваскулярным путям», где наружная оболочка артериол непрерывна с субарахноидальным пространством и спинномозговой жидкостью в областях, известных как «периваскулярные пространства». Эти пространства переносят интерстициальную жидкость и БАП в ретроградном направлении к шейной лимфатической системе. Нарушение этого пути может быть вызвано артериосклерозом вследствие старения, микроинфарктами или микротравмами и может привести к отложению БАП в наружных слоях этих сосудов.

На ранних стадиях отложение БАП ограничивается адвентицией сосуда, что приводит к его утолщению. Однако по мере прогрессирования эта оболочка становится насыщенной, и дальнейшее отложение БАП происходит в гладкой мускулатуре медии, вызывая дополнительное утолщение стенки сосуда и потерю нормальной сосудистой реактивности. Из-за цитотоксического действия БАП происходит последующая дегенерация и потеря гладкомышечных клеток, что приводит к истончению и повышению хрупкости сосудистой стенки. На поздних стадиях БАП ослабляет внеклеточный матрикс, что приводит к отделению интимы от медии сосудистой стенки.

ЦАА топографически преимущественно поражает корковые и лептоменингеальные сосуды, а не сосуды мозжечка, ствола мозга и базальных ганглиев, и характеризуется пятнистым характером поражения, при котором очаги развитой ЦАА могут соседствовать с нормальными, незатронутыми сосудами. ЦАА также имеет предрасположенность к задним отделам мозга, особенно к затылочной доле, что потенциально объясняется тем, что затылочные сосуды изначально толще и поэтому могут вмещать большее количество отложений БАП по сравнению с сосудами из других областей мозга.

Механизм разрыва кровеносных сосудов при ЦАА остаётся недостаточно изученным. Предполагается, что он обусловлен снижением эластичности, ослаблением и повышенной хрупкостью сосудистой стенки. Эти изменения способствуют проникновению элементов крови в периваскулярное пространство, что может приводить к развитию церебральных микрокровоизлияний или клинически значимых корковых (лобарных) кровоизлияний. Причина, по которой в одних случаях возникают макрокровоизлияния, а в других — только микрокровоизлияния, остаётся неясной; возможно, это объясняется различиями в толщине сосудистой стенки. Отложение амилоида в сосудах также нарушает их локальную регуляцию, функционирование и целостность гематоэнцефалического барьера, а также активирует нейровоспалительные процессы.

Эпидемиология

Наследственная ЦАА относится к очень редким заболеваниям, хотя точные данные о её распространённости отсутствуют. В противоположность ей, спорадическая форма ЦАА широко распространена и может быть обнаружена у 10–40% пожилых людей, а также более чем у 80% пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера.

Диагностика

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением ЦАА являются внутримозговые кровоизлияния. В соответствии с избирательным поражением корковых и оболочечных артерий, эти кровоизлияния в тпичных случаях располагаются в коре больших полушарий и подлежащем белом веществе, формируя так называемые долевые гематомы. Иногда аналогичные кровоизлияния возникают в мозжечке, тогда как для ЦАА совершенно нехарактерно поражение ствола мозга и подкорковых ганглиев. Из-за поверхностной локализации кровь часто прорывается в субарахноидальное пространство, а в редких случаях могут развиваться изолированные субарахноидальные и даже субдуральные кровоизлияния. Важной отличительной чертой кровоизлияний при ЦАА, в отличие от гипертензивных, является их склонность к повторным эпизодам и множественный характер.

К другим клиническим проявлениям ЦАА относятся преходящие неврологические симптомы, а также фокальные или вторично-генерализованные эпилептические приступы. В основе этих симптомов лежит преходящая ишемия коры головного мозга, мелкие корковые инфаркты или небольшие, клинически незначимые кровоизлияния. Ещё одним значимым проявлением заболевания являются когнитивные нарушения, прогрессирующие вплоть до деменции. Их основной причиной считается ишемическое повреждение белого вещества головного мозга вследствие хронической гипоперфузии.

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография является ключевым методом диагностики ЦАА, так как позволяет выявить характерные для этого заболевания множественные корковые и корково-субкортикальные кровоизлияния. Наибольшей чувствительностью в обнаружении даже мелких и клинически бессимптомных кровоизлияний обладает режим Т2 градиентного эхо, который визуализирует следы гемосидерина в виде множественных точечных гипоинтенсивных очагов, рассеянных в коре и на границе с белым веществом.

Позитронно-эмиссионная томография с амилоидными трассерами выявляет характерные для ЦАА паттерны отложения амилоида: наиболее характерным признаком является преимущественное отложение амилоида в затылочных долях мозга по сравнению с другими регионами.

Лабораторная диагностика

Биохимический анализ цереброспинальной жидкости: характерно повышение концентрации общего тау-белка и фосфорилированного тау-белка, а также снижение концентрации БАП 40, БАП 42 и соотношения БАП 42/ БАП 40.

Диагностические критерии

Для диагностики ЦАА разработаны международные Бостонские критерии, которые выделяют четыре степени достоверности диагноза:

1. Достоверная ЦАА:требует патоморфологического подтверждения и характеризуется наличием:
   • лобарного коркового или корково-субкортикального кровоизлияния;
   • тяжёлой церебральной амилоидной ангиопатии при исследовании ткани мозга;
   • отсутствием других диагностически значимых повреждений.
2. Вероятная ЦАА с патоморфологическим подтверждением устанавливается при наличии:
   • лобарного, коркового или корково-субкортикального кровоизлияния, характерных для ЦАА изменений в биоптатах мозга и отсутствии других значимых повреждений.
3. Вероятная ЦАА на основании клинических и нейровизуализационных данных диагностируется при выявлении множественных лобарных, корковых или корково-субкортикальных кровоизлияний у пациентов старше 55 лет при исключении других причин кровоизлияний (приём антикоагулянтов, травма, опухоль мозга, мальформации, васкулиты или коагулопатии).
4. Возможная ЦАА предполагается при наличии единичного лобарного, коркового или корково-субкортикального кровоизлияния у пациента старше 55 лет после исключения других возможных причин кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ЦАА проводится со следующими состояниями:

• артериовенозная мальформация;
• гипертензивная микроангиопатия;
• метастазы злокачественных опухолей;
• синдром множественных каверном;
• диффузное аксональное повреждение;
• радиационно-индуцированная васкулопатия;
• нейроцистицеркоз.

Лечение

Клиническое ведение ЦАА основывается на контроле специфических проявлений заболевания и минимизации риска осложнений. При острых внутримозговых кровоизлияниях применяются стандартные протоколы, включающие коррекцию артериального давления, отмену антитромботической терапии и мониторинг неврологического статуса. Антикоагулянтная терапия у пациентов требует индивидуальной оценки риска, при этом предпочтение отдаётся прямым пероральным антикоагулянтам, а при высоком риске кровотечения при фибрилляции предсердий рассматривается возможность окклюзии ушка левого предсердия.

Для контроля эпилепсии могут применяться противоэпилептические препараты. Ведение когнитивных нарушений включает интенсивный контроль сосудистых факторов риска и рассмотрение возможности применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы или мемантина, особенно при сопутствующей болезни Альцгеймера. При развитии ишемического инсульта механическая тромбэктомия считается предпочтительнее тромболизиса из-за более благоприятного профиля безопасности..

Прогноз

Прогноз при ЦАА вариабелен и в значительной степени определяется локализацией и объёмом внутримозгового кровоизлияния. Неблагоприятные исходы ассоциированы с большим размером гематомы и возрастом пациента старше 75 лет. Благоприятный прогноз наблюдается при поверхностной локализации кровоизлияния без распространения в желудочковую систему. Показатель летальности варьирует от 10% до 30%, при этом наилучшие результаты отмечаются у пациентов с сохранным уровнем сознания и объёмом гематомы менее 50 мл. ЦАА характеризуется высоким риском рецидива кровоизлияний по сравнению с гипертензивными гематомами, с показателем повторных эпизодов около 21%.

Диспансерное наблюдение

Не разработано.

Профилактика

Не разработана.

Литература

• Корнилова А.А., Лагода О.В., Танашян М.М. Церебральная амилоидная ангиопатия в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий рус. // Российский неврологический журнал : Журнал. — 2020. — том 25. — № 4. — С. 31-37. — DOI:10.30629/2658-7947-2020-25-4-31-37
• Новосадова О.А., Кулеш А.А., Григорьева В.Н. Диагностика церебральной амилоидной ангиопатии: на пути к Бостонским критериям 2.0 рус. // Российский неврологический журнал : Журнал. — 2020. — том 25. — № 5. — С. 4-13. — DOI:10.30629/2658-7947-2020-25-5-4-13
• Новосадова О.А., Семёнова Т.Н., Григорьева В.Н. Церебральная амилоидная ангиопатия, коморбидная с фибрилляцией предсердий рус. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски : Журнал. — 2021. — том 121. — № 3-2. — С. 46-52. — DOI:10.17116/jnevro202112103246

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Церебральная амилоидная ангиопатия», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Церебральная_амилоидная_ангиопатия» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».