Подозрение на первичное закрытие угла

Подозрение на первичное закрытие угла

Болезнь человека

Подозре́ние на перви́чное закры́тие угла́ (ППЗУ) — состояние, при котором глаз считается склонным к развитию приступа закрытоугольной глаукомы. Состояние протекает бессимптомно. Диагностический критерий — иридотрабекулярный контакт (ИТК) на протяжении 2 или более квадрантов (≥180°) угла передней камеры (УПК) без повышения ВГД и признаков повреждения зрительного нерва. Лечение: профилактическая периферическая лазерная иридэктомия. Прогноз благоприятный.

История

Термин ввёл П. Дж. Фостер и соавт. в 2002 году чтобы отличать склонность к закрытию УПК от первичной закрытоугольной глаукомы.

Этиология

• Врождённые:
  • глубина передней камеры менее 2,5 мм,
  • узкий профиль УПК,
  • короткое глазное яблоко,
  • увеличенный хрусталик,
  • малый диаметр и кривизна роговицы,
  • гиперметропия,
  • переднее расположение цилиарного тела,
  • коричневый цвет глаз.
• Приобретённые:
  • возрастное увеличение хрусталика,
  • возрастное уплощение и атрофия радужки,
  • скопление жидкости в стекловидном теле.
• Демографические:
  • возраст 60 лет и старше,
  • женский пол,
  • азиатская раса,
  • отягощённый семейный анамнез.

Патогенез

В отечественных клинических рекомендация ППЗУ считается начальной стадией закрытия УПК, хотя и не всегда приводит к нему. Однако патогенез первичной закрытоугольной глаукомы применим и к ППЗУ. В дальнозорких глазах 80-90 % случаев ППЗУ развиваются по механизму относительного зрачкового блока — из-за малой длины глазного яблока радужная оболочка плотнее контактирует с хрусталиком, чем в эмметропичных глазах. С возрастом хрусталик утолщается и сдвигает радужную оболочку к роговице, что проявляется сужением УПК. Расширение зрачка усиливает относительный зрачковый блок, замедляя отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю. В местах контакта радужной оболочки и трабекулы образуются синехии. Контакт радужки с трабекулой наблюдается лишь на некотором протяжении. О ППЗУ говорят, когда контакт распространяется на 2 квадранта УПК или больше.

Эпидемиология

Распространённость не изучена.

Диагностика

Клиническая картина

ППЗУ протекает бессимптомно.

Лабораторные исследования

Не используют.

Инструментальные исследования

• Визометрия — острота зрения не изменена.
• Рефрактометрия — чаще определяется гиперметропия, у больных набухающей катарактой возможна миопия.
• Офтальмотонометрия — ВГД в пределах нормы.
• Биомикроскопия за щелевой лампой — тест Ван Херика 1-2 говорит о возможном или высоко вероятном закрытии УПК.
• Гониоскопия — основной метод диагностики ППЗУ. По стандартам её выполняют в тёмной комнате и без компрессии на глазное яблоко. Диагностический критерий — ИТК на протяжении 180° УПК или больше. Консенсус глаукоматологов рассматривает этот признак как риск первичной закрытоугольной глаукомы или острого приступа глаукомы. ИТК определяют как прикосновение радужной оболочки к задней (пигментированной) части трабекулы или более передних структур УПК. Контакт обычно примерно одинаковый на обоих глазах.
• Офтальмоскопия без расширения зрачков — глаукомные повреждения зрительного нерва и сетчатки не определяются.
• Пороговая периметрия — глаукомные изменения поля зрения отсутствуют.
• Оптическая когерентная томография — результаты исследования макулы и диска зрительного нерва не показывают характерных для глаукомы изменений.
• Ультразвуковая биомикроскопия или оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза помогает уточнить анатомию УПК.
• Кератопахиметрия важна для оценки ВГД — отклонения центральной толщины роговицы на ±50 мкм влияют на результаты тонометрии.
• Ультразвуковая или оптическая биометрия — позволяет измерить передне-заднюю ось глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика. Передне-заднюю ось меньше 20 мм считают фактором риска первичной закрытоугольной глаукомы.

Дифференциальная диагностика

• Злокачественная глаукома
• Увеит
• Эктопия хрусталика
• Смещение интраокулярной линзы
• Выпадение стекловидного тела
• Неоваскуляризация радужной оболочки
• Эпителиальное или фиброзное врастание
• Десцеметизация УПК
• Синдром Аксенфельда — Ригера
• Отёк цилиарного тела на фоне окклюзии ретинальных вен, панретинальной фотокоагуляции, склерального пломбирования, приёма лекарств (например, топирамат, сульфаниламиды)
• Газ или силиконовое масло в витреальной полости
• Персистирующие эмбриональные сосуды
• Отслойка хориоидеи
• Внутриглазные опухоли
• Ретинопатия недоношенных

Осложнения

• Приступ глаукомы
• Первичная закрытоугольная глаукома

Лечение

Лечение заключается в профилактической периферической лазерной иридэктомии. Авторы европейских и американских клинических рекомендации по глаукоме 2020 года считают, что операция не должна быть рутинной процедурой у пациентов с ППЗУ. В исследовании с участием китайцев подтверждено снижение риска закрытоугольной глаукомы, но исследования с участием других рас и национальностей не проводились. Поэтому рекомендовано выполнять иридэктомию пациентам с факторами риска: гиперметропия высокой степени, отягощённая наследственность, болезни сетчатки, требующие частого расширения зрачков; или если пациент не может регулярно посещать офтальмолога. Для остальных пациентов альтернативой может быть наблюдение. В случаях наблюдения показаниями для операции будут повышение ВГД, усиление ИТК и развитие периферических передних синехий.

Авторы российских клинических рекомендаций 2024 года рекомендуют выполнять лазерную иридэктомию в качестве процедуры первого выбора всем пациентам.

Прогноз

Большие международные исследования не проводились. В небольшом исследовании индийских офтальмологов повышение ВГД и периферические передние синехии развивались у 25 % пациентов в течение 5 лет. Большое популяционное рандомизированное исследование, проведённое в Китае, показало, что повышение ВГД и синехии развиваются у 4 % пациентов в течение 6 лет, а иридэктомия снижает риск развития глаукомы на 50 % в течение 6 лет. Наблюдательные исследования подтверждают, что у большинства пациентов глаукома не развивается. В течение 4-6 лет после лечения ВГД прогноз для зрения благоприятный — зрительные функции сохраняются у большинства пациентов, дополнительное лечение глаукомы не требуется.

Пациенты, которые выбрали наблюдение, должны помнить об эффектах безрецептурных сосудосуживающих препаратов, лекарств от простуды и гриппа, противоаллергических и снотворных препаратов — они могут расширить зрачки и спровоцировать приступ глаукомы.

По статистике в США вероятность приступа глаукомы у больных с нелеченым ППЗУ и факторами риска закрытоугольной глаукомы в течение 5 лет составляет 30 %. Если в одном глазу был приступ глаукомы, то в нелеченом втором глазу приступ глаукомы развивается с вероятностью 40-50 % в течение 5-10 лет.

Диспансерное наблюдение

Периодичность осмотров и объём исследований определяют индивидуально, но не реже 1 раза в год.

Профилактика

Не разработана.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Подозрение на первичное закрытие угла», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Подозрение_на_первичное_закрытие_угла» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».