Гемолитико-уремический синдром

Материал из Циклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Гемолитико-уремический синдром

Болезнь человека






Гемолитико-уремический синдром – тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и острым повреждением почек.

Синдром чаще всего вызван шига-токсином (типичный вариант) или, реже, инфекциями или генетическими аномалиями, активирующими альтернативный путь комплемента (атипичный вариант). Другими причинами могут быть злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, генетические мутации и приём лекарственных препаратов. Внепочечные проявления при ГУС встречаются часто, особенно неврологические симптомы [1].

История[править]

Швейцарский педиатр-гематолог Конрад фон Гассер и его коллеги впервые описали гемолитико-уремический синдром (ГУС) в 1955 году. В 1983 году Кармали и соавторы сообщили о выявлении токсина, продуцируемого определёнными штаммами Escherichia coli, в стуле детей с ГУС. Этот токсин оказался летальным для клеток Vero, поэтому был назван веротоксином. В том же году О’Брайен и коллеги очистили летальный токсин из энтеропатогенного штамма Esherichia coli O157:H7, структурно схожий с токсином Shigella dysenteriae типа 1, и назвали его шига-подобным токсином (оба термина отдают дань уважения японскому бактериологу Киёси Шига, который в 1898 году открыл Shigella dysenteriae и её токсин как причину дизентерии). В 1988 году Уордл описал ГУС и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) как разные нозологии. Подтверждение того, что ГУС и ТТП – принципиально разные болезни, несмотря на клиническое сходство, последовало после открытия металлопротеазы ADAMTS-13 , расщепляющей фактор фон Виллебранда. Позднее была установлена этиологическая связь между ТТП и врождённым дефицитом ADAMTS13 или образованием приобретённых антител к ADAMTS13 [2].

Классификация[править]

На основании этиологической причины, лежащей в основе патогенеза, ГУС делится на:

  • типичный ГУС, вызванный первичным инфекционным процессом;
  • атипичный ГУС, вызванный нарушениями в системе комплемента;
  • вторичный ГУС, возникающий вторичной на фоне системного заболевания или сопутствующего физиологического или патофизиологического состояния [3].

Этиология[править]

Типичный ГУС

Типичный ГУС в большинстве случаев развивается при инфицировании штаммами кишечной палочки, продуцирующими шига-токсин. Этот токсин существует в двух основных формах: 1 типа и более агрессивный 2 типа, который чаще приводит к тяжёлому поражению почек, требующему диализа. Хотя раньше основным возбудителем считался серотип O157:H7, сейчас всё чаще выявляются другие штаммы, особенно O26:H11. Реже заболевание может быть вызвано Shigella dysenteriae, при этом инфекция протекает крайне тяжело с высокой летальностью. В единичных случаях аналогичный механизм развития ГУС наблюдается при сальмонеллезе [1].

Атипичный ГУС

При атипичном ГУС возникает неконтролируемая активация системы комплемента, чаще всего из-за мутаций в генах инициаторов альтернативного пути, регуляторных белков или аутоантител к ним. Наиболее распространённая идентифицируемая мутация при атипичном ГУС — патогенный вариант гена CFH, кодирующего фактор H — основной регуляторный белок альтернативного пути на уровне C3b. Из-за неполной пенетрантности для манифестации атипичного ГУС даже при наличии генетических аномалий часто требуется провоцирующий фактор, например инфекция [1].

Вторичный ГУС

.Причины, которые могу вызвать развития вторичного ГУС:

В большинстве случаев вторичный ГУС проявляется как атипичный ГУС с аномальной активацией системы комплемента [1].

Патогенез[править]

Типичный ГУС

Механизм развития типичного ГУС до конца не изучен. Бактерии адгезируются к ворсинкам слизистой оболочки толстого кишечника, где начинают продуцировать Шига-токсин. Однако путь проникновения токсина из кишечника к клеткам эндотелия сосудов остаётся предметом исследований. Согласно современным представлениям, переносчиками могут выступать клетки крови: нейтрофилы, моноциты или тромбоциты. Попав в системный кровоток, токсин связывается со специфическим рецептором Gb3 (глоботриаозилцерамидом), который экспрессируется на эндотелиальных клетках почек, органов центральной нервной системы и других органов. После связывания активируется процесс интернализации токсина, что приводит к угнетению белкового синтеза и последующей гибели клеток. Параллельно Шига-токсин стимулирует локальную выработку провоспалительных цитокинов, инициируя каскад воспалительных реакций и активацию системы свёртывания крови [4].

Атипичный ГУС

При атипичном ГУС происходит неконтролируемая активация комплемента, преимущественно вследствие:

  • мутаций генов, кодирующих инициаторы альтернативного пути;
  • дефектов регуляторных белков;
  • образования аутоантител к регуляторным белкам [1].

Параллельно развивается выраженный прокоагулянтный эффект: повреждённый эндотелий начинает экспрессировать тканевый фактор, происходит активация тромбоцитов и их адгезия к субэндотелию, что в конечном итоге приводит к формированию микротромбов в сосудах малого калибра. Эти патологические изменения лежат в основе клинических проявлений атипичного ГУС: тромботической микроангиопатии с гемолизом и тромбоцитопенией, а также острого повреждения почек вследствие ишемии клубочков [5].

Патоморфология[править]

Наиболее ранние морфологические признаки ГУС включают инфильтраты и тромбы, которые обычно рассасываются в течение нескольких недель. При гистологическом исследовании биоптата ткани из почек, выполненной после 2 недель от начала заболевания, выявляется расширение клубочковых капилляров, изменения эндотелиальных клеток и некроз различной степени. Реже обнаруживаются полулуния и так называемый "пятнистый" кортикальный некроз, который в наиболее тяжёлых случаях может быть тотальным и двусторонним. У пациентов с исходной олигоанурией выявляется фокально-сегментарный гломерулосклероз [6].

Эпидемиология[править]

Типичный ГУС представляет собой преимущественно детское заболевание, наиболее часто встречающееся у детей младше 3-5 лет. Эпидемиологические данные показывают, что в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет 0,6-0,8 случаев на 100 000 детей в возрасте до 15-18 лет и 1,9-2,9 случаев на 100 000 детей младше 3-5 лет. В странах Латинской Америки заболеваемость остаётся существенно выше около 10-17 случаев на 100 000 детей до 5 лет, что в десять раз превышает показатели других регионов. Среди пациентов с гастроэнтеритом вызванным шига-токсин продуцирующей кишечной палочкой ГУС развивается в 5-10% спорадических случаев, однако во время вспышек этот показатель может достигать 20% и более [7].

Заболеваемость атипичным ГУС оценивается в 0,23-0,42 случая на 1 млн общего населения и 0,10-0,11 случая на 1 млн детей в возрасте до 16-17 лет [7].

Диагностика[править]

Клиническая картина

Как правило, пациент с типичным ГУС это ребёнок младше 5 лет, у которого через 1-10 дней после контакта с кишечной палочкой развивается болезненная диарея и спазмы в животе. Также могут наблюдаться лихорадка и рвота. Сам ГУС обычно начинается через 5-13 дней после появления диареи (в среднем 6,5-7 дней). Симптомы ГУС включают почечные проявления (анурия, олигурия, гиперволемия) и признаки анемии (синкопе, слабость, бледность). Из-за тромбоцитопении могут отмечаться петехии и повышенная кровоточивость [1].

Хотя у взрослых ГУС встречается реже, его течение отличается большей вариабельностью и менее благоприятным прогнозом, особенно при вспышках пищевых инфекций. Большинство летальных случаев ГУС регистрируется у пациентов старше 60 лет. У взрослых неврологическая симптоматика (спутанность сознания, судороги, кома) наблюдается значительно чаще, чем у детей [1].

При пневмококковой этиологии могут присутствовать симптомы пневмонии, эмпиемы или менингита [1].

Атипичный ГУС обычно дебютирует неспецифическими симптомами: слабостью, бледностью, сонливостью, которые прогрессируют до признаков острого повреждения почек (олигурия, уремия, гиперволемия). В некоторых случаях атипичного ГУС отмечается выраженная диарея, в том числе с примесью крови [1].

На фоне развития ГУС, как следствие тромботической микроангиопатии (ТМА), могут развиться сопутствующие заболевания:

  • желчнокаменная болезнь: вредких случаях через несколько месяцев после острого эпизода ГУС возможно образование пигментных желчных камней. Описан случай 15-летней девочки, у которой через 4 месяца после типичного ГУС развилась желчная колика;
  • желтуха: гипербилирубинемия может возникать вследствие гемолиза, у некоторых детей отмечается иктеричность склер. Повышение печёночных ферментов связано с (ТМА) в сосудах печени;
  • панкреатические осложнения: в тяжёлых случаях возможен некроз поджелудочной железы с последующей атрофией и развитием экзокринной и эндокринной недостаточности;
  • сахарный диабет: инсулинозависимый сахарный диабет развивается в 3,2-8% случаев ГУС (чаще при тяжёлом течении, летальность 23%). Патогенез связан с ТМА микроциркуляторного русла поджелудочной железы и некрозом островков Лангерганса (не аутоиммунного характера). Возможен поздний дебют сахарного диабета через несколько лет после перенесённого ГУС;
  • сердечно-сосудистые проявления: артериальная гипертензия (обусловлена объёмной перегрузкой, электролитными нарушениями и почечной ТМА), перикардиальный выпот, гипертрофия левого желудочка, могут развиться миокардит и тампонада сердца, поражение глаз (редко наблюдаются ретинальные кровоизлияния и ишемические поражения зрительного нерва вследствие ТМА);
  • рабдомиолиз: описаны единичные случаи с прогрессирующей мышечной слабостью и некрозом мышц [8].

Лабораторная диагностика

  • общий анализ крови: характерны тромбоцитопения, анемия, ретикулоцитоз;
  • микроскопия мазка крови: характерна полихромазия
  • биохимический анализ крови: аовышение лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина, повышение билирубина (прямого и непрямого), повышение креатинина и мочевины;
  • коагулограмма: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время не изменяются;
  • иммунологические тесты: характерна отрицательная прямая проба Кумбса;
  • анализ мочи: характерны протеинурия и гематурия
  • молекулярно-генетический анализ: выявление мутации генов, кодирующих факторы комплемента (при атипичном ГУС) [9]

Дифференциальная диагностика[править]

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями:

Лечение[править]

Лечение типичного ГУС

  • Коррекция водно-электролитного баланса: требуется тщательный контроль водного баланса с ограничением жидкости при гипергидратации и восполнением потерь при диарее и рвоте. Дегидратация может усилить ишемическое повреждение почек и других органов.
  • Организация питания: Суточное количество калорий и белка должно соответствовать 100% физиологической потребности. Парентеральное питание применяют только при упорной рвоте, диарее или симптомах колита.
  • Гемотрансфузионная терапия: переливание эритроцитарной массы показано при уровне гемоглобина ниже 70 г/л. Тромбоцитарную массу переливают только при наличии серьёзных кровотечений или перед инвазивными вмешательствами, так как она может усилить тромбообразование.
  • Диализ: показанием к диализу служит развитие олигурии. Диализ желательно начинать до появления осложнений острой почечной недостаточности.
  • Специфическая терапия: не существует доказанных методов лечения, влияющих на течение диарейного ГУС.
  • Трансплантация почки: риск рецидива типичного ГУС после трансплантации отсутствует. Перед трансплантацией необходимо исключить атипичный ГУС, при необходимости - с помощью молекулярно-генетического исследования.

Лечение атипичного ГУС

  • Плазмотерапия: длительное время свежезамороженная плазма оставалась терапией первой линии. Свежезамороженная плазма служит источником нормальных факторов комплемента и других функциональных белков.
  • Плазмаферез позволяет удалять факторы комплемента и антитела, одновременно предотвращая гиперволемию от введения больших объёмов плазмы. Эффективность зависит от генетических мутаций.
  • Экулизумаб: это моноклональное антитело к С5 компоненту комплемента. Препарат блокирует расщепление С5, предотвращая образование провоспалительного С5а и протромботического С5b-9.
  • Иммуносупрессивная терапия При атипичном ГУС применяют комбинированную иммуносупрессию: пульс-терапию циклофосфамидом с кортикостероидами, ритуксимаб и микофенолата мофетил для поддерживающей терапии. Такое лечение способствует снижению титра антител и улучшению почечной функции.
  • Трансплантация почки: эффективный метод лечения атипичного ГУС [4].

Прогноз[править]

При типичном ГУС в течение одной-двух недель у пациентов отмечается исчезновение признаков гемолиза, нормализация уровня тромбоцитов и восстановление мочеиспускания. Однако отдалённые последствия заболевания могут быть значительными: может развиться терминальная стадия почечной недостаточности, стойкое снижение функции почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации, стойкого повышения артериального давления или протеинурии. Особую группу риска составляют пациенты с тяжёлым течением острого периода - те, кто нуждался в гемодиализе более пяти дней, имел продолжительную олигоанурию свыше десяти дней [4].

Прогноз при атипичном ГУС остаётся тяжёлым. В острой фазе заболевания летальность достигает 5-10% случаев. Примерно у половины больных в течение первого года после дебюта болезни развивается терминальная хроническая почечная недостаточность [4].

Профилактика[править]

В настоящее время основным способом снижения заболеваемости и смертности при типичном ГУС является профилактика заражения кишечной палочкой. Особое внимание следует уделять тому, что антибиотикотерапия у пациентов с инфекцией Esherichia coli O157:H7 повышает риск развития ГУС и должна применяться только в исключительных случаях при наличии сепсиса. В большинстве случаев лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим, без использования антибактериальных препаратов, которые могут усугубить течение заболевания [2].

Профилактика атипичного ГУС не разработана.

Примечания[править]

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Bhandari, J., Rout, P., & Sedhai, Y. R. (2023). Hemolytic Uremic Syndrome. In StatPearls. StatPearls Publishing.
  2. ↑ 2,0 2,1 Malvinder S Parmar Hemolytic-Uremic Syndrome англ.. Medscape (06/06/2024).
  3. ↑ Maurizio Salvadori Update on hemolytic uremic syndrome: Diagnostic and therapeutic recommendations англ. // World Journal of Nephrology. — 2013. — В. 3. — Vol. 2. — С. 56. — ISSN 2220-6124. — DOI:10.5527/wjn.v2.i3.56
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 Цыгин А.Н., Вашурина Т.В., Маргиева Т.В., Ананьин П.В., Мазо А.М., Пушков А.А., Савостьянов К.В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом. Педиатрическая фармакология. 2015;12(4):447-455. https://doi.org/10.15690/pf.v12i4.1427
  5. ↑ Rupesh Raina, Vinod Krishnappa, Taryn Blaha, Taylor Kann, William Hein, Linda Burke, Arvind Bagga Atypical Hemolytic‐Uremic Syndrome: An Update on Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment // Therapeutic Apheresis and Dialysis. — 2018-10-29. — В. 1. — Vol. 23. — С. 4–21. — ISSN 1744-9979. — DOI:10.1111/1744-9987.12763
  6. ↑ О И. Андриянова Гемолитико-уремический синдром (ГУС) // Мать и дитя в Кузбассе. — 2001. — № 5-6 (6-7).
  7. ↑ 7,0 7,1 Fadi Fakhouri, Julien Zuber, Véronique Frémeaux-Bacchi, Chantal Loirat Haemolytic uraemic syndrome // The Lancet. — 2017-08. — В. 10095. — Vol. 390. — С. 681–696. — ISSN 0140-6736. — DOI:10.1016/s0140-6736(17)30062-4
  8. ↑ Myda Khalid, Sharon Andreoli Extrarenal manifestations of the hemolytic uremic syndrome associated with Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC HUS) англ. // Pediatric Nephrology. — 2018-11-01. — В. 12. — Vol. 34. — С. 2495–2507. — ISSN 0931-041X. — DOI:10.1007/s00467-018-4105-1
  9. ↑ David J. Kuter Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS) (egn). MSD Manual (05/2024).

Литература[править]

Шаблон:Кровотечения и нарушения свёртываемости крови

Рувики

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Гемолитико-уремический синдром», расположенная по адресу:

—«https://ru.ruwiki.ru/wiki/Гемолитико-уремический_синдром»

Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий.

Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».

Источник — http://cyclowiki.org/w/index.php?title=Гемолитико-уремический_синдром&oldid=2303281