Глазной пемфигоид

Глазной пемфигоид

Болезнь человека

Глазно́й пемфиго́ид (глазно́й рубцу́ющий пемфиго́ид) — аутоиммунное заболевание, проявление пемфигоида слизистых оболочек, поражающее конъюнктиву обоих глаз. Причина неизвестна. К факторам риска относят вирусные инфекции, гиперинсоляция, наличие HLA-DR4, HLA-DQ7, HLA-B27. Заболеваемость 1 на 10 000—60 000 населения. Лечение: увлажнение глазной поверхности, иммуносупрессоры, хирургическое вмешательство. Прогноз: лечение эффективно в 90 % случаев; частота рецидивов 22 %; без лечения 30 % пациентов слепнут.

Классификация

Система Фостера

Основана на клинических проявлениях:

• стадия 1 — хронический конъюнктивит, субэпителиальный фиброз, недостаточность слезопродукции;
• стадия 2 — укорочение нижнего конъюнктивального свода;
• стадия 3 — симблефарон;
• стадия 4 — анкилоблефарон и ороговение глазной поверхности.

Система Мондино

Основана на глубине нижнего конъюнктивального свода:

• стадия 1 — уменьшение глубины свода на 24 % или менее,
• стадия 2 — уменьшение на 25—49 %,
• стадия 3 — уменьшение на 50—74 %,
• стадия 4 — уменьшение на 75 % и более.

Этиология

Причина неизвестна. Факторы риска: вирусные инфекции, гиперинсоляция, наличие HLA-DR4, HLA-DQ7, HLA-B27. Отмечается связь с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой или узелковым периартериитом.

Патогенез

Болезнь развивается в результате аутоиммунной реакции гиперчувствительности II типа, вызванной аутоантителами к антигену базальной мембраны конъюнктивального эпителия — субъединица бета-4 интегрина альфа-6 бета-4 гемидесмосом. Связывание аутоантител с аутоантигеном активирует комплемент, что приводит к цитотоксическому разрушению базальной мембраны конъюнктивы. Разрушение базальной мембраны приводит к образованию булл. Эозинофилы и нейтрофилы опосредуют воспаление на ранних стадиях и в острой фазе заболевания. Хроническое воспаление характеризуется в основном лимфоцитарной инфильтрацией. Активация фибробластов приводит к субэпителиальному фиброзу, который на ранних стадиях проявляется тонкими белыми полосами, хорошо заметными в нижнем своде. Возможен рубец в верхней части тарзальной конъюнктивы. Со временем фиброзные полосы сокращаются и стягивают конъюнктиву. В тяжёлых случаях фиброза конъюнктивы возможны энтропион, трихиаз, симблефарон, кератопатия, васкуляризация, рубцевание, изъязвление и эпидермализации роговицы. Рецидивирующее воспаление приводит к дефициту слезы из-за потери бокаловидных клеток конъюнктивы и закупорки протоков слёзных желёз. Ксероз, прогрессирующий субэпителиальный фиброз и потеря лимбальных стволовых приводят к кератинизации глазной поверхности. В конъюнктиве повышены концентрации интерлейкинов 1 и 13, фактора некроза опухоли альфа, фактора ингибирования миграции и фактора, стимулирующего колонии макрофагов. В слезах повышены концентрации интерлейкина 8, матриксных металлопротеиназ 8 и 9, миелопероксидазы.

Эпидемиология

Глазным пемфигоидом страдают 60—70 % больных пемфигоидом слизистых оболочек. Болезнь обычно начинается в возрасте 60 лет и старше; у людей моложе 30 лет встречается редко. Заболеваемость 1 на 10 000—60 000 населения. Женщины болеют в 2 раза чаще. Болезнь встречается на всех материках и во всех географических широтах, не обладает сезонностью, расовой предрасположенности нет.

Диагностика

Клиническая картина

На ранних стадиях глазной пемфигоид не имеет специфических проявлений и часто протекает скрыто или по типу двустороннего хронического конъюнктивита. Сначала поражается один глаз, а через несколько месяцев или лет — другой. Пациенты жалуются на покраснение глаз, слезотечение, жжение, светобоязнь, засорённость глаз. При осмотре видна диффузная гиперемия конъюнктивы, увеличенные сосочки и проявления синдрома сухого глаза, выделения из глаз скудные или отсутствуют. По мере прогрессирования развивается симблефарон (спайка между тарзальной и бульбарной конъюнктивой), субконъюнктивальный фиброз и укорочение нижнего свода, уплощение складок, ороговение слёзного мясца. На роговице появляются точечные эпителиальные эрозии, экспозиционный кератит, эпителиальные дефекты, периферические инфильтраты, язвы и васкуляризация, а на последних стадиях — помутнение, кератинизация, конъюнктивализация. Поражение век проявляется блефаритом, трихиазом и энтропионом; в терминальной стадии развивается анкилоблефарон. Примерно у 50 % больных глазной пемфигоид сопровождается поражением кожи, слизистой оболочки полости рта, глотки или пищевода.

Лабораторные исследования

Гистологическое исследование биоптата конъюнктивы с применением иммунофлуоресцентного анализа — «золотой стандарт» диагностики. Однако в 20—50 % случаев результат биопсии будет отрицателен, особенно при длительном или тяжёлом заболевании.

Инструментальные исследования

Всем пациентам проводят стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию за щелевой лампой и офтальмоскопию.

Дифференциальная диагностика

• Синдром Стивенса — Джонсона
• Токсический эпидермальный некролиз
• Трахома
• Реакция «трансплантат против хозяина»
• Синдром сухого глаза
• Аденовирусный конъюнктивит
• Химический ожог
• Атопический кератоконъюнктивит
• Воздействие радиации
• Системная красная волчанка
• Синдром Шегрена
• Опухоли
• Красный плоский лишай
• Паранеопластическая пузырчатка
• Псевдопемфигоид (побочное действие пилокарпина, адреналина, тимолола, идоксуридина, эхотиофата йодида и демекария бромида)

• Розацеа
• Линеарный IgA дерматоз

Осложнения

• Трихиаз
• Энтропион
• Глаукома
• Язва роговицы

Лечение

Для лечения синдрома сухого глаза применяют искусственные слёзы или увлажняющие гели, глазные капли с глюкокортикоидами, циклоспорином А или такролимусом; в тяжёлых случаях — капли из сыворотки крови пациентов, силиконовые обтураторы слёзных точек, склеральные линзы, амниотическую мембрану. Для лечения блефарита назначают гигиену век, тёплые компрессы и пероральный приём доксициклина.

Остановить прогрессирование пемфигоида местной терапией невозможно. Для этого необходим системный приём дапсона (препарат первой линии), иммуносупрессоров (глюкокортикоиды, азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат и другие) или внутривенное введение иммуноглобулина.

Хирургические вмешательства: эпиляция ресниц, коррекция энтропиона, латеральная тарзорафия, инъекция ботулотоксина в мышцу, поднимающую верхнее веко, перенос лимбальных стволовых клеток, аутотрансплантация слизистой оболочки или трансплантация амниотической мембраны для реконструкции свода, трансплантация роговицы, кератопротезирование.

Прогноз

Без лечения заболевание прогрессирует в 75 % случаев, а 30 % пациентов с прогрессирующим фиброзом конъюнктивы слепнут. Системное лечение эффективно в 90 % случаев. Частота рецидивов 22 %.

Диспансерное наблюдение

Частоту и продолжительность наблюдения подбирают индивидуально.

Профилактика

Не разработана.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Глазной пемфигоид», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Глазной_пемфигоид» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».