Малярия
Малярия (Malaria, от mala aria «дурное поветрие» (mala «дурное», aria «поветрие»)[1]) — острая протозойная инфекция, вызываемая протистами рода Plasmodium.
Характеризуется периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезёнки, анемией и рецидивирующим течением[2].
Название образовано от итальянского «mala aria» — «плохой воздух». Термин впервые появился в Италии (хотя сама болезнь известна с древности) в книге Франческо Сансовино, использован в медицинском тексте Шакье.
Этиология и эпидемиология[править]
Малярия представляет собой паразитарную болезнь, которую вызывают 5 видов простейших из рода Plasmodium (плазмодии): Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum и Plasmodium knowlesi.
Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) (Labbe, 1899) — возбудитель трёхдневной малярии; Plasmodium malariae (Laveran, 1881) (Grassi et Feletti, 1890) — возбудитель четырёхдневной малярии; Plasmodium falciparum (Welch, 1897) — возбудитель тропической малярии; Plasmodium ovale (Stephens, 1922) — возбудитель овале малярии.
Plasmodium knowlesi представляет собой новый вид патогенных для человека плазмодиев. Он поражает людей в Юго-Восточной Азии.
Возбудители малярии различаются по ряду признаков: вирулентности, устойчивости к воздействию химиотерапевтических препаратов, длительности инкубационного периода, иммунологический характеристикам, способности заражать комаров и пр.
Возбудители инфекции характеризуются сложным циклом развития со сменой хозяина. Бесполое развитие (шизогония) происходит в организме человека, половое развитие (спорогония) — в организме самок комаров рода Anopheles.
В организме человека различают две фазы развития возбудителей малярии: в клетках печени — экзоэритроцитарную (внеэритроцитарную, тканевую) шизогонию и в эритроцитах — эритроцитарную шизогонию.
Человек заражается в момент инокуляции (впрыскивания) самкой малярийного комара одной из стадий жизненного цикла возбудителя (так называемых спорозоитов) в кровь или лимфатическую систему, которое происходит при кровососании. С кровью и лимфой спорозоиты заносятся в печень и внедряются в гепатоциты, округляются и превращаются в трофозоиты (начало экзоэритроцитарной шизогонии). Здесь они затем превращаются в экзоэритроцитарные шизонты. Шизонт созревает в зависимости от вида плазмодия в течение 5−15 суток. Ядро и цитоплазма шизонта многократно делятся, образуя до 10−50 тысяч экзоэритроцитарных мерозоитов овальной или удлинённой формы, длиной около 2,5 мкм и шириной 5 мкм, которые выходят в плазму крови.
У возбудителей малярии человека экзоэритроцитарная фаза развития ограничена одной генерацией. Продолжительность её у P. falciparum около 6 суток, у P. vivax — 8, у P. ovale — 9, у P. malariae — 15 суток.
Малярия — трансмиссивная болезнь, её передают человеку членистоногие переносчики — малярийные комары Anopheles, имеющие широкое распространение (из материков их нет только в Антарктиде). Известно более 450 видов этих комаров. Обитают малярийные комары и на территории РФ (примерно 10 видов), что обуславливает угрозу возвращения этой инфекции в Россию[3].
Также возможно заражение при переливании крови.
Источник инфекции — больной малярией человек.
Малярия — одна из самых массовых болезней человечества, и занимает первое место по количеству причин летальных исходов от инфекционных и паразитарных болезней.
Ежегодно диагностируется до 500 миллионов случаев заражения людей малярией, из них 1,3−3 миллиона заканчиваются смертью[4]. 85−90% случаев заражения приходится на районы Африки расположенные южнее Сахары[5], в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет[6].
Клиническая картина и патогенез[править]
Различают 4 основные типа малярии:
- тропическая малярия (возбудитель — P. falciparum). Вызывает наиболее опасную форму, часто протекающую с осложнениями и имеющую высокую смертность. Эта же форма наиболее широко распространена (91% всех случаев малярии в 2006 год). Тропическая малярия отличается наиболее тяжёлым течением, большей вариабельностью клинические, проявлений, но меньшей длительностью. Характеризуется неправильным типом температурной кривой. Ознобы выражены слабее и могут вовсе отсутствовать. Потоотделение незначительное. В некоторых случаях лихорадка принимает характер трёхдневной, однако приступы значительно продолжительнее (24−36 часов), периоды апирексии короткие. Появляются сильная головная боль, часто рвота, поносы, желтуха, быстро развивается анемия, иногда вестибулярные и кохлеарные поражения. Без своевременного лечения тропическая малярия может принимать злокачественное течение.
- четырехдневная малярия (возбудитель — Plasmodium malariae). Приступы происходят обычно через 72 часа. Четырёхдневная малярия протекает доброкачественно. Приступы возникают через 2 дня апирексии. Иногда отмечаются сдвоенные приступы — 2 дня подряд с последующим периодом апирексии (1 день), редко ежедневные. Приступы более продолжительны, чем при трёхдневной малярии, число их при отсутствии лечения особенно велико. Характерны частые рецидивы, возможен амилоидно-липоидный нефроз.
- трёхдневная малярия (возбудители — Plasmodium vivax). Приступы происходят через каждые 40−48 часов. Трёхдневная малярия в большинстве случаев бывает средней тяжести. При типичном течении приступы возникают через день, но может быть и ежедневный тип лихорадки. В течение первых 3−6 дней возможна температура неправильного или постоянного типа. В дальнейшем приступ продолжается 6−10 часов с последующей апирексией. Возникают приступы обычно в утренние часы. Окончание пароксизма сопровождается профузным потоотделением. Трёхдневная Малярия на островах западно-тихоокеанской зоны отличается более тяжёлым течением, характеризуется частыми рецидивами и меньшей чувствительностью возбудителей к 8-аминохинолиновым препаратам.
- овале-малярия (возбудители — Plasmodium ovale). Приступы происходят через каждые 40−48 часов. Овале малярия протекает по типу трёхдневной, но легче. Приступы возникают в вечернее и ночное время. Часто наблюдается спонтанное выздоровление.
Продолжительность инфекционного процесса, вызываемого P. falciparum, в организме человека редко превышает 1 год, вызываемого P. vivax и P. ovale — 2 года (до 5 лет), P. malariae — 2−3 года (иногда десятки лет).
Инкубационный период при малярии зависит от вида возбудителя. При тропической форме малярии длительность его составляет 6−31 день, при трёхдневной, вызываемой P. vivax с короткой инкубацией, — 7−21 день, вызываемой P. vivax с длительной инкубацией — 6−13 месяцев, при овале-малярии — 7−20 дней, при четырёхдневной — 14−42 дня. При неполноценной химиопрофилактике инкубационный период может значительно увеличиваться.
Симптомами инфекции являются лихорадка, ознобы, артралгия (боль в суставах), рвота, анемия, вызванная гемолизом, гемоглобинурия (выделение гемоглобина в моче) и конвульсии.
Продромальные явления, иногда возникающие при первичном заражении, проявляются недомоганием, сонливостью, головной болью, субфебрилитетом, за которым может следовать лихорадка неправильного типа. Спустя 3−4 дня возникает характерный приступ, в течение которого выделяются три клинические, фазы: озноб, жар, пот. В течение первой фазы больного беспокоят мышечные боли, особенно в конечностях и в пояснице, головная боль, иногда рвота. Кожа становится холодной, синюшной. Пульс учащается, дыхание поверхностное. Продолжительность озноба от 30−60 минут до 2−3 часов и более. В фазе жара, продолжающейся от нескольких часов до 1 суток и более, общее состояние ухудшается. Температура поднимается до 40−41°, лицо краснеет, появляются одышка, возбуждение, часто рвота. Головная боль усиливается. Возможно возникновения бреда, коллаптоидного состояния. Падает количество мочи. Окончание приступа определяется снижением температуры до нормальных и субнормальных цифр и сопровождается усиленным потоотделением, продолжающимся 2−5 часов. Затем наступает глубокий сон. В целом приступ длится 6−10 часов, иногда дольше.
Затем в течение 1−2 суток в зависимости от вида паразита сохраняется нормальная температура, но больной испытывает слабость, прогрессирующую после каждого очередного приступа. Приступы обычно наступают в одно и то же время, но иногда раньше предыдущего или позже.
В течение болезни могут появляться герпетические высыпания, крапивница или геморрагии, чаще в виде петехий. После ряда приступов кожа больного приобретает характерный бледно-жёлтый оттенок. При тяжёлом течении болезни возможно появление отёков. После 3−4 приступов увеличиваются печень и селезёнка. Спленомегалия является важным диагностическим симптомом, однако при тяжёлом течении болезни размеры селезёнки остаются нормальными.
Поражение печени обычно проявляется её увеличением, болезненностью, желтухой, повышением количества прямого билирубина и активности трансаминаз, снижением холестерина.
Изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушение тонов сердца, гипотония, систолический шум на верхушке и у основания сердца) отмечаются преимущественно во время приступа. При тяжёлых формах развивается миокардиодистрофия.
Поражение почек как правило проявляется лихорадочной протеинурией, которая носит преходящий характер. При тяжёлой тропической малярии, обычно возникает острый транзиторный нефрит с преимущественным поражением канальцев, реже — хронический почечный синдром, этиологически связанный с инвазией P. malaria.
Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечные тракта — снижается аппетит, наблюдается расстройство стула, исчезающие по ликвидации фаз болезни.
Поражение ЦНС проявляется головной болью (особенно интенсивной при тропической форме малярии), тошнотой, рвотой. В разгаре приступов могут возникнуть лихорадочный бред, вегетоневрозы, психозы. На высоте, а иногда лишь в конце лихорадочного периода в крови определяются лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. После нескольких приступов развивается анемия гемолитического характера, полихроматофилия, ретикулоцитоз. Без лечения приступы могут повторяться 10−12 раз и более и спонтанно прекращаться (но не при тропической малярии), однако полного выздоровления не наступает. По окончании латентного периода, длящегося от нескольких недель до 2−3 месяцев, наступает период рецидивов, которые по клинические, проявлениям во многом повторяют клинику первичных фаз.
Во время массового выхода мерозоитов из эритроцитов у больного возникает пароксизм (приступ) малярийной лихорадки.
У неиммунных лиц, в первые дни болезни наблюдается нерегулярное чередование приступов в связи с неодновременным завершением шизогонии нескольких генераций возбудителей. Впоследствии под влиянием иммунитета развитие паразитов в крови принимает синхронный характер и наступает правильное чередование приступов. При заражений P. vivax, P. ovale й P. falciparum приступы возникают с интервалом 1 суток, при заражении P. malariae — 2 суток.
Разрушение эритроцитов в результате шизогонии, гемолиз не поражённых эритроцитов, обусловленный образованием аутоантител, могут приводить к развитию анемии и тромбоцитопении. Увеличение печени и селезёнки обусловлено гиперплазией лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов, что определяется воздействием паразитов, продуктов их распада и малярийного пигмента.
Важную роль в патогенезе играет аллергический фактор, проявляющийся крапивницей, кишечными расстройствами, острым отёком мозга при молниеносном течении трёхдневной Малярия, представляющий собой реакцию гиперергического типа.
При тропической форме малярии, когда имеет место высокая паразитемия (наличие в периферической крови паразитов), возникает нарушение капиллярного кровообращения внутренних органов, где завершается шизогония P. falciparum. Капилляры заполняются инвазированными эритроцитами, кровоток замедляется, повреждается эндотелий, повышается проницаемость стенок сосудов, чему способствует действие кининов, гистамина и других веществ, высвобождающихся из гемолизированных эритроцитов. Одновременно нарушается окислительное фосфорилирование. Агрегация тромбоцитов в капиллярах и ослабление фибринолиза приводят к внутрисосудистой коагуляции. Нарушается деятельность ЦНС, происходит развитие острой почечной или лёгочной недостаточности. Гемоглобинурийная лихорадка при тропической форме малярии возникает у лиц с врождённым дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при приёме хинина или препаратов группы 8-аминохинолина. Возникает острый внутрисосудистый гемолиз, следствием которого является гемоглобинурия с последующим развитием острой почечной недостаточности.
Наиболее тяжёлыми осложнениями малярии, обычно встречающимися в эндемичных очагах, являются отёк мозга, малярийная кома и острая почечная недостаточность, реже малярийный алгид, а также психические расстройства.
Лечение[править]
Диагноз ставится на основании клинической картины, обнаружении паразитов в толстой капле крови (не менее 3−4 предметных стёкол с толстыми мазками) и в обычном мазке (2−4 предметных стекла), определением наличия малярийных антител в динамике в реакциях непрямой гемагглютинации или энзим-меченых антител. Существуют также иммуноферментные методы выявления специфических белков паразита. Также применяется диагностика с применением полимеразной цепной реакции.
Дифференциальный диагноз проводят с лихорадкой денге, флеботомной лихорадкой, гриппом, жёлтой лихорадкой, лептоспирозом. Иногда приходится дифференцировать малярию с такими заболеваниями, как холецистит, холангит, абсцесс печени, пиелонефрит, лимфогранулематоз.
Прогноз при своевременном адекватном лечение как правило благоприятный. При тяжёлом течении инфекции прогноз часто неблагоприятный, особенно у детей и беременных.
Лечение малярии проводят противомалярийными лекарственными средствами, например, хинином.
Профилактика по защите от малярии сводится к борьбе с переносчиками и в лечении больных. Разрабатывается также вакцина против данного заболевания[7].
См. также[править]
Источники[править]
- ↑ https://lexicography.online/etymology/м/малярия
- ↑ Большая медицинская энциклопедия. 3 изд., т 13., 1980 г., стр 386-400. ст. «Малярия», авторы Астафьева H.В.; Бисярина В.П.; Лысенко А.Я.; Рахальский Ю.Е.; Войно-Ясенецкий М.В.
- ↑ Коварство сибирской малярии
- ↑ Campbell, Neil A. et al. «Biology» Seventh edition. Menlo Park, CA: Addison Wesley Longman, Inc. 2005
- ↑ Scott P. Layne, M.D. UCLA Department of Epidemiology, «Principles of Infectious Disease Epidemiology / EPI 220»
- ↑ Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJ, Targett GA Malaria. — 2005. — Т. 365. — С. 1487-1498.
- ↑ Safety and Immunogenicity of a Malaria Vaccine, Plasmodium falciparum AMA-1/MSP-1 Chimeric Protein Formulated in Montanide ISA 720 in Healthy Adults