Цитомегаловирусная инфекция во время беременности

Цитомегаловирус

Болезнь человека

Микрофотография плацентарной инфекции (плацентарный ЦМВ)

Цитомегаловирус — один из наиболее частых вирусных патогенов во время беременности.

Беременность, осложнённая цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), может оказать отрицательное влияние на развитие плода и исход беременности. Инфицирование плода возможно как внутриутробно, при трансплацентарной передаче вируса от матери, так и во время родов при прохождении по инфицированному родовому каналу. Врождённая ЦМВИ может быть причиной пороков развития плода, анте- или интранатальной гибели плода, тяжёлого генерализованного заболевания новорождённого вплоть до летального исхода, а также необратимых инвалидизирующих поражений, таких как нейросенсорная тугоухость, слепота, детский церебральный паралич, задержка нервно-психического развития. Сероэпидемиологические исследования показали, что частота выявления антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста в разных странах варьирует от 40 до 100 %.

Эпидемиология

Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям. В Европе ЦМВИ занимает значимое место среди врождённых инфекционных заболеваний. Распространённость антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста колеблется в регионах мира от 40 до 100 %. В России, по данным различных авторов, частота выявления маркеров ЦМВИ у женщин достигает 90 %. Среди женщин старше 30 лет инфицированы 98 %. Частота выявление антител среди беременных в Японии составляет 95 %, в Китае — 92 %, в Израиле — 84 %, в Австралии — 71 %, во Франции — 50 %, в США от 50 до 80 %. От 1 до 4 % серонегативных женщин инфицируются ЦМВ во время беременности.

Первичное инфицирование во время беременности встречается в среднем у 2 % (0,7—4,0 %) женщин, при этом заражение плода наступает в 30—40 % случаев, а по некоторым данным, может достигать 75 %. Так, в первом триместре частота передачи инфекции плоду составляется около 30 %, а в третьем триместре — 40—70 %. Также у серопозитивных беременных может наблюдаться реактивация ЦМВИ, однако данные о её частоте противоречивы: от 3 до 28 %.

У 0,2—2,2 % новорождённых диагностируют антенатальное заражение ЦМВИ с развитием в последующие годы тяжёлых нарушений. Интранатальное и постнатальное инфицирование в течение первых шести месяцев жизни встречается ещё у 1—15 % всех новорождённых. У новорождённых в 90—95 % случаев внутриутробная цитомегалия протекает у бессимптомно в 90—95 % случаев, и лишь у 5—10 % детей выявляются клинические проявления инфекции и врождённые аномалии (в виде ранних и поздних проявлений).

Этиология

Цитомегаловирус — ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae. Источником инфекции является человек с первичной инфекцией (манифестной, субклинической) или в период реактивации (клинической или бессимптомной) латентной ЦМВИ. Пути передачи инфекции: контактно-бытовой, вертикальный, половой, парентеральный, аспирационный. Во время беременности возможны трансплацентарная, перинатальная передача и заражение при грудном вскармливании.

Передача ЦМВ от матери плоду и ребёнку может происходить антенатально, интранатально и постнатально. При внутриутробном инфицировании в большинстве случаев имеет место трансплацентарный путь передачи. Во время родов вирус поступает в организм ребёнка за счёт аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод или инфицированных секретов родовых путей матери. Внеутробное заражение связано с тем, что у серопозитивных женщин в 30 % наблюдений ЦМВ выявляется в грудном молоке. Антенатальная передача ЦМВ представляет риск для развития плода, однако интранатальное и постнатальное инфицирование, благодаря достаточному уровню переданных матерью противовирусных антител, не угрожает жизни и здоровью новорождённых, за исключением недоношенных детей и детей с иммунодефицитными состояниями.

Пути передачи и число случаев ЦМВ-инфекции у плода и новорождённого

Пути передачи ЦМВ-инфекции	Число случаев,%
Антенатально	0,2—2,2
Интранатально Постнатально	1—15

Патогенез

При первичной инфекции вирус попадает в организм через слизистые оболочки дыхательных или половых путей. После попадания в организм, цитомегаловирус проникает внутрь клеток, где начинает активно размножаться, формируя новые вирусные частицы. Эти вирионы покидают инфицированные клетки, при этом покрываются оболочкой, образованной из клеточной мембраны поражённой клетки. Вирус цитомегалии способен реплицироваться практически в любых клетках организма, включая лейкоциты, фибробласты, эндотелиальные, нейроглиальные и мышечные клетки. Однако наиболее выраженный тропизм ЦМВ проявляет к клеткам эпителия протоков слюнных желёз, где может медленно размножаться, не разрушая клетки. Это объясняет его активность в слюнных железах и передачу через поцелуи («болезнь поцелуев»).

Цитомегаловирус также вызывает значительные изменения в иммунной системе, особенно в субпопуляциях Т-лимфоцитов, уровень которых уменьшается. В то же время увеличивается количество CD4/CD8 лимфоцитов (супрессоров/киллеров), и снижается активность NK-клеток. Эти изменения сопровождаются нарушением регуляции иммунного ответа, вызванным повреждением системы интерлейкинов.

После первичной инфекции цитомегаловирус остаётся в организме на всю жизнь, периодически активируясь. У людей с нормальной иммунной системой реактивация вируса, как правило, протекает бессимптомно. Однако интенсивные обменные процессы и быстрое деление клеток на ранних сроках беременности создают благоприятные условия для активного размножения вируса. Вирусемия у беременной женщины может привести к поражению плаценты, что, в свою очередь, способствует внутриутробному инфицированию плода.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Врождённая цитомегаловирусная инфекция — инфекционное заболевание, развившееся в результате передачи ЦМВ от матери к плоду при первичном заражении беременной, реактивации ранее приобретённой инфекции во время беременности или заражении серопозитивной беременной другим штаммом вируса. Цитомегаловирусная инфекция входит в состав инфекций, составляющих TORCH-синдром у новорождённых. У большинства новорождённых инфекция протекает бессимптомно. При рождении лишь у 5—10 % заболевание проявляется клинически в виде: гепатоспленомегалии (75 %), петехий (65—80 %), задержки роста (70 %), желтухи (65 %), микроцефалии (45—50 %) и перивентрикулярной кальцификации головного мозга (45 %). Большинство детей, родившихся без клинических проявлений заболевания, развиваются абсолютно нормально. У 5—10 % детей с ЦМВ инфекцией, родившихся с картиной бессимптомного течения, развиваются отдалённые последствия, такие как нейросенсорная тугоухость, детский церебральный паралич, эпилепсия, задержка психомоторного развития, хориоретинит и другие.

Нейросенсорная тугоухость

Поражение слуха наблюдается у 5—11 % инфицированных новорождённых и может быть одно- или двусторонним. Многие исследователи отмечают, что данное заболевание чаще встречается у пациентов с симптомным течением ЦМВ-инфекции — 23—58 %, чем у детей без симптомов заболевания — 4—15 %. Нейросенсорная тугоухость может проявляться не сразу, а спустя 3—6 лет, в том числе, и у детей с бессимптомным течением ЦМВИ. Это обусловливает необходимость длительного наблюдения за детьми с врождённой ЦМВИ, даже при её бессимптомном течении. Клинические проявления складываются из снижения слуха вплоть до полной глухоты и ощущения шума в ушах, которые часто возникают с одной стороны.

Хориоретинит при цитомегаловирусной инфекции

Хориоретинит

Хориоретинит встречается в 10—15 % случаев инфицирования. Последствия со стороны органа зрения характеризуются зрительными нарушениями и косоглазием, которые являются исходом хориоретинита. Зрительные нарушения при бессимптомной ЦМВИ не формируются. Как показали длительные наблюдения, у таких детей в будущем высока вероятность задержки умственного развития (почти 100 %). Клиническими проявлениями хориоретинита являются нечёткость зрения, потеря зрения, скотома, слезотечение, боль и покраснение глаз.

Микроцефалия

Микроцефалия, выявляемая у 45—50 % новорождённых сразу после рождения, может являться прогностическим признаком отсроченных неврологических расстройств. Риск развития задержки умственного развития не так высок, как при хориоретините. При микроцефалии может развиваться эпилепсия, детский церебральный паралич, нарушения обучаемости, нарушение интеллектуального развития.

Диагностика

ЦМВИ, как правило, не даёт клинических проявлений либо имеет скудную неспецифическую симптоматику, что усложняет её диагностику.

Лабораторная диагностика

Вирусологические методы

Для диагностики цитомегаловирусной инфекции применяют вирусологические методы, направленные на выделение вируса или обнаружение его белковых антигенов в клеточной культуре, заражённой материалом от больных. В активной фазе ЦМВ можно выявить в моче, слюне, цервикальной слизи, вагинальном содержимом, амниотической жидкости, крови и грудном молоке. «Золотым стандартом» диагностики ЦМВИ остаётся классический культуральный метод выделения вируса, который требует наблюдения за развитием в культуре клеток цитопатического действия вируса после внесения клинических образцов. Основным недостатком этого высокочувствительного метода является его продолжительность (на получение результата уходит 2—3 недели), а также высокая стоимость. Ускоренное выявление ЦМВИ возможно благодаря определению вирус-специфических антигенов с помощью гипериммунной сыворотки крови или моноклональных антител в заражённой клеточной культуре. Чувствительность и специфичность данного метода составляет 80-100 %, этот метод менее дорогой и позволяет получить результат в течение 24 часа. Рекомендуемые сроки для вирусологического мониторинга — 8—12, 23—25, 33—35 недели беременности.

Серологические методы

Серологические методы позволяют выявлять специфические IgM- и IgG-антитела к цитомегаловирусу. Наибольшую опасность во время беременности представляет первичная ЦМВИ, при которой риск инфицирования плода высокий. Диагноз первичной инфекции у матери может быть поставлен только при обнаружении IgG-сероконверсии, то есть при появлении специфических IgG-антител к ЦМВ, которые ранее отсутствовали. Также диагностическую ценность имеет увеличение титра IgG-антител в 4 и более раз. Однако это не всегда указывает на первичную инфекцию, так как такие изменения могут встречаться и при рецидивах ЦМВ-инфекции. Наличие специфических IgM-антител свидетельствует о недавней или существующей в настоящее время инфекции. Для точного установления сроков давности инфицирования ЦМВ и характера инфекционного процесса оценивают аффинность и авидность IgG-антител. При первичной инфекции уровень IgG увеличивается в течение нескольких недель. Вначале образуются низкоаффинные антитела, которые указывают на активное размножение вируса в организме и сохраняются до 1,5 месяца с начала заболевания. Далее вырабатываются высокоаффинные антитела класса IgG, которые сохраняются длительное время и обеспечивают иммунитет к инфекции.

Молекулярно-биологический метод

Широкое распространение получил молекулярно-биологический метод — полимеразно-цепная реакция (ПЦР). ПЦР позволяет быстро и с высокой специфичностью амплифицировать фрагменты вирусного генома. Однако ПЦР выявляет не только ДНК активно реплицирующегося вируса, но и ДНК вируса, находящегося в латентной форме. Поэтому метод ПЦР используется в основном в качестве дополнения к другим методам лабораторной диагностики ЦМВИ.

Инструментальная диагностика

Пренатальное скрининговое УЗИ плода позволяют предположить наличие ЦМВИ во время беременности.

Ультразвуковые признаки цитомегаловирусной инфекции плода:

• задержка внутриутробного развития плода;
• церебральная вентрикуломегалия;
• микроцефалия;
• внутричерепные кальцификаты;
• асцит, гидроторакс;
• «неиммунная водянка» плода;
• мало- или многоводие;
• гиперэхогенность кишечника плода;
• кальцификаты в печени;
• утолщение и кальцификаты в плаценте.

При наличии лабораторных и инструментальных признаков ЦМВИ рекомендуется проведение амниоцентеза. Оптимальным сроком беременности для проведения амниоцентеза и обнаружения ЦМВ в амниотической жидкости является 21 неделя беременности. Для выявления ЦМВ в околоплодных водах применяют метод ПЦР или вирусологическое исследование. При установленной симптомной ЦМВ-инфекции у плода возможно прерывание беременности до 22 недель по медицинским показаниям.

Лечение

Для лечения ЦМВИ применяются противовирусные препараты, такие как ганцикловир, фоскарнет, ацикловир. Однако данные препараты достаточно токсичны и не применяются у беременных.

На данный момент для лечения беременных с ЦМВИ используют специфические антицитомегаловирусные иммуноглобулины, в которых содержание антител к ЦМВ значительно выше, чем в стандартных иммуноглобулинах. Иммуноглобулин вводят внутривенно. Критерий эффективности иммуноглобулина — отсутствие вируса при исследовании методом ПЦР крови, слюны, мочи через 4 недели после окончания терапии. Также могут использоваться для терапии препараты нормального человеческого иммуноглобулина: пентаглобин и сандоглобулин, которые содержат широкий спектр антител против вирусов, бактерий и других возбудителей.

Применение препаратов интерферонов приводит к позитивным результатам, оказывая противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и мембраностимулирующее действие.

Профилактика

Профилактика врождённой ЦМВ-инфекции является очень важной целью общественного здравоохранения из-за распространённости и потенциальной тяжести её последствий. Несмотря на интенсивные исследования, вакцина до сих пор не создана. Неспецифические профилактические мероприятия не позволяют полностью исключить риск заражения ЦМВИ. Необходимо соблюдать гигиенические меры предосторожности: тщательное мытьё рук, воздержание от поцелуев в губы и щёки детей младшего возраста, избегать контактов с различными биологическими секретами.

Литература

• Волков А. Н., Начева Л. В. Молекулярно-генетические методы в практике современных медико-биологических исследований. Часть I: Теоретические основы пцр-диагностики // Фундаментальная и клиническая медицина. — 2020. — № 4.

• Прилепская Вера Николаевна, Ледина Антонина Виталиевна, Короткова Наталья Александровна Цитомегаловирусная инфекция: возможности терапии во время беременности // Гинекология. — 2014. — № 3.

• Кистенева Лидия Борисовна, Чешик Святослав Георгиевич Цитомегаловирусная инфекция и беременность: патогенез, диагностика, трактовка результатов обследования, лечение и профилактика // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. — 2017. — № 3 (20). — DOI:10.24411/2305-3496-2017-00053

• Прилепская В. Н., Короткова Н. А. Прегравидарная подготовка и терапия во время беременности при цитомегаловирусной инфекции у женщин (в помощь практическому врачу) // Медицинский совет. — 2015. — № 9.

• Беляева Наталья Руслановна Цитомегаловирусная инфекция и репродуктивное здоровье женщин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — № 4.

• Парфенов Владимир Анатольевич, Антоненко Л. М. Нейросенсорная тугоухость в неврологической практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2017. — № 2.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Цитомегаловирусная инфекция во время беременности», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Цитомегаловирусная_инфекция_во_время_беременности» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».