Периоральный дерматит

Периоральный дерматит

Болезнь человека

Периора́льный дермати́т (розацеаподобный дерматит, светочувствительный дерматит, стероидиндуцированный дерматит, светочувствительный себороид) — хроническое, рецидивирующее кожное заболевание, которое проявляется высыпаниями на лице, преимущественно в периоральной области. Эти высыпания могут быть эритематозно-папулёзными, папуло-везикулёзными или папуло-пустулёзными. Диагноз основывается на клинических проявлениях заболевания. Периоральный дерматит обычно хорошо поддаётся лечению, но может переходить в хроническую или рецидивирующую форму.Одной из редких форм является волчаночный или гранулёматозный периоральный дерматит, который чаще развивается у детей в предпубертатном возрасте.

История

Термин «периоральный дерматит» был предложен Р. Миханом и С. Айресом в 1964 году, когда они описали 21 случай данного заболевания.

Эпидемиология

Периоральный дерматит встречается во всем мире, чаще среди людей со светлой кожей. Распространённость заболевания среди населения составляет 0,5—1 %. В основном периоральный дерматит наблюдается у женщин в возрасте 15—45 лет. Также заболевание встречается у детей, однако чаще им страдают мальчики. Пик заболеваемости приходится на пубертатный период. Примерно 2 % пациентов, обратившихся к врачу-дерматовенерологу, страдают пероральным дерматитом.

Этиология

Периоральный дерматит является многофакторным заболеванием. Точная этиология заболевания не установлена. Основным фактором является длительное использование местных или системных кортикостероидов, а также ингаляционных глюкокортикостероидов. Эти препараты нарушают барьерную функцию кожи, что приводит к воспалению и обострению симптомов. После прекращения их применения может возникать «синдром отмены», когда воспаление усиливается, что приводит к развитию дерматита. Также часто ассоциируется с периоральным дерматитом использование фторсодержащих зубных паст и растворов для полоскания полости рта, что может вызывать раздражение кожи и слизистых оболочек.

Другим важным фактором являются косметические средства с окклюзивным эффектом, такие как увлажняющие кремы, солнцезащитные средства, а также продукты, содержащие вазелин, парафин или изопропилмиристат. Эти вещества могут блокировать нормальную работу сальных желёз, что усиливает воспаление. Также роль в развитии периорального дерматита играют такие инфекционные агенты, как дрожжеподобные грибы рода Candida и облигатные анаэробные бактерии, в частности фузобактерии.

Клещи рода Demodex также могут быть связанны с развитием заболевания. Они обычно присутствуют на коже большинства людей, но при увеличении их численности могут вызвать воспалительную реакцию.

Факторы риска:

• приём контрацептивных препаратов;
• беременность;
• нарушение барьерной функции кожи;
• атопические заболевания в анамнезе,
• жара, ультрафиолетовое облучение, ветер;
• интенсивное мытьё с мылом.

Патогенез

Периоральный дерматит представляет собой кожную реакцию на хроническое раздражение. Нарушение функции эпидермального барьера является основным механизмом развития заболевания, что приводит к отёку рогового слоя и снижению защитных свойств кожи. Это, в свою очередь, вызывает повышенную трансэпидермальную потерю воды. Одним из проявлений является уменьшение содержания эпидермальных липидов, таких как церамиды, а также дермальные изменения, включая снижение количества коллагена и эластических волокон. Пациенты часто ощущают сухость и стянутость кожи, что побуждает их использовать косметические средства, вызывающие дополнительное раздражение. Это порождает порочный круг: ухудшение барьерной функции кожи усиливает воспаление, что, в свою очередь, приводит к клиническим проявлениям периорального дерматита.

Кроме того, длительное использование местных стероидов может усугубить течение заболевания. Эти препараты обладают иммуносупрессивным и сосудосуживающим действием, что способствует усилению воспаления. После прекращения применения топических стероидов возникает иммунный ответ, связанный с высвобождением провоспалительных цитокинов. Сужение сосудов, вызванное длительным применением стероидов, приводит к накоплению метаболитов, таких как оксид азота — мощный вазодилататор. После отмены стероидов сосуды расширяются, что усиливает эритему, телеангиэктазии, а также симптомы жжения и зуда, характерные для периорального дерматита.

Гистологическая картина

При биопсии кожи у пациентов с периоральным дерматитом обнаруживаются перифолликулярные и периваскулярные воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и гистиоцитов, с небольшим количеством плазматических клеток. Фолликулярный спонгиоз может встречаться, но классические признаки дерматита часто отсутствуют. В случае гранулёматозного варианта периорального дерматита наблюдаются дермальные эпителиоидные гранулёмы и гигантские клетки наряду с характерным периваскулярным и перифолликулярным воспалением.

Для гранулёматозной формы периорального дерматита характерны творожистоподобные гранулёмы.

Классификация

Выделяют периоральный дерматит по степеням тяжести:

• лёгкой степени;
• среднетяжёлой степени;
• тяжёлой степени.

К тяжёлому периоральному дерматиту относят особую форму — гранулёматозный периоральный дерматит, синонимами которого являются волчаночный периоральный дерматит, сыпь афро-карибских детей, гранулёматозный периорифициальный дерматит.

Клиническая картина

Периорифициальный дерматит

Периоральный дерматит характеризуется ограниченной эритемой, на фоне которой появляются розовато-красные папулы, микропапулы, папуловезикулы и папулопустулы диаметром 1-2 мм. Высыпания преимущественно локализуются вокруг рта, в носогубных складках, периорбитальной области, реже распространяются на подбородок и щеки. Характерным признаком является узкий светлый ободок непоражённой кожи вокруг красной каймы губ. Заболевание развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, и протекает волнообразно, с периодическими обострениями и ремиссиями. Пациенты часто жалуются на ощущение жжения, стянутости и болезненности кожи. Зуд встречается редко.

Поскольку высыпания могут располагаться не только вокруг рта, но и в области носа, глаз и иногда ушей, некоторые авторы предлагают использовать термин периорифициальный дерматит.

При тяжёлом течении возможно распространение высыпаний на боковые участки шеи, ретроаурикулярную область, зону роста волос. В редких случаях поражаются грудь, перивульварная и перианальная области.

У детей клиническая картина схожа, но проявления могут быть менее выраженными. Периоральный дерматит у них часто сопровождается гиперемией, сухостью и шелушением кожи. Щёки, как правило, остаются незатронутыми, а микровезикулы и микропустулы наблюдаются реже, чем у взрослых.

Гранулёматозный периоральный дерматит

Гранулёматозный периоральный дерматит чаще встречается у детей в предпубертатном возрасте. Он проявляется мономорфными папулами красно-коричневого или телесного цвета, с менее выраженной эритемой и шелушением. Высыпания могут быть локализованы не только в типичных зонах, но и на шее, верхней части туловища, разгибателях запястья и вагинальной области. В редких случаях данная форма заболевания сопровождается блефаритом или конъюнктивитом.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основе осмотра дерматовенеролога, анализа данных анамнеза и оценки характерных клинических проявлений. Однако при нетипичном течении или отсутствии эффекта от лечения, могут быть использованы дополнительные методы диагностики.

Для количественной оценки выраженности периорального дерматита используется индекс тяжести периорального дерматита (ИТПОД), или Perioral Dermatitis Severity Index (PODSI).

Балльная оценка высыпаний на коже (ИТПОД, PODSI)
Признаки	I степень (1 балл)	II степень (2 балла)	III степень (3 балла)
Эритема	Бледно-розовая, едва заметная	Умеренная, красноватая, пятнистая	ВЫраженная, тёмно-красная, диффузная, сливающаяся
Папулы	Единичные, мелкие, цвета неизменённой кожи	Немногочисленные, умеренно выраженные, диссеменированные	Многочисленные, выраженные эритематозные, склонные к слиянию
Шелушение	Слабое, едва заметное	Умеренное	Выраженное

Значение индекса PODSI представляет собой сумму баллов оценки выраженности эритемы, папул и шелушения. Лёгкая степень тяжести периорального дерматита соответствует значениям индекса PODSI — 0,5 — 2,5, средняя степень тяжести — 3,0 — 5,5 и тяжёлая форма PODSI — 6,0 — 9,0.

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический посев кожного соскоба при подозрении на бактериальную инфекцию.
2. Микроскопическое исследование соскоба кожи с гидроксидом калия при подозрении на грибковую инфекцию.
3. Гистологическое исследование биоптата.

Инструментальная диагностика

1. Дерматоскопия: изменения в микроциркуляции кожи (извитость микрососудов и нарушение их проходимости.
2. Диаскопия (витопрессия) при гранулёматозном периоральном дерматите: выявляют положительный симптом «яблочного желе».

Дифференциальная диагностика

• Розацеа
• Обыкновенные угри
• Саркоидоз
• Себорейный дерматит
• Аллергический контактный дерматит
• Раздражающий контактный дерматит
• Хейлит
• Демодекозный фолликулит
• Дерматофития лица
• Сирингома
• Импетиго
• Энтеропатический акродерматит
• Контагиозный моллюск
• Юношеские бородавки
• Дерматит «облизывания губ»

Осложнения

• Психологический стресс
• Образование рубцов

Лечение

Лечение периорального дерматита зависит от его тяжести и стадии. Важно на период лечения прекратить использование косметических средств, фторированных зубных паст и препаратов, содержащих кортикостероиды.

Консервативное лечение

1. «Нулевая терапия» («зеро-терапия»), которая заключается в полном прекращении использования всех наружных средств, включая косметику и препараты с кортикостероидами. При такой терапии улучшение наблюдается в среднем через 2 недели. Если улучшений не наблюдается, назначается лекарственная терапия.
2. Наружная терапия используется при лёгкой или средней степени заболевания, как монотерапия или в сочетании с системной терапией при тяжёлых формах. К наружным средствам относятся:
   • метронидазол — применяется в течение 8 недель;
   • азелаиновая кислота — курс 2—6 недель;
   • пимекролимус — применяется в течение 4 недель.
3. Системная терапия показана при тяжёлых формах периорального дерматита или если наружная терапия неэффективна. Могут быть назначены:
   • тетрациклин (перорально) — курс 4—8 недель;
   • доксициклин (перорально) — курс 4—8 недель.

Для пациентов с противопоказаниями к применению тетрациклинов, беременных, детей младше 8 лет или при гранулёматозной форме дерматита у детей рекомендуется:

• эритромицин (перорально) — курс от 1 до 3—4 месяцев.

При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии назначается изотретиноин в течение 6—20 недель.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременном и адекватном лечении. Без должной терапии заболевание может иметь хроническое и рецидивирующее течение.

Диспансерное наблюдение

Не проводится.

Профилактика

Включает:

• ограничение использования препаратов, содержащих кортикостероиды, и косметических средств, раздражающих кожу;
• бережный уход за кожей с использованием специализированных средств;
• избежание воздействия ультрафиолетового излучения;
• использование солнцезащитных средств, подходящих для жирной и проблемной кожи.

Литература

• Громов, М. С. Диагностические критерии, эпидемиология и обоснование клинико-патогенетических типов течения периорального дерматита / М. С. Громов, В. А. Грашкин // Воен.-мед. журн. — 2010. — Т. 331, № 10. — С. 32-45.
• Родионов, А. Н. Дерматокосметология. Поражения кожи лица: диагностика, лечение, профилактика / А. Н. Родионов. — Санкт-Петербург : Наука и техника, 2011. — 912 с.
• Дерматология : атлас-справ. : пер. с англ. / Т. Фицпатрик [и др.]. — Москва : Практика, 1999. — 1044 с.
• Адаскевич, В. П. Периоральный дерматит: клиническая картина, диагностика, лечение / В. П. Адаскевич // Consilium medicum. Дерматология. — 2008. — № 1. — С. 17-20.

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Периоральный дерматит», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Периоральный_дерматит» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».