Шизофрения

Шизофрения, 1920 год, автор: Martin W. Barr

Шизофрения: ✅ лечение, симптомы и признаки // Доктор САН (14 июн. 2018 г.) (психиатр, психотерапевт Алексей Викторович Бочаров) [8:47]

Шизофрения: виды, симптомы, причины, последствия / Как распознать шизофрению / Лечение шизофрении // Клиника Василия Шурова ПЕРВЫЙ ШАГ (18 июл. 2020 г.) [28:01]

Шизофрения (от греч. σχίζω — раз­де­лять, рас­ще­п­лять и φρήν — ум, ра­зум) (бо­лезнь Блей­ле­ра) — психическое заболевание.

Ха­рак­те­ри­зуется дис­гар­мо­нич­но­стью и ут­ра­той един­ст­ва пси­хических функ­ций (мыш­ле­ния, эмо­ций, пси­хо­мото­ри­ки), дли­тель­ным не­пре­рыв­ным или при­сту­по­об­раз­ным те­че­ни­ем и раз­ной вы­ра­жен­но­стью так называемых про­дук­тив­ных и не­га­тив­ных рас­стройств.

При­во­дит к из­ме­не­нию лич­но­сти и про­яв­ля­ет­ся ау­тиз­мом, сни­же­ни­ем энер­ге­тического по­тен­циа­ла (абулия, апатия), аф­фек­тив­ным (эмо­цио­наль­ным) оту­пе­ни­ем и ин­тро­вер­ти­ро­ван­но­стью (ухо­дом от ре­аль­но­сти, по­гру­же­ни­ем в свой внутренний мир).

Имен­но ут­ра­та един­ст­ва (рас­ще­п­лён­ность, дис­со­циа­тив­ность) пси­хических функ­ций оп­ре­де­ля­ет свое­об­ра­зие пси­хопа­то­ло­гической кар­ти­ны шизофрении, по­ве­де­ния и пси­хического де­фек­та боль­ных в со­че­та­нии с фор­маль­ной со­хран­но­стью функ­ций ин­тел­лек­та. Заболевание характеризуется потерей связи с реальностью, галлюцинациями, бредом, нарушением мышления и жизнедеятельности человека в профессиональной и социальной сферах.

История

Зарубежные исследования

Во второй половине XIX века различные виды болезни, называемой сегодня шизофренией, описывались как отдельные заболевания. В 1868 году был выделен параноидный (бредовый) психоз, в 1871 году — гебефрения, а в 1874 году — кататония. В 1896 году немецким психиатром Эмилем Крепелином эти три заболевания были объединены в одно и названы dementia praecox (раннее слабоумие).

Название «шизофрения» было дано в 1911 году швейцарским психиатром Эйгеном Блейлером, который добавил к ранее обозначенным видам еще один — простую шизофрению. В 1911 году Блейлер, говоря о латентной шизофрении, писал «Наблюдая родственников больных шизофренией, находишь у них качественно совершенно идентичные особенности по сравнению с особенностями самих больных, но в меньшей степени». При этом Блейлер, обращал внимание на одну черту преморбидной личности больных латентной шизофренией, отмечавшуюся более чем в половине случаев — стремление их к замкнутости в связи с повышенной чувствительностью.

В 1910 году австрийский психиатр Йозеф Берце, сопоставляя свои беседы с родственниками маниакально-депрессивных больных и больных шизофренией, отмечал, что среди родственников последних особенно часто встречаются люди до карикатурности странные, нечуткие, тяжелодумы, нелепо-чудаковатые, и Берце говорил о «некой форме своеобразного характера соответствующего dementia praecox». Берце разрабатывал теорию психологии шизофрении с классификацией шизофрений по существенным психологическим признакам, по этой теме им, совместно с немецким психиатром Гансом Вальтером Груле, издана монография «Психология шизофрении» (1929 год).

В монографии Эрнста Кречмера «Строение тела и характер» было сформулировано понятие о шизоиде и циклоиде. Кречмер усматривал в известном соотношении (пропорции) черты эмоциональной возбудимости, психического темпа и психомоторики. Для шизоида это смешение гиперэстетического (чувствительного) и анестетического (холодного). Для циклоида это пропорция: веселый — печальный. В последующие годы идея количественного развития шизоидной конституции до психотических состояний получает наибольшее выражение в работах французского психиатра Анри Клода. Шизофрения (латентная) — «как психогенное развитие расстройств путем усиления бывших до психоза препсихотических особенностей личности».

Карл Густав Юнг более 50 лет занимался исследованием шизофрении на практике, уделяя большое внимание психогенному фактору, как одной из важных причин влияющих на начало шизофрении, включая анализ сновидений, отличных от сновидений при других психических расстройствах. Юнг демонстрировал, что психологическими методами терапии можно вылечить во многих случаях легкие формы шизофрении или предупредить ее начало. Он рассматривал, в работе 1958 года, этиологию шизофрении двойственным путем: вплоть до определенного момента психология необходима и обязательна для объяснения природы и причин изначальных эмоций, запускающих метаболические изменения. Эти эмоции сопровождаются химическими процессами, которые вызывают специфические — временные или хронические — нарушения или поражения.

Исследования российских и советских ученых

1- й съезд невропатологов и психиатров России, 1911 год; автор снимка неизвестен.

Существенный вклад в учение о шизофрении внесли отечественные психиатры (Виктор Хрисанфович Кандинский, Сергей Сергеевич Корсаков, Иван Петрович Павлов).

В. Х. Кандинским впервые в истории психиатрии была выделена в качестве самостоятельной формы психического заболевания идеофрения — в объёме, почти идентичном современной шизофрении. Кандинский дал подробное описание бредовой формы шизофрении, её психопатологической характеристики, установил закономерности течения болезни.

С. С. Корсаков выделил новую форму неаффективных психозов, назвав её дизнойей, и рассматривая дизнойю как основную предшественницу острой шизофрении. Причины психических болезней и их развитие Корсаков ставил в связь с условиями внешней среды. Для профилактики и лечения психических болезней подчеркивалось большое значение улучшения питания, трудовых и жилищных условий населения. Свои взгляды он изложил в известном руководстве по психиатрии 1893 года «Курс психиатрии».

В своих работах о закономерностях работы высшей нервной деятельности человека Иван Петрович Павлов утверждал о предрасположенности определенного типа нервной системы (как врожденного свойства, так и приобретенного) к психическим расстройствам, в частности к шизофрении. Например, слабая нервная система, свойственная темпераменту меланхолика, при встрече с трудностями, чаще всего в критический физиологический и общественный жизненный период, после непосильного возбуждения неизбежно приходит в состояние истощения. А истощение — это один из главнейших физиологических импульсов к возникновению тормозного процесса как охранительного. Отсюда вытекает и хронический гипноз как торможение различных степеней распространения и напряженности. Таким образом, подобное состояние, с одной стороны — патология, поскольку лишает пациента нормальной деятельности, с другой — предохраняет корковые концы анализаторов против угрожающего разрушения вследствие непосильной работы. Из шизофренических форм именно гебефрения и особенно кататония, то есть форма с особенно выраженным гипнотическим характером, дают довольно значительный процент (кататоники до 15 %) полного выздоровления, чего совершенно нет в других формах, особенно в параноидной.

В своей монографии «Шизофрения (проблемы разграничения, ранней диагностики, этиопатогенеза, терапии и социально трудовой адаптации)» 1995 года А. С. Старицын, исследуя вопросы этиологии и патогенеза шизофрении, акцентирует внимание на психической конституции (сочетание темперамента и характера) с освещением научной литературы по проблеме шизофрении. Особенности личности больных шизофренией и их ближайших родственников стали привлекать внимание исследователей еще в начале XX века.

• 

  Эйген Блейлер, швейцарский психиатр, наиболее известный своим вкладом в понимание психических заболеваний и введением термина «шизофрения», 1857-1939.

• 

  Иван Петрович Павлов, русский ученный, физиолог, создатель науки о высшей нервной деятельности, 1849-1936.

• 

  Виктор Хрисанфович Кандинский, русский психиатр, один из основоположников российской психиатрии, 1849-1889.

• 

  Эмиль Крепелин, немецкий психиатр, основоположник современной нозологической концепции в психиатрии и классификации психических заболеваний, 1856-1939.

• 

  Карл Густав Юнг, швейцарский психолог и психиатр, педагог, основоположник аналитической психологии, 1856-1926.

• 

  Эрнст Кречмер, немецкий психиатр и психолог, создатель типологии типов строения тела и их связи с психическими болезнями, а также типов темпераментов, 1888-1964.

Общественный интерес и осведомленность

Международный уровень

В 2022 году ВОЗ опубликовала «Доклад о психическом здоровье в мире: преобразования в интересах всех людей», согласно которому, экономические последствия психических заболеваний огромны. Издержки в виде потери трудоспособности, снижения производительности труда и другие косвенные издержки для общества зачастую намного превышают расходы на медицинское обслуживание. В экономическом отношении из всех психических расстройств дороже всего обществу обходится шизофрения, учитывая издержки в расчете на одного пациента. Депрессивные и тревожные расстройства обходятся гораздо дешевле, но они распространены гораздо шире и поэтому составляют значительную долю в общих издержках. В дополнение к тому, что психические расстройства широко распространены и дорого обходятся обществу, проблема еще и в том, что им явно не уделяется должного внимания.

Системам охраны психического здоровья во всем мире свойственны серьезные пробелы и диспропорциями в том, что касается наличия информации, исследований, управления, ресурсов и услуг. Лечение других состояний и заболеваний нередко считается более важным, чем охрана психического здоровья, а объем средств, выделяемых на финансирование психиатрической помощи по месту жительства, в общей сумме средств, выделяемых из бюджета здравоохранения на охрану психического здоровья, хронически недостаточен. В среднем страны выделяют на охрану психического здоровья менее 2 % своих расходов на здравоохранение. Около половины населения мира живет в странах, где на 200 000 и более человек приходится всего один психиатр. Доступность основных психотропных препаратов по приемлемым ценам ограничена, особенно в странах с низким уровнем дохода. Большинство людей с психическими расстройствами не получают необходимого лечения.

Люди с шизофренией часто сталкиваются с нарушениями прав человека как в психиатрических учреждениях, так и в общественных местах. Стигматизация людей с этим заболеванием является интенсивной и широко распространенной, вызывая их социальную изоляцию и влияя на отношения с другими людьми, включая членов семьи и друзей. Это способствует дискриминации, которая, в свою очередь, может ограничивать доступ этих людей к общему медицинскому обслуживанию, образованию, жилью и занятости.

Во время гуманитарных чрезвычайных ситуаций и чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения люди могут подвергаться крайнему стрессу, испытывать страх, все на фоне нарушения социальной поддержки, изоляции и перебоев в оказании медицинских услуг и снабжении лекарствами. Эти изменения могут оказывать влияние на жизнь людей с шизофренией, например, усугублять существующие симптомы. Во время чрезвычайных ситуаций люди с шизофренией более других уязвимы к различным нарушениям прав человека, включая пренебрежение, оставление в опасности, лишение жилья, жестокое обращение и изоляцию.

«Комплексный план действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013—2030 годы» выделяет шаги, необходимые для предоставления надлежащих услуг людям с психическими расстройствами, включая шизофрению. Ключевой рекомендацией плана является передача услуг от учреждений к сообществу. Специальная инициатива ВОЗ в области психического здоровья направлена ​​на дальнейший прогресс в достижении целей «Комплексного плана» путем обеспечения еще 100 миллионов человек доступом, при психических расстройствах, к качественной и недорогой помощи.

Существует целый ряд эффективных вариантов ухода за людьми с шизофренией, в том числе медикаментозное лечение, психообразование, семейные вмешательства, когнитивно-поведенческая терапия и психосоциальная реабилитация (например, обучение жизненным навыкам). Помощь в проживании, поддерживаемое жилье и поддерживаемая занятость являются важными вариантами ухода, которые должны быть доступны для людей с шизофренией. Подход, ориентированный на выздоровление, — предоставление людям свободы в принятии решений о лечении — имеет важное значение для людей с шизофренией, а также для их семей и/или лиц, осуществляющих уход.

Российская Федерация

Одно из исследований в форме опроса молодежи России в возрасте 24,5 ± 6,8 лет показало, что большинству опрошенных известно такое заболевание, как шизофрения, однако в довольно общих чертах. Данное расстройство ассоциируется у респондентов с наличием различных симптомов, касающихся изменений в поведении, настроении и восприятии окружающей действительности. Около половины участников занимают нейтральную позицию в отношении диагноза «шизофрения» и считают, что отношения между людьми не должны определяться наличием заболевания. Примерно четверть опрошенных демонстрирует сочувствие и желание помочь лицам с диагностированным психическим расстройством. Небольшая часть респондентов признает свое чувство страха по отношению к психически больным.

Опрос позволяет говорить о достаточно благоприятной ситуации в отношении степени социально-психологического принятия лиц с психическими расстройствами, в частности с шизофренией. Отмечается, что практически все респонденты (>90 %) проявляют понимание и определенную степень принятия по отношению к лицам, страдающим шизофренией — они согласны взаимодействовать с больными шизофренией, пусть и на достаточно большой дистанции, при том, что бо́льшая часть опрошенных не имеет специальных знаний о данном заболевании, но наслышана о тяжелых симптомах болезни и, в некоторых случаях, о социальной опасности пациентов, находящихся в остром состоянии.

Отдельная проблема по определенной категории лиц с диагнозом «шизофрения» важна в судебной психиатрии РФ. В категории судебных дел общественно-опасных деяний пациенты с шизофренией и органическими психическими расстройствами составляют большинство среди направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, что, во-первых, соотносится с их распространенностью в популяции в целом, а во-вторых, обусловлено спектром психопатологических продуктивных и негативных проявлений.

Среди лиц, признанных невменяемыми в 2017 году, больных шизофренией было 48,5 %, органическими психическими расстройствами 23,3 %, к умственно отсталым были отнесены 23,2 %, остальные 5 % составили люди с иными психическими расстройствами. Высокая криминогенность больных именно этих нозологических групп определяется клиническими и психопатологическими проявлениями, характерными для указанных заболеваний, а также обусловлена значительным влиянием внешних факторов на их динамику. С учетом количества пациентов с этими нозологиями среди находящихся на принудительном лечении (как амбулаторном, так и стационарном), важность проблемы не вызывает сомнений, уже давно подтверждена научным сообществом и требует более детального анализа для разработки максимально эффективных форм реабилитации и предотвращения повторных общественно опасных деяний.

Российское общество психиатров

Материалы съездов (конференций) российских психиатров с международным участием свидетельствует о происходящих реформах в российской психиатрии и ее роли в развитии России в целом.

Психическое здоровье человека во многом определяет интеллектуальный потенциал страны, духовно-нравственные ценности и является важным фактором, обеспечивающим эффективное развитие политической и социально-экономической системы государства.

Видные отечественные и зарубежные специалисты в области психического здоровья рассматривают его – как основу национальной безопасности.

 — Вафин Адель Юнусович — министр здравоохранения Республики Татарстан

Статистика

Мировая статистика

Шизофрения представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему во всем мире. Шизофрения встречается чаще, чем болезнь Альцгеймера, сахарный диабет, рассеянный склероз.

По данным ВОЗ в 2019 году шизофренией страдали примерно 24 миллиона человек или 1 из 300 человек (0,32 %) во всем мире. Этот показатель составляет 1 из 222 человек (0,45 %) среди взрослых. Заболевание чаще всего начинается в позднем подростковом возрасте и в возрасте двадцати лет, причем у мужчин оно начинается раньше, чем у женщин. Люди с шизофренией в 2-3 раза чаще умирают раньше, чем население в целом. Это часто связано с физическими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые, метаболические и инфекционные заболевания. Продолжительность жизни больных шизофренией на 10-20 лет ниже, чем у населения в целом.

В настоящее время подавляющее большинство людей с шизофренией во всем мире не получают психиатрической помощи. Приблизительно у 50 % пациентов психиатрических больниц диагностирована шизофрения. Только 31,3 % людей с психозом получают специализированную психиатрическую помощь. Большая часть ресурсов психиатрических служб неэффективно расходуется на лечение в психиатрических больницах.

Статистика заболевания в Российской Федерации

Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения Российской Федерации «О социально значимых заболеваниях населения России в 2012 году»:

• Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом, взятых под диспансерное наблюдение психоневрологическими учреждениями в 1993 году, всего составило 148 962, из них с шизофренией 18 730. В 2012 году аналогичные показатели составили соответственно 68 236 и 10 611. В расчете на 100 000 человек с шизофренией встали на учет: в 1993 году — 12,6 и в 2012 — 7,4.
• Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившихся за консультативно-лечебной помощью в 1993 году, всего составило 314 587, в том числе с диагнозом шизофрения 3 916. В расчете на 100 000 человек с шизофренией обратившихся за консультативно-лечебной помощью в 1993 году — 2,6, в 2012 году — 4,3.
• Число больных психическими расстройствами, обратившихся в психоневрологические учреждения всего в 1992 году, составило 3 602 990, из них с шизофренией — 618 650. В 2012 году аналогичные показатели составили соответственно 4 089 439 и 562 021.
• Число больных с шизофренией, обратившихся в психоневрологические учреждения Российской Федерации (на 100 000 человек населения) в 1992 году — 417,1, в 2012—392,9.

В Клинических рекомендациях по шизофрении (2021 год) приведена следующая статистика по этому заболеванию по состоянию на 2016 год:

• Медиана заболеваемости шизофренией составляет 15,2 на 100 тысяч населения в год с 80 % доверительным интервалом в пределах 8-43 на 100 тысяч населения Показатель болезненности в течение жизни колеблется в пределах 0,3-2,0 %, в среднем — 0,7 %. Медиана болезненности в каждый данный момент времени находится на уровне 3,3-4,6 на 1000 человек населения с 80 % доверительным интервалом в пределах 1,3-12,1. В Российской Федерации число лиц, которым впервые в жизни был установлен диагноз шизофрении, в 2016 году составляло 7,83 на 100 тысяч населения. Общая болезненность (2018 год) — 321,6 на 100 тысяч населения (или 0,32 %).
• Манифестация заболевания (развитие выраженных клинических проявлений болезни после ее бессимптомного или стертого течения) почти в половине случаев приходится на возраст до 30 лет (пик заболеваемости — 18-25 лет); еще в 30 % случаев заболевание возникает в возрасте 31-45 лет.
• Показатель инвалидности по шизофрении в 2016 году находился на уровне 240,9 на 100 тысяч населения (из них 89,4 % инвалиды I и II группы). Впервые в 2016 году признаны инвалидами вследствие шизофрении 6,0 человек на 100 тысяч населения.
• Риск развития диабета у пациентов с шизофренией составляет 11-23 % по сравнению с 8,5 % риска возникновения заболевания у лиц из общей популяции. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т. д.) и суициды (уровень суицидов на протяжении жизни составляет 4-13 %) являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10-20 лет по сравнению с общей популяцией.

Клиническая картина (симптомы)

Шизофрения характеризуется разнообразной психопатологией. Основными чертами являются положительные симптомы (бред и галлюцинации; так называемые психотические симптомы, при которых происходит потеря контакта с реальностью), отрицательные симптомы (в частности, нарушение мотивации, уменьшение спонтанной речи и социальная изоляция) и когнитивные нарушения. Положительные симптомы имеют тенденцию к рецидивам и ремиссии, хотя у некоторых пациентов наблюдаются остаточные длительные психотические симптомы. Негативные и когнитивные симптомы имеют тенденцию быть хроническими и связаны с долгосрочными для социальной функции последствиями. Первый эпизод психоза обычно возникает в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, но ему часто предшествует продромальная фаза или «психическое состояние риска», а в некоторых случаях преморбидные нарушения когнитивных функций и/или социального функционирования возникают задолго (много лет назад) до первого эпизода. Однако в других случаях у ранее хорошо функционирующих людей начало заболевания внезапное.

Неорганизованные числа. Пример бредовой одержимости числами у параноидального шизофреника; автор снимка Mimmi DingirInanna, 2016.

Чаще всего первые признаки шизофрении возникают между 18 и 25 годами у мужчин и между 26 и 45 у женщин. Заболевание часто начинается внезапно — оно может развиться за несколько дней или недель — или происходить медленно и незаметно в течение многих лет.

В официальной медицине РФ общие симптомы в определении шизофрении таковы: психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям. Подробные симптомы по каждому виду шизофрении приведены в Клинических рекомендациях.

Шизофрения характеризуется значительными нарушениями восприятия действительности и изменениями в поведении, к которым относятся:

• стойкие заблуждения: человек убежден в том, что нечто соответствует истине, несмотря на доказательства обратного;
• стойкие галлюцинации: человек может слышать, обонять, видеть, трогать или чувствовать вещи, которые по факту отсутствуют;
• опыт влияния, контроля или пассивности: человек полагает, что его чувства, импульсы, действия или мысли не генерируются им самим, а помещаются в его разум или изымаются из него другими лицами, или что чьи-то мысли транслируются другим людям;
• дезорганизованное мышление, которое проявляемое в виде беспорядочной или неуместной речи;
• крайне дезорганизованное поведение; например, человек совершает действия, которые кажутся странными или бесцельными, или у человека возникают непредсказуемые или неуместные эмоциональные реакции, мешающие ему организовать свое поведение;
• «негативные симптомы», такие как очень ограниченная речь, ограниченный опыт и выражение эмоций, неспособность испытывать интерес или удовольствие и социальная изоляция;
• чрезмерное возбуждение или замедление движений, сохранение необычных поз.

Шизофрения часто связана со значительным дистрессом и нарушениями в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных областях жизни.

По крайней мере у одной трети больных шизофренией наблюдается полная ремиссия симптомов. Некоторые люди с шизофренией периодически испытывают ухудшение и ремиссию симптомов на протяжении всей своей жизни, другие — постепенное ухудшение симптомов с течением времени.

Диагностика

Как и при любом другом заболевании, чем раньше будет установлен диагноз, тем эффективнее окажется адекватно назначенное лечение. Есть чрезвычайно значимое отличие диагностики шизофрении от диагностики других заболеваний. Это сопряжено с целым рядом существенных социальных ограничений: с этим диагнозом нельзя поступить на учебу в высшее учебное заведение, устроиться на ответственную работу, получить водительское удостоверение и т. д. Также на лицо и ограничения в устройстве личной жизни. Если же диагноз «шизофрения» поставлен ошибочно, будет исковеркана судьба человека. Диагностические подходы и клинические критерии шизофрении отличаются у представителей различных психиатрических школ. Официальная медицина руководствуется международной классификацией болезней МКБ. Существуют специальные диагностические системы, разработанные для упрощения и повышения достоверности диагностики шизофрении. Эти системы включают международную классификацию болезней МКБ-10, МКБ-11 и диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятого пересмотра (DSM-V (США)), в которых описаны характерные для шизофрении симптомы.

МКБ-10

Согласно МКБ-10, заболевание классифицируют как по клиническим формам (параноидная шизофрения, гебефренная шизофрения, кататоническая шизофрения, недифференцированная шизофрения, простая шизофрения, резидуальная шизофрения и др.), так и по типам течения (первый эпизод, эпизодическое течение, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, непрерывное течение, малопрогредиентное течение и др.). Важное значение также имеет выделение отдельных симптомокомплексов (дименсий) психопатологической симптоматики (позитивная симптоматика, негативная симптоматика, дезорганизация речи и мышления, аффективная симптоматика, когнитивные нарушения, кататоническая симптоматика и др.), которые могут индивидуально широко варьироваться по тяжести выраженности и определяют многообразие клинической картины заболевания.

Параноидная шизофрения, изображение выполнено больным.

Кодирование разновидностей шизофрении по МКБ-10:

• F20.0 — параноидная шизофрения;
• F20.1 — гебефренная шизофрения;
• F20.2 — кататоническая шизофрения;
• F20.3 — недифференцированная шизофрения;
• F20.4 — постшизофреническая депрессия;
• F20.5 — резидуальная шизофрения;
• F20.6 — простая шизофрения;
• F20.8 — другие формы шизофрении;
• F20.9 — шизофрения, неуточненная.

Согласно критериям МКБ-10, для выявления шизофрении тяжелые симптомы должны наблюдаться в течение 1 месяца. Важнейшим проявлением шизофрении являются психосоциальные нарушения, сохраняющиеся даже после устранения более серьезных симптомов под действием лекарственных средств.

Психиатры в настоящее время все чаще признают наличие корреляции между негативными симптомами и нарушением социальных функции среди пациентов с шизофренией. Следовательно, диагностика шизофрении на сегодняшний день переходит к выявлению преимущественно негативных симптомов. Негативными симптомами является снижение или потеря больным способности осмысленно взаимодействовать с другими людьми и окружающей средой. Многие негативные симптомы являются когнитивными, такие как алогия, отвлечение и потеря внимания, при этом пациенты не могут поддерживать продуктивную занятость и ролевое функционирование в обществе. Вероятность снизить негативные симптомы в течение болезни мала, и как результат относящейся к данным симптомам когнитивной дисфункции, больной становится нетрудоспособен.

Депрессия является одним из наиболее распространенных сопутствующих синдромов при шизофрении, встречающимся на разных этапах заболевания не менее чем у 25-60 % больных, и может иметь место на всех этапах болезни. Важным моментом в диагностике, особенно в сложных случаях, является применение валидных психометрических шкал, таких как CDSS (Шкала депрессии при шизофрении Калгари), специально дифференцирующих депрессию от негативной и экстрапирамидной симптоматики. Шкала Бека, Шкала Гамильтона для оценки депрессий, Шкала Монтгомери-Асберг не в полной мере подходят для решения данной задачи, поскольку они изначально были предназначены для регистрации симптомов депрессии только в рамках аффективных расстройств. При выявлении депрессии у больного шизофренией первоначально необходимо определить, насколько выражена продуктивная симптоматика и связана ли с ней депрессия. Также необходимо оценить степень суицидального риска. Поскольку коморбидная депрессия имеет определяющее влияние на повышение смертности при шизофрении, от клинициста требуется своевременная правильная диагностика, незамедлительное вмешательство в соответствии с имеющимися рекомендациями и пристальное наблюдение за состоянием пациента.

МКБ-11

МКБ-11 опускает традиционные клинические подтипы шизофрении (параноидная, гебефреническая), поскольку в ряде исследований выявлено, что такие клинические подтипы не имеют большого значения для определения прогноза или терапии. Также, исследования выявили, что в обеих системах классификации не уделялось должного внимания симптомам первого ранга, что указывало на то, что они не имели большой прогностической значимости. Классификация в обеих системах будет основываться на оценке клинических симптомов шизофрении и минимальной продолжительности заболевания 1 месяц.

В России планировался переход на МКБ-11 с января 2022 года, но отложен и в настоящее время применяется МКБ-10.

DSM-5

Система актуальна для США. Согласно DSM-5, формальный клинический диагноз шизофрении может быть поставлен у пациента, когда два и более из следующих пяти симптомов присутствуют в течение как минимум одного месяца (один из двух должен быть симптомом 1, 2 или 3), а следующие симптомы длятся не менее шести месяцев: бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное или кататоническое поведение и негативные симптомы (уплощение аффекта, ангедония, алогия, и волюнтаризм). Поскольку шизофренические симптомы могут проявляться в три фазы — продромальную, психотическую и резидуальную, шестимесячный период может включать продромальную и резидуальную фазы течения болезни, во время которых симптомы проявляются в ослабленной форме.

Проблемы диагностики шизофрении

Шизофрения — заболевание мультифакторное и мультипатогенное, поэтому при диагностике врач-психиатр сталкивается с множеством проблем, одной из которых является комплекс лечебно-диагностических мероприятий, и в ряде случаев оказывается трудно подобрать индивидуальную схему лечения.

Помимо клинических симптомов, психиатр пытается опереться на генетически обусловленную предиспозицию, хотя и здесь не всегда можно установить прямую зависимость: в одном поколении генетически передаваемый изъян проявляется заболеванием, в другом — патологической стигматизацией, которая улавливается разными специалистами неоднозначно. Иногда используется архаичная дефиниция вроде «фершробен» (нем. verschroben -странный, взбалмошный). Еслли пациент чудак и стигматизированная личность, то встает вопрос: необходимо ли применять к такому пациенту лечение, или окружающим просто следует считаться с его своеобразием и создавать человеку щадящую социальную нишу? Еще сложнее дифференцировать смешанные состояния, когда шизофрении сопутствуют алкоголизм, травма головного мозга или атеросклеротические изменения. Трудно исключить органические наслоения, связанные с применением психотропных средств, которые безусловно влияют на память, внимание и работоспособность больного.

Понимание, что метод полисомнографии (в основном используемый для предупреждения остановки дыхания во сне (апноэ) и борьбы с храпом), можно использовать для точной диагностики шизофрении, пришло недавно, а для чего человек треть жизни тратит на сон, стало понятно всего несколько лет назад. При шизофрении всегда возникает дефицит «медленного сна», это основной современный диагностический критерий, не обнаруживаемый без полисомнографии. Лишь в фазе медленного сна значительно ускоряется ток ликвора по глимфатической системе, а любое уменьшение времени или глубины медленного сна приводит к накоплению продуктов метаболизма и самоотравлению мозга. Аутоинтоксикация запускает порочный круг, влияющий на появление симптомов шизофрении. Уже к середине XX века Юнг считал, что исследование шизофрении является одной из наиболее важных задач для психиатрии будущего. Это проблема имеет два аспекта — физиологический и психологический, так как эта болезнь не имеет одностороннего объяснения. Ее симптоматология указывает, с одной стороны, на лежащий в её основе деструктивный процесс, возможно токсической природы, а, с другой — в той мере, в какой психогенная этиология не исключается, а психологическое лечение (в подходящих случаях) оказывается эффективным — с равной степенью важности на психический фактор.

Ранняя диагностика и профилактика

Личностно-конституциональный подход, предложенный А. С. Старицыным, в котором индивидуальные различия объединяют как биологическую, так и социальную стороны в развитии индивида, позволяет подойти к объяснению многообразия клинических проявлений, свойственных шизофреническим психозам. Такой подход позволяет также подойти к изучению патогенетических механизмов, определяющих особенности течения и прогноза заболевания, наметить пути, связанные с осуществлением индивидуальной психопрофилактики на разных этапах развития заболевания. Старицыным предложены особенности обследования психического здоровья детей, начиная с рождения, в разные возрастные периоды. Для эффективной первичной психопрофилактики нервно-психических заболеваний Старицын предлагал популяризировать знания о соответствующих расстройствах среди населения.

Младенчество, детство и юность — это периоды жизни, когда человек особенно подвержен факторам риска, угрожающим психическому здоровью, однако именно в эти периоды открываются наиболее широкие возможности для его укрепления. Воспитание, забота и благоприятные условия для обучения могут быть мощными факторами защиты психического здоровья в будущем. С другой стороны, негативный опыт в детстве повышает риск развития психических заболеваний. Стратегия снижения рисков и усиления защитных факторов состоит из следующих четырех элементов:

• разработка и обеспечение соблюдения законов и правил, стимулирующих укрепление и защиту психического здоровья;
• оказание поддержки лицам, осуществляющим уход за пациентами; реализация школьных программ, включая мероприятия по борьбе с травлей и издевательствами;
• создание более благоприятных условий для общения между людьми, в том числе в цифровой среде;
• введение программ социального и эмоционального обучения, являющихся одной из наиболее эффективных стратегий укрепления психического здоровья в странах с любым уровнем дохода.

Группой российских ученных в 2017 году опубликованы исследования особенностей предрасположенности к шизофрении и её лечения у женщин, выводы которых сводятся к следующему:

1. Профилактикой шизофрении является предупреждение этиологических факторов, обусловливающих возникновение болезни. С целью формирования гармоничной личности ребёнка следует обратить внимание на факторы, отягощающие наследственность (алкоголизм родственников) и неблагоприятное развитие в детстве (соматические заболевания и неправильное воспитание) .
2. С помощью психодиагностических методик важно своевременно выявлять низкую стрессоустойчивость пациенток, их бо́́льшую метеочувствительность для формирования «стресс-стойкости» в повседневной жизни (стресс-менеджмент). Чувствительность к переменам погоды, склонность к тревожно-депрессивным реакциям являются показателем риска повышенной чувствительности к влиянию стрессоров.
3. Более широкое внедрение методов психотерапии и реабилитации позволит преодолеть социально-трудовую дезадаптацию женщин. Проводя психотерапевтические мероприятия, важно делать упор на желании работать и быть здоровыми (по результатам анкетного исследования).
4. Систематическое наблюдение за больными и медикаментозная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях позволят добиться стабильного состояния психического здоровья.

Этиология (причины заболевания)

Несмотря на то, что многими исследователями уже глубоко изучено достаточное количество симптомов шизофрении и связанных с ними нарушений, патогенез и причины данной патологии до сих пор остаются не раскрытыми. Пока не определены нервные и молекулярные субстраты и не найдена прямая мера патологии, диагноз шизофрении основывается лишь на критериях наблюдения.

Почти невозможно, даже приближенно, доказать, что шизофрения является органическим заболеванием. Столь же невозможно с очевидностью доказать ее исключительно психологические источники. У нас могут быть веские причины подозревать, что первичный симптом имеет органическое происхождение, но нельзя игнорировать тот факт, что во многих случаях шизофрения была вызвана эмоциональным шоком, разочарованием, сложной ситуацией, переменой в судьбе (неудачей) и т. д.; а также то, что часть рецидивов и ремиссий вызываются психологическими условиями.

 — Карл Густав Юнг, 1939

Людмила Николаевна Собчик механизм формирования клинической картины при остром психозе представляет так, что под влиянием некоего болезненного процесса размывается и рушится хрупкая граница между осознанным, социализированным Я и бессознательным; в результате сознание наводняется таящимися в подсознании образами, в том числе нечеткими, несформированными, устрашающими и восхищающими; это могут быть звуки, обрывки мыслей, тактильные ощущения, накопившееся за всю прожитую жизнь, среди прочего и та первичная информация, которую человек получил до рождения и в период неосмысленного существования. Таким образом, субъективный мир бессознательного, чувственно яркий и эмоционально окрашенный, наводняет сознание. Психика человека оказывается в плену этих образов, заслоняющих реальность, хаотичность информации вызывает растерянность; нечеткость и непривычность образов провоцируют эмоциональные реакции и не мотивированные внешними событиями тревогу или агрессию.

Для больного шизофренией, если взять за основу классическую модель, описанную Э. Блейлером, Э. Кречмером, В. А. Гиляровским, характерна картина дезинтегрированного Я. Границы его собственного Я размыты, нечетки, самосознание и самооценка теряют свою определенность, связь с оценкой и мнением о своей личности со стороны значимых окружающих; самоконтроль ослаблен. Поведение и высказывания становятся непредсказуемыми, так как подчиняются в большей степени неосознанным тенденциям, импульсам и влечениям. Потребности, также оторванные от реальной повседневности, трансформируются в непонятные для окружающих мотивы поведения, поведение в целом приобретает всё более нелепый оттенок. Больной, переживая чувство растерянности и все меньше понимая происходящее вокруг, ищет спасения в трансцендентных сферах, в химерах, наводняющих его мозг в связи с прорывом в сознание образов, хранившихся в подсознании, в анналах бессознательного. О подобных людях говорят: «не от мира сего», удивляются их непрактичности в житейских делах, отсутствию у них мелочной заинтересованности в материальных вопросах.

Этиология согласно «Клиническим рекомендациям для психиатрии в РФ»

В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного фактора, но и средовых, в том числе социальных факторов.

Шизофрения — разнородное, полигенно-мультифакторное заболевание с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит небольшой вклад в подверженность заболеванию. Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей страдает данным заболеванием, составляет 7-13 % (если больны оба — 27-46 %), у внуков — 5 %. Вероятность заболеть у одного из родителей в случае болезни ребенка — 6 %. У гетерозиготных близнецов риск считается равным 17 %, у монозиготных близнецов — 41-65 %, у полнородных сиблингов — 9 %, у полусиблингов — 3-8 %, у двоюродных братьев и сестер (дядей/тёть) — 2 %, у племянников/племянниц — 4 %.

Наряду с генетическими и эпигенетическими факторами, существенное значение в развитии заболевания имеют средовые факторы. Так, риск шизофрении возрастает в случаях, когда человек рос в городской среде, по сравнению с проживанием в сельской местности (отношение шансов ≈2), является мигрантом (отношение шансов 2-5) и употребляет каннабиоиды (отношение шансов 1,5-2,0). К факторам риска, помимо этого, относят акушерско-гинекологические осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в первый и в начале второго триместра беременности, инфекционные заболевания в период беременности — грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес (отношение шансов 3,06), а также раннюю детскую психологическую травму (отношение шансов 5,94). В последние годы специальное внимание в отношении развития шизофрении уделяется микробиоте.

Этиология в научных исследованиях

Специфические причины шизофрении неизвестны, и специалистами предложен ряд моделей и подходов к установлению причин заболевания.

Модель «предрасположенность — стресс»

Шизофрения как болезнь имеет биологическую основу. Многие специалисты считают обоснованной модель «предрасположенность — стресс», в которой шизофрения рассматривается как заболевание, развивающееся у предрасположенных к ней людей. В точности неясно, какие особенности людей способствуют развитию шизофрении, но известно, что существенную роль играют наследственность, осложнения перед, во время и вскоре после рождения ребенка, а также вирусная инфекция мозга. На предрасположенность к шизофрении указывают затруднения ребенка в получении и обработке информации, неспособность концентрировать внимание, социально неприемлемое поведение, неспособность к адаптации (поведению, соответствующему ситуациям). Согласно этой модели, внешний стресс (например, тяжелая жизненная ситуация или употребление наркотиков) провоцирует первое проявление шизофрении у больного.

На генетическую предрасположенность приходится до 80 % риска развития заболевания. Готтесман и др. показали, что у однояйцевых близнецов вероятность развития шизофрении у обоих близнецов составляет 48 %, если заболевание есть у одного из них. Для разнояйцевых близнецов вероятность составляет 17 %; дети родителей, больных шизофренией, заболевают с вероятностью 13 %, а братьям и сестрам свойственна вероятность развития болезни 9 %.

Модель нейроразвития

Модель шизофрении, связанная с развитием нервной системы, основана на теории, предполагающей пренатальные и перинатальные нарушения, а затем более поздние подростковые процессы развития, вносящие свой вклад в патофизиологию заболевания. Из модели развития нервной системы следует, что шизофреническое заболевание является конечным результатом аномального развития нервной системы, начавшееся за много лет до того, как заболевание проявится клинически. Некоторые пре- и перинатальные факторы, связанные с риском заболевания, включают пренатальную инфекцию, голод во время беременности, плацентарную патологию и низкий вес при рождении.

Изменения нейромедиаторов (дофаминовая гипотеза)

Другая предполагаемая этиология связана с измененной экспрессией дофамина в мозге пациентов. В частности, чрезмерная активность дофамина в мезолимбическом пути была связана с «позитивными» симптомами, тогда как снижение активности дофамина в префронтальной коре головного мозга было связано с «негативными» симптомами. Гипотеза, что нарушение регуляции дофамина может привести к шизофрении, стала известна как дофаминовая гипотеза. Доказательства в поддержку этой модели включают эффективность антипсихотических препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы в головном мозге и эффективно уменьшающие симптомы шизофрении.

Аутоинтоксикация в связи с дефицитом «медленного сна»

Еще один подход к установлению причины шизофрении отчасти объединяет две предыдущие гипотезы (генетическую и дофоминовую). Суть подхода состоит в определении шизофрении как генетически обусловленного заболевания, в основе которого лежит неуклонно снижающаяся способность мозга, как органа, к избавлению от продуктов собственного метаболизма в связи с дефицитом медленного сна и нарушения сна вообще. Во сне мозг очищается от токсинов жизнедеятельности, но с нарушением сна токсины должным образом уже не выводятся. Нарастающая аутоинтоксикация ведёт к перерождению и даже гибели части клеток глии, что в свою очередь запускает ряд патофизиологических процессов, развивающихся по законам «порочного круга».

Нейроны лишаются энергетической поддержки астроцитов, их трипартитные синапсы разнонаправлено меняют чувствительность к большинству нейромедиаторов (Γ-аминомасляной кислоте, дофамину, серотонину и т. д.). Психотические симптомы и синдромы в виде псевдогаллюцинаций, бреда, нарушения внимания и мышления, а главное — снижение энергетического потенциала, всего лишь разнообразные следствия этого прогредиентного аутоинтоксикационного процесса. Этот процесс приводит к падению энергетического потенциала — важнейшему симптому шизофрении.

Терапия и поддержка больных

В Российской Федерации действуют стандарты специализированной медицинской помощи при шизофрении для разных степеней тяжести и разных типов" (утверждены Приказами Минздрава России № 1421н, 1400н, 1233н).

Так, стандарт специализированной медицинской помощи при подострой фазе шизофрении в условиях дневного стационара рассчитан на 56 дней и включает следующие виды помощи:

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния (прием врачей разных специализаций, консультация, тестирование медицинского психолога, лабораторные методы исследования (анализы крови и мочи), инструментальные методы исследования (МРТ, электроэнцефалография и др.), специализированное нейропсихологическое обследование.
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением (назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), повторный прием врачей, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный, лабораторные методы исследования, инструментальные методы исследования, хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения (электросудорожная терапия), немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации (трудотерапия, психологическая адаптация, терапия средой, арт-терапия, индивидуальное и групповое психологическое консультирование, семейное психологическое консультирование, индивидуальная психотерапия, групповая психотерапия, экспертное консультирование, социально реабилитационная работа, процедуры по адаптации к условиям микросреды, процедуры по адаптации к условиям макросреды, лечебная физкультура с использованием тренажера).
3. Лекарственные препараты.
4. Лечебное питание, включая специализированные продукты лечебного питания.

Стандарт специализированной медицинской помощи при острой (подострой) фазе шизофрении, с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем, рассчитан на 365 дней и включает дополнительно расширенный перечень анализов, наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием, немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации. В стандарт дополнительно включены: обучение самоуходу, определение реабилитационного прогноза. Для каждого типа шизофрении утвержден свой стандарт.

Наряду со Стандартами, виды терапии и поддержки больных подробно расписаны в «Клинических рекомендациях для психиатрических служб в РФ» (2021 год).

Медикаментозная (лекарственная) терапия

Всем пациентам с установленным диагнозом «шизофрения» рекомендуется психофармакологическое лечение с целью купирования симптомов. Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью заболевания. Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов.

Антипсихотическая терапия подразделяется на три этапа — купирующий (лечение острого психоза/обострения психотической симптоматики), продолженный (стабилизация состояния) и поддерживающий (профилактика рецидивов).

Первый этап — купирующая терапия, начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. Второй этап — долечивание или стабилизация, заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания. Третий этап — длительная амбулаторная или противорецидивная терапия, направленная на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания.

В зависимости от стадии, тяжести заболевания и других условий, «Клиническими рекомендациями» предусмотрено несколько подходов к терапии:

• Терапия первого выбора — в качестве препаратов первого выбора пациентам с первым эпизодом шизофрении рекомендуются как антипсихотические средства первого поколения (АПП), так и антипсихотические средства второго поколения (АВП);
• Терапевтическая резистентность — у пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, то есть при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4-6 недель, в качестве средства первой линии выбора рекомендуется клозапин;
• Негативные симптомы — рекомендовано прицельно оценивать пациентов для выявления негативных симптомов, при этом необходимо исключить вторичный характер негативной симптоматики. Первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут «маскировать» негативную симптоматику. В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Также негативные симптомы необходимо дифференцировать от экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от акинезии) и от проявлений депрессии. Клиническую оценку следует дополнять использованием шкалы PANSS, шкалы Калгари для оценки депрессии при шизофрении и шкалы SAS для оценки экстрапирамидных побочных эффектов.
• Терапия когнитивных симптомов — при когнитивных нарушениях у пациентов может быть рекомендовано назначение АВП с некоторыми ограничениями доказательных данных. Наличие когнитивных нарушений является одной из основных преград для социальной и профессиональной реабилитации больных шизофренией. Антипсихотические препараты обладают небольшой либо умеренной эффективностью в отношении когнитивных нарушений. Наличие когнитивных нарушений является одной из основных преград для социальной и профессиональной реабилитации больных шизофренией. Антипсихотические препараты обладают небольшой либо умеренной эффективностью в отношении когнитивных нарушений. Проводится терапия депрессивных симптомов и оценка риска суицида. При смене нейролептика у пациентов с депрессивной симптоматикой рекомендовано отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия. Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии.
• Терапия возбуждения и агрессии — на первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента с проявлениями возбуждения рекомендуется применение методики деэскалации, включающих одновременно несколько компонентов. В первую очередь деэскалация предполагает непрерывную оценку рисков и контроль за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием методики является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к пациенту отношение, проявление сочувствия к нему и определение его потребностей. Необходимо предпринимать попытки отвлечь больного, переосмыслить ситуацию, установить вербальный контакт, вести переговоры и убеждать.
• Терапия кататонических симптомов — в качестве первого шага в ведении пациентов рекомендуется исключение других причин развития кататонии. Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза (в том числе, анти-NMDA рецепторный энцефалит). В качестве дополнительного инструмента, наряду с иммунологическими исследованиями, может быть использован бензодиазепиновый тест с парентеральным введением однократной дозы бензодиазепинов, на фоне чего оценивается тяжесть кататонии. При уменьшении выраженности симптоматики допускается, что ее природа является эндогенной. У пациентов с кататонией рекомендуется проведение терапевтических мероприятий, направленных на стабилизацию водно-электролитных нарушений и стабилизацию гомеостаза. Длительная (противорецидивная) терапия — антипсихотические средства — рекомендуются для применения в качестве противорецидивной терапии. Антипсихотические средства являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов, при этом вероятность их развития по сравнению с плацебо сокращается в несколько раз.

Основаниями для госпитализации являются:

• проявления возбуждения и агрессии;
• дезорганизованное поведение; выраженность психотических симптомов;
• высокий риск суицида;
• первичный психоз с необходимостью дообследования и первичного подбора терапии;
• тяжелая сопутствующая соматическая патология, затрудняющая подбор лечения;
• проявления резистентности и интолерантности к терапии;
• недоступность адекватной амбулаторной помощи по месту жительства;
• выраженная социальная дезадаптация с невозможностью удовлетворения основных жизненных потребностей.

Основаниями для выписки являются: стабилизация состояния с редукцией психотической симптоматики и минимизация рисков суицида и агрессии.

Рекомендованная длительность антипсихотической терапии у пациентов с первым эпизодом составляет не менее одного года. У пациентов с несколькими эпизодами рекомендуется поддерживающая терапия на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах — пожизненная терапия). В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и рано начавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока. Во всех случаях рецидивирующего хронического течения шизофрении рекомендуется непрерывная антипсихотическая фармакотерапия.

Медикаментозное лечение проводится с целью повышения качества жизни. Оценка показателей социального функционирования у пациентов шизофренией рекомендуется осуществлять по шкале РСР. Антипсихотические средства улучшают качество жизни пациентов с шизофренией, однако нет доказательств в поддержку какого-либо конкретного препарата или группы. Существуют некоторые доказательства того, что на фоне приёма отдельных АВП улучшаются показатели субъективного самочувствия. Значимым фактором является наличие побочных эффектов, а их снижение и контроль важны для улучшения качества жизни пациентов.

Антипсихотические препараты существуют уже более 45 лет, что позволило существенно снизить клинические проявления шизофрении, несмотря на то, что типичные антипсихотические препараты были недостаточно эффективны и вызывали существенные побочные эффекты.

На сегодняшний день продолжают появляться новые антипсихотические препараты. Хотя новые лекарственные средства могут иметь бо́льшую эффективность и лучшую переносимость, выбор антипсихотических препаратов должен быть индивидуальным для каждого пациента. Новые препараты, как и традиционные, влияют на рецепторы почти немедленно, но все же, необходимо по крайней мере, несколько недель для достижения оптимального эффекта, что требует наличия у пациентов терпения к соблюдению режима приема препарата без наличия явных улучшений в течение нескольких дней. Выбор лекарств должен опираться на знаниях о возможных побочных эффектах, эффективности терапии, в том числе и при предыдущем лечении пациента и его близких родственников.

На результаты лечения влияют среда и атмосфера, в которой проходит лечение, что отмечали Павлов и Юнг из опыта наблюдения за больными шизофренией.

Юнг на основе своей психотерапевтической практики пришел к выводу, что применение трудовой терапии в психиатрических больницах может значительно улучшить состояние пациентов даже в безнадежных случаях, а применение психотерапевтического лечения у не госпитализированных пациентов с более мягким течением болезни дает порой весьма обнадеживающие результаты.

Следующее терапевтическое указание на условия содержания душевнобольных, «уже располагающих сознанием самих себя в известной степени» дал И П. Павлов:

Большей частью общее содержание больных, уже располагающих сознанием самих себя в известной степени, вместе с другими, невменяемыми больными, от которых первые могут подвергаться, с одной стороны, сильным раздражениям в форме криков и чрезвычайных сцен, а с другой - и прямым насилиям, надо рассматривать как условие, ложащееся лишним, еще более обессиливающим грузом на слабые корковые клетки.

 — Иван Петрович Павлов

Реабилитация

Задача реабилитации — воссоздать недостающие психические функции, заново научить больного правильно чувствовать и воспринимать реальность, так как одним из симптомов шизофрении является невозможность отличить фантазию от реальности, фантазия становится частью их жизни. В число основных задач реабилитации входит повышение социальной компетентности психически больных людей, уменьшение их стигматизации и дискриминации, обеспечение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение, по меньшей мере, базовых потребностей. Реабилитация, учитывающая внутреннюю картину болезни, характер ведущего психопатологического синдрома и особенности личности больного являются условием эффективной реабилитации в психиатрии.

Психосоциальные воздействия и реабилитация у больных шизофренией направлены на формирование или восстановление недостаточных либо утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать; больной должен научиться решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъяном социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в обществе. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии. Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства рекомендуется определить характер и степени социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Рекомендуются групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае его отказа и т. п.) работа проводится в индивидуальном формате; после завершения активных психосоциальных воздействий рекомендуются поддерживающие психосоциальные мероприятия.

Клиническими рекомендациями предусмотрены следующие мероприятия по реабилитации:

• Когнитивная ремедиация (КР) — рекомендуется для использования у больных шизофренией в рамках клиники «первого эпизода» и при хроническом течении заболевания. Цель КР для больных шизофренией — устойчивое и общее улучшение когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций). Основная задача КР — минимизировать влияние когнитивных нарушений на повседневное функционирование. Для больных с хроническим течением шизофренического процесса рекомендовано использование компенсаторных стратегий, с опорой на сохранные когнитивные функции при помощи подкреплений; для больных «первого эпизода» программ для восстановления нарушенных функций.
• Тренинг социальных навыков (ТСН) — рекомендован при лечении больных шизофренией с целью улучшения способности правильной переработки информации, поставляемой социально значимыми стимулами с умением давать на них социально адекватную реакцию в соответствующих ситуациях. В ходе ТСН последовательно проводится тренинг различных функций, включая их в социально значимые ситуации. В ходе ТСН используются подходы, включающие обучение в следующих областях: постановка целей и изменение ролей с проведением поведенческих тренировок и репетиций с позитивным подкреплением и использованием корректирующей обратной связи. Также применяются: тренировка методов решения проблем и домашние задания для закрепления полученных навыков и способствующих их внедрению в повседневную жизнь больного.
• Психообразование — пациентам, страдающим шизофренией, в целях повышения качества и эффективности лечения рекомендуется использование психообразования, как одного из важных элементов реабилитационных мероприятий. Психообразование — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания.
• Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) — рекомендована при лечении больных шизофренией с целью улучшения качества и эффективности лечения. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) — научно обоснованная форма психотерапии, ограниченная во времени, структурированная и сосредоточенная на когнитивных и поведенческих изменениях. В процессе КПТ происходит изучение истории возникновения и специфики нарушений, и формулирование психотерапевтического случая в виде структурированной концептуализации.

Многофакторному генезу шизофрении должна соответствовать многосторонняя терапия, основная задача которой — профилактика заболевания, снижение рецидивирования, максимально возможная редукция патологических симптомов, реабилитация больных с целью восстановления их социального статуса и качества жизни. Среди основных этапов лечения выделяют восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации с обязательным приёмом профилактической терапии. Учитывая социальный аспект проблемы, важным представляется исследование макро- и микросоциальных факторов и их связи с возникновением заболевания, а также разработка способов наиболее эффективной медико-социальной помощи больным шизофренией с целью улучшения социальной адаптации, сохранения качества их жизни. Критериями качества оказания психиатрической помощи являются современные лечебно-диагностические, реабилитационные, правовые и этические стандарты.

Одно из новых направлений лечения и реабилитации шизофрении — физические упражнения, приводящие к повышению пластичности гиппокампа в мозге пациентов с шизофренией, что позволяет предположить, что упражнения можно использовать как часть полезного плана лечения пациентов с шизофренией.

Психофармакологические методы лечения не вполне эффективны для облегчения когнитивного дефицита, негативных симптомов и повышения смертности. Упражнения, как немедикаментозное дополнительное лечение, увеличивают объем гиппокампа и уровни BDNF, что приводит к улучшению синаптической пластичности и нейрогенеза, когнитивных функций, негативных симптомов и функциональных результатов. Кроме того, аэробные упражнения могут уменьшить проблемы с физическим здоровьем, связанные с шизофренией, и компенсировать побочные эффекты антипсихотических препаратов, такие как избыточный вес, диабет II типа и метаболический синдром, что приводит к снижению показателей смертности. Препятствием к лечебной физкультуре может явиться режим лечения, особенно у пациентов с тяжелыми негативными симптомами. Структурированные, наблюдаемые программы аэробных упражнений представляются наиболее эффективными для достижения соответствия.

Список эффектов от упражнений при шизофрении:

• улучшение внимания, скорости обработки информации, памяти и исполнительных функций;
• увеличение объема гиппокампа и кровотока;
• стимулирование нейрогенеза, модулирование синаптической пластичности;
• увеличение факторов роста, участвующих в оптимизации работы мозга, таких как BDNF;
• улучшение краткосрочной памяти;
• увеличение целостности белого вещества в трактах, связанных с моторикой, вниманием, памятью и исполнительными функциями;
• улучшение глобального социального познания, рабочей памяти и внимания;
• улучшение когнитивной области рассуждений, решения проблем, скорости обработки, социального познания, рабочей памяти и повседневного функционирования;
• улучшение общей тяжести симптомов (g = 0,32, p <0,001), отрицательных симптомов (g = 0,49, p <0,001) и положительных симптомов (g = 0,32, p <0,01);
• улучшение симптомов депрессии;
• улучшение физического здоровья;
• снижение веса.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ч.2 ст.27).

Такое освидетельствование возможно, как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления психиатрического диспансерного наблюдения является наличие хронического или затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч.1 ст. 27 Закона). Установление диспансерного наблюдения не является пожизненным. В случаях выздоровления или при значительном и стойком улучшении психического состояния пациента диспансерное наблюдение прекращается.

Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния

Факторы (предикторы) способствующие неблагоприятному течению заболевания:

• злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами;
• низкая склонность к лечению;
• отсутствие семейной/ социальной поддержки;
• отсутствие социально-реабилитационных мероприятий;
• длительный период от начала заболевания до начала терапии (период «нелеченого психоза»);
• наличие длительного дистресса;
• никотиновая зависимость.

Социальная поддержка

Независимо от поставленного диагноза, психолог и врач обязаны бороться за социализацию больного, за поиски той социальной ниши, в которой будут реализованы его личностные ресурсы, защитные механизмы будут способствовать компенсации, а способности и возможности человека будут максимально реализованы. В поисках адекватного дифференцированного подхода к социально-психологической реадаптации больного большу́ю помощь специалисту способна оказать психодиагностика.

Правовая защита больных с психическими расстройствами и их близких

Соблюдение прав человека в психиатрии в РФ обеспечивается следующими нормативно-правовыми актами:

• Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
• Европейская декларация по охране психического здоровья;
• Положение и взгляды Всемирной психиатрической ассоциации о правах и юридической защите психических больных;
• Резолюция ООН о принципах защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи;
• Рекомендация Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами;
• Европейский комитет по предупреждению пыток о принудительном помещении в психиатрические учреждения;
• Рекомендация Совета Европы о правах детей, постоянно проживающих в специализированных учреждениях;
• Рекомендация Совета Европы о принципах правовой защиты совершеннолетних недееспособных лиц;
• Конвенция о правах инвалидов;
• Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

См. также

• Шизофрения — название коктейля.

Источники

Одним из источников этой статьи является статья в википроекте «Знание.Вики» («znanierussia.ru») под названием «Шизофрения», находящаяся по адресам: «https://baza.znanierussia.ru/mediawiki/index.php/Шизофрения» «https://znanierussia.ru/articles/Шизофрения». Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Знание.Вики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?»