Избыточность дивергенции
Избыточность дивергенции
Избы́точность диверге́нции (эксцесс дивергенции) — повышенный тонус латеральных прямых мышц глаз, при котором экзофория вдаль сильнее, чем вблизи.
Пациенты страдают от нечёткости зрения вдаль, головной боли, дискомфорта и усталости глаз, укачивания в транспорте, диплопии, преходящего отклонения глазного яблока в височную сторону и изменению в зависимости при усталости, во время болезни или задумчивости. Острота зрения и стереозрение нормальные. Распространённость в общей популяции 0,03 %, среди пациентов с расходящимся косоглазием — 7-24 %. Чаще встречается у женщин и афроамериканцев. Лечение: оптическая коррекция, призматические очки, окклюзия, ортоптическое лечение, хирургия косоглазия. Профилактика: коррекция аномалий рефракции.
Этиология[править]
К причинам относят повышенную нагрузку на зрение (например, долгая работа вблизи), закрытые черепно-мозговые травмы, системные заболевания (миастения, болезни Грейвса, Паркинсона, Альцгеймера)[1].
Патогенез[править]
Наиболее широко признана теория чрезмерной иннервации. Согласно этой теории, дивергенция развивается при отсутствии стереоскопических зрительных стимулов. Предполагают, что с помощью отклонения глаз зрительная система пытается расширить поле зрения. Отклонение глаз может проявляться как скрытое или явное косоглазие. Впервые его замечают у детей младше 18 месяцев. Эксцесс дивергенции может прогрессировать на протяжении всей жизни, но примерно в возрасте 6 лет отклонение глаз становится более частым и выраженным при взгляде вдаль[1]. При взгляде на близкие предметы глаза остаются выровненными[2].
Эпидемиология[править]
Распространённость примерно 0,03 %, чаще встречается у женщин и афроамериканцев. Выражена наследственная предрасположенность[1]. Распространённость среди пациентов с расходящимся косоглазием 7-24 %[3].
Диагностика[править]
Клиническая картина[править]
Пациенты могут не предъявлять жалоб, если головной мозг подавляет изображение косящего глаза, или присутствует аномальная ретинальная корреспонденция. Остальные пациенты страдают от нечёткости зрения вдаль, головной боли, дискомфорта и усталости глаз, укачивания в транспорте, диплопии и потери концентрации во время зрительных нагрузок. Они часто зажмуривают косящий глаз при ярком солнечном свете[1]. Глазное яблоко обычно отклоняется во время взгляда на большое расстояние, при рассеянном внимании, усталости, болезни или задумчивости[3].
Лабораторные исследования[править]
Не применяют.
Инструментальные исследования[править]
Избыточность девергенции не вызывает изменений на глазном дне или в оптических средах глаза, поэтому в ходе офтальмоскопии и биомикроскопии патология не выявляется. Острота зрения и стереозрение нормальные. Характерны экзофория или экзотропия при взгляде вдаль на 10 призменных диоптрий (Δ) больше, чем при взгляде вблизи. Положительные фузионные резервы для близи нормальные, но снижены для дали. Избыточную дивергенцию делят на истинную и ложную (псевдоэксцесс дивергенции). При псевдоэксцессе окклюзия резко влияет на медленную вергенцию, немного увеличивая угол отклонения глаза при взгляде вдаль и значительно вблизи — после окклюзии косящего глаза в течение 30 минут он начинает отклоняться на тот же угол вблизи. На истинный эксцесс окклюзия не влияет. Для оценки бинокулярной системы выполняют следующие тесты:
- оценка подвижности и выравнивания глаз (тест с прикрыванием, измерение гетерофории с помощью призм);
- измерение ближней точки конвергенции;
- оценка амплитуды фузионной вергенции и гибкости вергенции;
- измерение относительной аккомодации, амплитуды и задержки аккомодации;
- отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации;
- тесты фиксационной диспаратности (ассоциированной фории)[1].
Среднее отклонение глазного яблока при взгляде вдаль 29 Δ, вблизи — 13 Δ. Отклонение одинаково во всех положениях взгляда. Разница в 10-15 Δ между далью и близью — полезный, но не единственный признак. Избыточность дивергенции отличается высоким отношением АК/А, низкими положительными фузионными резервами для дали, низкими отрицательными фузионными резервами для близи, низкой гибкостью вергенции. Важно использовать шкалу Мейо или Ньюкастлскую шкалу для контроля в динамике[3].
Дифференциальная диагностика[править]
- Псевдоэксцесс дивергенции
- Экзофорийный V-синдром[4]
- Основная экзофория
- Недостаточность конвергенции[3]
Осложнения[править]
Лечение[править]
Оптическая коррекция овер-минус для дали (возможны мультифокальные очки), призматические очки, окклюзия здорового глаза, ортоптическое лечение, хирургия косоглазия. Сначала назначают оптимальную очковую коррекцию без призматического компонента и комплекс ортоптических упражнений, направленных на повышение амплитуды, скорости, точности лёгкости аккомодации и фузии. Если лечение не дало эффекта, то выписывают рецепт на призматические очки. На фоне ношения призматических очков ортоптические упражнения можно продолжать. Если отклонение глаза слишком велико или ортоптическое лечение неэффективно, то пациентам рекомендуют хирургическое лечение — одностороннюю или двухстороннюю рецессию латеральной прямой мышцы глаза, швы Кюпперса. Пациентам, которые не способны выполнять упражнения, назначают окклюзию, призматические очки или операцию[3][4].
Прогноз[править]
Прогноз в большинстве случаев благоприятный — 82 % пациентов избавляются от симптомов преходящего косоглазия и астенопии после 20-28 сеансов ортоптических упражнений[3].
Диспансерное наблюдение[править]
Пациентов осматривают через 1 месяц после назначения новых очков. Во время курса лечения осмотры проводят по мере необходимости; в течение первого года после лечения — 2 раза в год, затем — 1 раз в год[1].
Профилактика[править]
Коррекция нарушений рефракции[5].
См.также[править]
Примечания[править]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Care of the patient with accommodative and vergence dysfunction / Cooper J. S., Burns C. R., Cotter S. A., et al.. — American Optometric Association, 2011.
- ↑ Рыков С. А., Сенякина А. С Виды косоглазия и их классификация // Российская детская офтальмология. — 2013. — № 2. — С. 45.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Scheiman M., Wick B Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative, and eye movement disorders. — 5th edition. — Wolters Kluwer, 2020.
- ↑ 4,0 4,1 Lipunova O. A., Plisov I. L., Cherhykh V. V., et al Exophoria: clinical features, diagnosis, treatment. The modern view on the problem. Literature review рус. // Modern technologies in ophtalmology. — 2021-06-15. — № 2. — С. 52–55. — ISSN 2312-4911. — DOI:10.25276/2312-4911-2021-2-52-55
- ↑ 5,0 5,1 American Academy of Ophthalmology Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. — American Academy of Ophthalmology, 2022.
 | Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Избыточность дивергенции», расположенная по адресу:
Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?». |
|---|