Синдром Маркиафавы — Биньями

Синдром Маркиафавы — Биньями

Болезнь человека

Боле́знь Маркьяфа́вы — Бинья́ми (БМБ) — крайне редкое заболевание, характеризующееся демиелинизацией и некрозом мозолистого тела и прилегающего субкортикального белого вещества. Чаще всего встречается у пациентов с алкогольной зависимостью на фоне дистрофии. Болезнь может протекать в острой, подострой или хронической форме. Клиническая картина включает деменцию, дизартрию, спастичность и потерю способности к ходьбе. В некоторых случаях пациенты впадают в кому.

История

В 1903 году итальянские патологоанатомы Маркьяфава и Биньями описали троих мужчин-алкоголиков, умерших после приступов судорог и комы. У каждого пациента была обнаружена выраженная некротизация средней части мозолистого тела.

Классификация

В 2004 году Хайнрих и соавторы на основе анализа 50 случаев радиологически подтверждённого прижизненного диагноза выделили два клинических подтипа БМБ:

• тип А характеризуется преобладанием симптомов комы и сопора, часто сопровождается пирамидными нарушениями. При обследовании наблюдается поражение всего мозолистого тела;
• тип Б отличается сохранным или незначительно изменённым психическим статусом. Характерно очаговое поражение мозолистого тела.

Этиология

Этиология БМБ до сих пор остаётся не до конца изученной, однако предполагается, что оно развивается вследствие сочетания нейротоксического действия алкоголя (точный механизм которого неизвестен) и дефицита витаминов группы B. К другим возможным причинам относятся резкие колебания осмоляльности сыворотки крови и миелинолиз мозолистого тела, которые могут возникать как осложнение кетоацидоза при сахарном диабете или хроническом алкоголизме. Кроме того, болезнь может развиться на фоне недостаточного питания после бариатрических операций, а также при отравлении угарным газом, сепсисе, церебральной малярии и серповидноклеточной анемии.

Патогенез

Патогенез БМБ остаётся недостаточно изученным, однако существуют несколько возможных объяснений его развития:

• этанол является значимым фактором риска различных поражений головного мозга, причём степень повреждения зависит от количества и частоты употребления алкоголя. Алкоголь-ассоциированный гиповитаминоз (преимущественно витамина В1) и окислительный стресс могут непосредственно повреждать мозолистое тело. Гиповитаминоз В1 развивается вследствие прямого воздействия алкоголя на желудочно-кишечный тракт, метаболических нарушений при поражении печени, снижения реабсорбции в почечных канальцах, повышенного катаболизма белков, нарушений липидного обмена или недостаточного питания. Это приводит к начальной фазе цитотоксического отёка и нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, с последующей демиелинизацией, некрозом и атрофией поражённых участков;

• алкоголь также изменяет нейротрансмиттерную активность, нарушает нейрональную пластичность, влияет на липидный обмен и экспрессию генов, отвечающих за соединение цитоскелетных элементов в белом веществе. В центральной нервной системе этанол метаболизируется преимущественно в мозжечке и гиппокампе через окислительный путь с участием алкогольдегидрогеназы и кофактора никотинамидадениндинуклеотида, что приводит к развитию окислительного стресса. Дополнительный путь метаболизма через цитохром Р450 повышает концентрации ацетальдегида и активных форм кислорода, усугубляя окислительное повреждение нейронов;

• дефицит тиамина вызывает неврологические нарушения, воздействуя на углеводный обмен и снижая выработку аденозитрифосфата. Это приводит к угнетению активности катехол-О-метилтрансферазы и повышению уровня катехоламинов, что может проявляться делирием, галлюцинациями и бредом. Одновременно снижается синтез ацетилхолина, глутамата и гамма-аминомасляной кислоты из-за нарушения работы пируватдегидрогеназы, что ведёт к недостаточному синтезу миелина и глутатиона. В результате нарушается проведение нервных импульсов и снижается защита нейронов от окислительного стресса;
• поражение мозолистого тела объясняется высоким содержанием миелина в нём. Как основная структура белого вещества, соединяющая полушария головного мозга, мозолистое тело обеспечивает обмен когнитивной, сенсорной и двигательной информацией. Его повреждение приводит к характерным клиническим проявлениям заболевания.

При макроскопическом исследовании в мозолистом теле, особенно в области колена и тела, обнаруживаются некротические и кистозные изменения. Микроскопическая картина включает некроз белого вещества, глиоз. Характерно присутствие многочисленных макрофагов (при слабо выраженной воспалительной реакции), лимфоцитарной инфильтрации, скопления пенистых гистиоцитов, а также выраженной демиелинизации при относительной сохранности аксонов. Также выявляют межполушарную диссоциацию и симметричное распространение процесса демиелинизации на олигодендроциты.

Эпидемиология

БМБ не имеет чёткой этнической, расовой или географической предрасположенности, но статистически чаще поражает мужчин, что объясняется более высокой распространённостью алкоголизма среди мужского населения. Средний возраст начала заболевания составляет 45 лет. Болезнь относится к крайне редким — по данным американских исследователей, до 2001 года в медицинской литературе было описано всего 250 случаев, что указывает на значительное количество недиагностированных случаев. Международные исследования подтверждают, что истинная распространённость заболевания остаётся неизвестной из-за отсутствия достаточного количества аутопсийных данных. На сегодняшний день в мировой медицинской практике зафиксировано около 300 описанных клинических случаев этой патологии.

Диагностика

Клиническая картина

БМБ имеет широкий спектр клинических проявлений, что затрудняет диагностику, так как её симптомы неспецифичны. Болезнь может проявляться в острой, подострой или хронической форме:

• при острой форме наблюдаются спутанность сознания, дизартрия, гипертонус конечностей, атаксия, делирий или кома;
• подострая форма характеризуется спутанностью сознания, дизартрией, аномальным поведением, сонливостью и зрительными нарушениями;
• хроническая форма проявляется синдромом межполушарной диссоциации, прогрессирующей деменцией, апраксией конечностей и аграфией.

Некоторые пациенты демонстрируют промежуточную форму, начинающуюся остро с последующим переходом в хроническое состояние. Первыми проявлениями могут быть гемипарез, головная боль, депрессия, головокружение, психотические и эмоциональные симптомы, апатия.

Могут также наблюдаться паралич взора, диплопия, недержание мочи, дизартрия, ригидность мышц, мутизм и сенсорные нарушения.

Для типа А БМБ больше характерна картина с острым нарушением сознания, судорогами, пирамидными симптомами и выраженным отёком мозолистого тела.

Для типа Б БМБ больше характерна картина с частичным поражением мозолистого тела, дизартрией, нарушениями походки и сохранённым сознанием, имеющим благоприятный прогноз.

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография является наиболее чувствительным методом диагностики данного заболевания. На Т2-взвешенных изображениях выявляется гиперинтенсивный сигнал в поражённых участках, отражающий отёк и повреждение миелина, а при хроническом течении наблюдаются кистозные изменения с гиперинтенсивным ободком. Т1-взвешенные изображения демонстрируют гипоинтенсивный сигнал, соответствующий потере миелина и кистозной трансформации, а также патогномоничный «сэндвич-симптом» — гипоинтенсивный сигнал в центральных слоях мозолистого тела при сохранности дорсальных и вентральных отделов. Трактография повышает диагностическую чувствительность, визуализируя повреждение проводящих путей. Острые и подострые изменения характеризуются преимущественно отёком и начальными стадиями демиелинизации, тогда как хронические поражения проявляются кистозной трансформацией. Важной особенностью является возможное несоответствие между обширной зоной отёка в острой фазе и конечным объёмом необратимого повреждения.

Компьютерная томография обладает ограниченной диагностической ценностью при выявлении данной патологии. Метод преимущественно используется с целью дифференциальной диагностики для исключения других возможных причин неврологической симптоматики, в частности, внутричерепных кровоизлияний. При БМБ исследование может не выявлять характерных изменений на ранних стадиях заболевания, что снижает его информативность по сравнению с магнитно-резонансной томографией. Основная роль компьютерной томографии сводится к исключению острых жизнеугрожающих состояний, требующих неотложного вмешательства.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови: характерны макроцитоз и макроцитарная анемия.

Биохимический анализ крови: аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза могут быть повышены при хроническом алкоголизме.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:

• рассеянный склероз;
• лимфома центральной нервной системы;
• вирусный энцефаломиелит;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• боковой амиотрофический склероз;
• психические расстройства;
• дефицит витамина В1;
• дефицит витамина В12;
• дефицит фолиевой кислоты;
• эпилепсия;
• болезнь Мореля;
• опухоли головного мозга.

Лечение

Первоочередной мерой является внутривенное введение тиамина в сочетании с раствором глюкозы. Стандартная схема лечения предполагает использование высоких доз тиамина. В клинической практике тиамин обычно применяют в комбинации с другими витаминами группы В и фолиевой кислотой, хотя доказательная база эффективности такой комплексной терапии до сих пор остаётся предметом научных дискуссий и требует дополнительных исследований. Среди альтернативных фармакологических средств, предлагаемых для лечения данного заболевания, в литературе упоминается амантадин, однако его применение носит ограниченный характер. Важно подчеркнуть, что своевременное начало витаминотерапии является критически важным фактором, влияющим на прогноз заболевания, поэтому решение о начале лечения должно приниматься незамедлительно при первых клинических подозрениях на БМБ.

Прогноз

Течение БМБ отличается вариабельностью — от полного восстановления до летального исхода. Прогноз зависит от характера поражений: ограниченные изменения мозолистого тела с сохранением верхних комиссуральных волокон ассоциируются с более благоприятным исходом, тогда как распространение патологического процесса на белое вещество извилин значительно ухудшает перспективы восстановления.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

• наличие очагов поражения вне мозолистого тела;
• вовлечение коры больших полушарий;
• выраженные нарушения сознания;
• длительный алкогольный анамнез.

Эти случаи часто сопровождаются развитием тяжёлой деменции. Особое значение имеет ранняя диагностика и своевременно начатая терапия — клинические наблюдения: при отсутствии лечения заболевание может прогрессировать до коматозного состояния с летальным исходом либо переходить в хроническую форму с сохранением неврологического дефицита на протяжении многих лет.

Прогноз при БМБ существенно различается в зависимости от типа заболевания. При типе А (с тотальным поражением мозолистого тела и выраженными нарушениями сознания) прогноз остаётся крайне неблагоприятным. Напротив, тип В (с частичным поражением и сохранным сознанием) допускает вероятность восстановления неврологических функций различной степени. Даже при относительно благоприятном течении типа В полное восстановление встречается редко — чаще наблюдается частичный регресс симптоматики с сохранением тех или иных неврологических нарушений. Это обусловлено необратимым характером повреждения миелиновых структур при длительном течении заболевания.

Диспансерное наблюдение

Не разработано.

Профилактика

Не разработана.

Литература

• Старых Е. В., Соколова Л. П. Неврологические проявления алкоголизма // Нервные болезни. — 2022. — № 4. — DOI:10.24412/2226-0757-2022-12931
• Вторушина Ю. С., Власова Е. Н., Митрухина С. В. Когнитивные дисфункции при алкоголизме // Вестник Хакасского государственного университета им. Н. Ф. Катанова. — 2022. — № 1 (39).

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Синдром Маркиафавы — Биньями», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Синдром_Маркиафавы_—_Биньями» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».