Спазм ближнего рефлекса

Спазм ближнего рефлекса

Болезнь человека

Спа́зм бли́жнего рефле́кса (СБР, спа́зм бли́жнего синкинети́ческого рефле́кса, cпа́зм рефле́кса на бли́зь, спа́зм бли́жнего зре́ния) — редкое острое нарушение бинокулярного зрения, для которого характерна триада симптомов: спазм аккомодации, эзотропия и миоз.

Причины: тревожность, эмоциональный стресс, черепно-мозговая травма, неврологические болезни. Распространённость неизвестна. Встречается в основном у девочек препубертатного или пубертатного возраста. Проявляется диплопией, нечёткостью зрения, микропсией, макропсией, болью в глазах, головной болью, головокружением, тошнотой. Лечение: медикаментозная циклоплегия, оптическая коррекция, ортоптическое лечение, анксиолитики, антидепрессанты, инъекции ботулотоксина и др.

История

Термин «спазм ближнего рефлекса» (spasm of the near reflex) ввели американские офтальмологи Д. Г. Коган и Л. Г. Фриз в 1955 году для состояния, которое проявлялось прерывистой и обычно болезненной конвергенцией, аккомодацией и миозом. Ранее такие случаи описывали под названиями «спазм аккомодации», «глазной спазм» или «спазм конвергенции». Проанализировав 16 случаев, авторы пришли к выводу, что это отдельная болезнь, которую не следует путать с избыточностью конвергенции или изолированным спазмом аккомодации. Они посчитали, что СБР обычно развивается на фоне истерии в позднем подростковом возрасте и чаще у девочек. В 1996 году американские офтальмологи Дж. Х. Гольдштейн и Б. Б. Шниклот заключили, что СБР — совокупность клинических признаков различной степени выраженности, а не фиксированный набор признаков. В 2018 году Дж. Хайндман писал, что эту точку зрения разделяют другие исследователи и сам считал спазм аккомодации, спазм конвергенции и СБР проявлениями одного и того же состояния. В 2003 году Р. Лондон и соавт. утверждали, что спазм аккомодации и спазм конвергенции, вызванные травмой головы, следует рассматривать отдельно от СБР, поскольку лечение и прогноз различаются. Ранние публикации подчёркивали важность миоза как постоянного диагностического признака СБР. В поздних публикациях говорится, что отдельные признаки могут быть временными — достаточно долгими, чтобы вызвать симптомы, но недостаточно, чтобы их можно заметить во время обследования.

В 2024 году М. Щенсняк и соавт. опубликовали литературный обзор, в котором говорится, что проявления СБР разнообразны, а спазм аккомодации возникает чаще, чем триада признаков. Однако в МКБ-11 СБР рассматривается как отдельное заболевание и отнесён к нарушениям бинокулярных движений, а спазм аккомодации — к нарушениям аккомодации.

Классификация

• Функциональный — вызван тревожностью или эмоциональным стрессом.
• Органический — вызван черепно-мозговой травмой или неврологической болезнью.

Этиология

• Рассеянный склероз
• Метаболическая энцефалопатия
• Мальформация Арнольда — Киари
• Тревожность
• Эмоциональный стресс (экзамены, травля, спортивные соревнования, расставание родителей)
• Миастения
• Менингит
• Опухоль гипофиза
• Эпилепсия
• Инсульт
• Побочное действие лекарств

Патогенез

Физиологическая адаптация глаза к восприятию близких объектов состоит из «триады ближнего зрения»: конвергенции, аккомодации и миоза. Они возникают при взгляде на близкие предметы и пропадают при переводе взгляда на далёкие предметы. У больных СБР конвергенция, аккомодация и миоз сохраняются при зрении вдаль и не позволяют глазу расслабится. Механизм основан на чрезмерной стимуляции парасимпатической нервной системы. Посттравматический СБР развивается вследствие активации или растормаживания центров аккомодации в стволе головного мозга. В публикациях описаны случаи СБР на фоне повреждения верхней части ствола, ножек мозга и области ретикулярной формации, а также левой височной, лобной, теменной, затылочной долей, мозжечка. Чрезмерная аккомодация приближает дальнюю точку ясного зрения, что приводит к миопическому сдвигу рефракции (псевдомиопии) — снижается острота зрения вдаль. Спазм конвергенции вызывает преходящую эзотропию, которая проявляется диплопией. В свою очередь диплопия провоцирует астенопию.

Эпидемиология

Болезнь встречается редко, в основном у девочек препубертатного или пубертатного возраста.

Диагностика

Клиническая картина

Пациенты отмечают преходящие симптомы: диплопию, нечёткость зрения, микропсию или макропсию, боль в глазах, головную боль и головокружение, тошноту. Симптомы более выражены в периоды эмоционального напряжения. В ходе осмотра определяется эзотропия, затруднённое отведение глазных яблок, зрачки сужены и плохо реагируют на свет. Если прикрыть один глаз, то способность к отведению глазных яблок восстанавливается, а зрачок расширяется.

Лабораторные исследования

Не используют.

Инструментальные исследования

Для оценки бинокулярной системы и аккомодации выполняют следующие тесты:

• оценка подвижности и выравнивания глаз (тест с прикрыванием, измерение гетерофории с помощью призм);
• измерение ближней точки конвергенции;
• оценка амплитуды фузионной вергенции и гибкости вергенции;
• измерение относительной аккомодации, амплитуды, гибкости и задержки аккомодации;
• отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации;
• тесты фиксационной диспаратности (ассоциированной фории).

Будут снижены результаты всех тестов, в которых нужно расслабить аккомодацию и задействовать отрицательные фузионные резервы: монокулярная и бинокулярная гибкость аккомодации (затруднение на линзах +2 дптр), аккомодационный ответ, отрицательная относительная аккомодация, гибкость вергенции. Амплитуду аккомодации измерить не удаётся или она намного ниже нормы.

Рефрактометрию и визометрию выполняют в естественных условиях и после циклоплегии: рефракция меняется на 1—10 дптр — миопия, выявленная в естественных условиях, уменьшается или сменяется гиперметропией. Острота зрения колеблется и не соответствует миопии, выявленной в естественных условиях. Коррекция слабо повышает остроту зрения.

Консультации невролога и психиатра необходимы, чтобы исключить болезни центральной нервной системы и психические болезни.

Компьютерную или магнитно-резонансную томографию назначают по результатам консультации назначают невролога и пациентам с черепно-мозговыми травмами.

Дифференциальная диагностика

• Двусторонний паралич отводящего нерва
• Горизонтальный парез взора
• Окуломоторная апраксия
• Острая приобретённая эзотропия
• Ретробульбарный неврит зрительного нерва
• Недостаточность дивергенции

Лечение

Для лечения назначают инстилляции циклоплегических глазных капель однократно или курсом, полную оптическую коррекцию на основании циклоплегической рефракции (при необходимости мультифокальную коррекцию); при постравматическом СБР бывает полезно назначить отрицательные линзы, чтобы повысить зрение вдаль. Призматическая коррекция неэффективна из-за переменного угла косоглазия. Применяют ортоптическое лечение, частичную окклюзию, анксиолитики, антипсихотики, антидепрессанты, инъекции ботулотоксина во внутренние прямые мышцы глазных яблок.

Прогноз

При СБР, вызванном психогенными причинами, прогноз благоприятный, но длительность реабилитации сильно варьирует. СБР, вызванный неврологическими причинами, разрешается после излечения основного заболевания. Неблагоприятный прогноз у спазмов, возникших на фоне черепно-мозговых травм, — многие из них не излечиваются полностью, даже через несколько лет.

Диспансерное наблюдение

Частоту и длительность наблюдения подбирают индивидуально.

Профилактика

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

Примечания

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Спазм ближнего рефлекса», расположенная по адресу: — «https://ru.ruwiki.ru/wiki/Спазм_ближнего_рефлекса» Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».