Метаболическая хирургия
Метаболическая хирургия — это операции, при которых уменьшается объём поступающей в организм пациента пищи и ограничивается её всасывание. Метаболическая хирургия направлена на функциональное ограничение. Её цель — активировать нейропептидные гормоны на ранних стадиях питания. Если сигналы о насыщении поступают слишком слабо или слишком поздно, то может случиться так, что человек будет потреблять слишком много пищи до наступления метаболического насыщения. Метаболическую хирургию называют также хирургией диабета, но это не совсем правильно, поскольку сегодня этот вид лечения все шире применяются и при других заболеваниях.
Многочисленные исследования показали высокую эффективность бариатрической хирургии у пациентов, страдающих ожирением 2-3 степени и сахарным диабетом 2 типа (СД2). В настоящее время хирургическое лечение ожирения является одним из наиболее действенных способов снижения и долгосрочного удержания массы тела и управления СД2. При этом особый интерес вызывает выраженное положительное влияние бариатрических оперативных вмешательств (БОВ) на нарушения углеводного обмена у прооперированных больных, приводящее не только к улучшению течения СД2, но и в значительном числе случаев к его ремиссии[1].
Интересным вопросом является влияние БОВ на состояние уже имеющихся у пациента поздних осложнений СД2. В немногочисленных исследованиях у пациентов после БОВ отмечено улучшение течения диабетических нефропатии и нейропатии.
Известно, что в патогенезе СД2 значительная роль принадлежит инсулинорезистентности, ассоциированной с ожирением и нарушениями липидного обмена. Отмечено, что профилактика и лечение ожирения приводят к уменьшению числа случаев развития СД2, а в случае уже выявленного заболевания — к улучшению метаболических показателей. К сожалению, модификация образа жизни, как при помощи фармакологической коррекции, так и без неё, является зачастую недостаточно эффективным методом лечения ожирения. Более того, даже в случае успешного консервативного лечения ожирения, по данным Национального института здоровья США, до 60 % пациентов не могут удержать сниженную массу тела (МТ) в течение 5 лет наблюдения, а при морбидном ожирении эффективность консервативной терапии составляет всего 5-10 % . Поэтому в настоящее время одним из наиболее эффективных способов снижения и долгосрочного удержания массы тела являются бариатрические (от греч. baros — тяжёлый, тучный) оперативные вмешательства (БОВ). К БОВ относят рестриктивные (направленные на уменьшение размеров желудка), шунтирующие (мальабсорбтивные) операции, в основе которых лежит создание дополнительного пути с обходом каких-либо отделов тонкой кишки, позволяющее существенно сократить всасывающую поверхность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также комбинированные (рестриктивные + шунтирующие) операции.
Исследования на животных стали основой для выдвижения гипотезы о передней и задней кишке как возможных механизмах ремиссии диабета второго типа (СД2) независимо от потери веса. Эти гипотезы легли в основу разработки процедур, предназначенных для лечения СД2 у пациентов, не страдающих ожирением (в дополнение к ожирению). Исследования подтведили: бариатрическая хирургия приводит к ремиссии сахарного диабета 2 типа у значительной части пациентов. Зарегистрированная частота ремиссий составила 20-40 % при дуоденально-тощекишечном шунтировании (DJB), 73-93 % при дуоденально-тощекишечном шунтировании с рукавной гастрэктомией (DJB-SG), 62,5-100 % при дуоденально-тощекишечном шунтировании с рукавным шунтированием (DJBS) и 47. −95,7 % при интерпозиции подвздошной кишки с рукавной резекцией желудка (II-SG)[2].
Хирургия диабета[править]
Метаболический синдром, при котором показана метаболическая хирургия, — это заболевание, вызванное центральным ожирением, которое начинается с инсулинорезистентности, гипертонии, повышения уровня холестерина, а также сахара натощак и хорошего холестерина (HDL). Существует тесная взаимосвязь между диабетом 2-го типа и избыточной массой тела; примерно 40 % людей с сахарным диабетом и больных сахарным диабетом 2-го типа страдают ожирением.
Метаболическим синдромом считается наличие у человека не менее 3 из следующих критериев.
- Окружность талии составляет более 102 см для мужчин и более 88 см для женщин.
- Уровень триглицеридов составляет 150 мг/дл или выше.
- Уровень холестерина ЛПНП ниже 40 мг/дл у мужчин и 50 мг/дл у женщин.
К этому, как правило, добавляется:
- Высокое артериальное давление (более 130 / более 85 мм рт. ст.).
- Повышенный уровень сахара в крови (более 110 мг/дл).
Механизмы улучшения показателей гликемии после бариатрических оперативных вмешательств (БОВ)[править]
Основная проблема в изучении механизмов, ответственных за улучшение течения СД2 после БОВ, состоит в сложности разделения эффектов бариатрических операций, обусловленных снижением МТ, и не связанных с её снижением[1].
Первоначально снижение МТ казалось наиболее убедительным объяснением метаболических эффектов БОВ. В последующем внедрение в практику сложных шунтирующих операций показало, что снижение МТ является лишь одним, но не единственным фактором, определяющим предсказуемое улучшение углеводного обмена. Так, в целом ряде исследований было продемонстрировано, что гликемический контроль в большинстве случаев достигается в раннем послеоперационном периоде ещё до существенного снижения МТ, что доказывает вовлечённость в этот процесс других механизмов. Анатомическая перестройка (реконструкция) ЖКТ, осуществляемая в результате шунтирующих БОВ, приводит к дополнительному «антидиабетическому» эффекту, позволяющему быстрее и эффективнее улучшать гликемический контроль у больных СД2, нежели другие стратегии снижения МТ.
Для понимания этого феномена были предложены две гипотезы. Первая — «низкая тонкокишечная гипотеза», заключается в предположении, что в результате ускоренного продвижения пищевого комка в дистальные отделы тонкой кишки происходит стимуляция L-клеток и быстрое высвобождение антидиабетогенного и анорексигенного фактора.
Альтернативная «высокая тонкокишечная или антиинкретиновая гипотеза» состоит в том, что исключение двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки для пассажа пищевых масс может предотвращать секрецию гипотетического «антиинкретина», стимулирующего развитие инсулинорезистентности и СД2 (возможные кандидаты на эту роль — глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагон). Действительно, экспериментально установлено, что изоляция двенадцатиперстной кишки и проксимального участка тощей кишки у животных с СД2 оказывает антидиабетический эффект и приводит к улучшению толерантности к глюкозе. Таким образом, обе гипотезы базируются на понимании особой роли инкретиновой системы в улучшении метаболического контроля у больных СД2 после БОВ.
Результаты клинических наблюдений показывают значительные изменения уровня кишечных гормонов после шунтирующих вмешательств. В частности, Rubino и соавт. на фоне снижения МТ в результате ГШ выявили подавление грелина — гормона, стимулирующего аппетит, который оставался высоким при снижении МТ, вызванном диетой. Другие исследования показали после гастро- и билиопанкреатического шунтирования последовательное уменьшение в плазме крови уровня лептина, который коррелирует с инсулинорезистентностью, а также увеличение активности адипонектина и пептида YY в крови, что также подтверждает гипотезу «эндокринной эффективности» этих операций.
Кроме того, кишечная мальабсорбция, вызываемая шунтирующими операциями, приводит к снижению интенсивности всасывания глюкозы, что минимизирует стресс β-клеток поджелудочной железы, а уменьшение всасывания жиров снижает циркуляцию свободных жирных кислот, что, соответственно, приводит к повышению чувствительности тканей к инсулину. Значительное улучшение печёночной инсулиночувствительности и снижение эндогенной продукции глюкозы в печени наблюдаются уже через несколько дней после БОВ, намного опережая снижение МТ. По мере уменьшения жирового гепатоза печёночная инсулиночувствительность продолжает улучшаться, а через месяцы — с потерей МТ — постепенно нарастает и периферическая инсулиночувствительность.
Также необходимо упомянуть и о значении кишечной микробиоты при ожирении как важнейшего регулятора метаболических и иммуновоспалительных процессов в организме. Многочисленные исследования продемонстрировали существенные различия в микробиоте кишечника у худых и полных, а также заметные изменения в ней до и после БОВ. Позитивные изменения в кишечной микрофлоре, вызываемые реконструкцией ЖКТ при БОВ, по-видимому, также вносят свой вклад в снижение МТ, однако для окончательного понимания этого механизма требуются дальнейшие исследования[1].
Какие виды операций проводятся в рамках метаболической хирургии?[править]
Механизм действия метаболических операций основан на принципе стимуляции гормональных изменений путём анатомической перестройки ЖКТ (транспозиции/интерпозиции) и изменений в его физиологической регуляции. У больных сахарным диабетом 2-го типа, не имеющих серьёзных проблем с весом, метаболическая хирургия позволяет изменить эту гормональную структуру независимо от снижения веса и контроля сахара в крови, что оказывает положительное влияние. Вкратце, метаболическая хирургия — это операция по снижению веса.
Помимо перечисленных операций, сегодня разработаны и используются «новые» оперативные вмешательства, также демонстрирующие хорошие метаболические эффекты. К ним можно отнести илеотранспозицию, представляющую собой перемещение участка подвздошной кишки в проксимальные отделы тонкой кишки, и одноанастомозное дуоденоилеошунтирование, при котором культя двенадцатиперстной кишки, пересечённая у пилорического жома, анастомозируется с подвздошной кишкой. Данные вмешательства обычно выполняются в комбинациях с другими бариатрическими операциями и могут иметь разнообразные модификации[1].
Транзитное биразделение (Transitbipartition)[править]
Это один из методов, применяемых у пациентов с метаболическим синдромом. Эта методика введена в литературу Серджио Санторо. Это один из методов, применяемых при диабете 2-го типа, имеющий высокую вероятность успеха[3].
На первый план выходят метаболические и бариатрические мероприятия. При этом методе 1/3 принятой пищи пропускается через 2/3 гастроэнтеростомической линии и проходит через все сегменты кишечника по нормальному анатомическому пути. Часть из метаболических операций основана на удалении желудка и перемещении тонкой кишки.
Начиная с расстояния 6 см от выходного отдела желудка, он рассекается и сшивается специальными материалами. Затем выполняется гастроэнтеростомия дистальной части подвздошной кишки длиной 250 см[3].
Операция интерпозиции подвздошной кишки[править]
Это процесс замены начальной части тонкой кишки на крайнюю часть с помощью операции интерпозиции. Эта операция нарушает работу гормонов, вызывающих инсулинорезистентность, и регулирует уровень сахара за счёт повышения уровня гормонов, повышающих инсулинорезистентность.
Тип шунтирования[править]
Дуоденально-тощекишечное шунтирование (с рукавной резекцией желудка и без неё):[править]
Это один из методов, применяемых у пациентов с метаболическим синдромом. DJB / SG — это метаболический хирургический метод, который имеет долгосрочный эффект снижения веса и обеспечивает хороший жизненный комфорт. Во время DJB / SG выполняется частичная резекция желудка, резекция луковицы и наложение анастомоза бульбоэнтеростомы в обход тощей кишки на определённом протяжении.
Минижелудочное шунтирование[править]
При снижении веса, достигнутом при стандартном шунтировании, метаболический синдром также лечится с помощью этой методики. Вход в желудок выполняется в виде небольшой трубки. Также в первой части тонкой кишки, первые 200—250 см, выполняется петлевая гастроэнтеростомия для соединения трубки и тонкой кишки. За счёт сокращения желудка, уменьшения всасывания и снижения выработки грелина (пептидный гормон) в неактивной части желудка пациент теряет вес.
Джесеноилеальное шунтирование[править]
Один из методов бариатрической хирургии, вызывающий нарушение всасывания. Метод, ограничивающий набор веса в течение длительного времени. Рекомендуется применять в особых случаях, связанных с мальабсорбцией.
Желудочное шунтирование по методу ROUX-EN-Y[править]
Это операция, при которой уменьшается объём поступающей в организм пациента пищи и ограничивается её всасывание. При этой операции в желудке создаётся небольшой желудочный мешок объёмом 30-50 мл. Приблизительно 80 см начального отдела тонкой кишки резецируется и выполняется гастроэнтеростомия дистального конца, а проксимальный энтеральный конец анастомозируется с энтеральным и составляет 120 см.
Применение внутрижелудочного баллона[править]
Внутрижелудочный баллон помещается в желудок и надувается. Эта процедура вызывает у пациента чувство сытости и снижает потребление пищи. Внутрижелудочный баллон удаляется примерно через 6-12 месяцев.
Чем отличается операция рукавной гастрэктомии от метаболической хирургии?[править]
Операция рукавной гастрэктомии — это метод бариатрической хирургии, применяемый у пациентов с избыточной массой тела, не страдающих метаболическими синдромами. Признаками метаболического синдрома могут быть повышенный уровень сахара в крови и повышенное давление. Метаболическая хирургия проводится для лечения этих метаболических синдромов. При избыточном весе пациента бариатрическая хирургия может сочетаться с метаболической хирургией. Все пациенты, которым предстоит метаболическая операция, сначала проходят полное обследование: анализы крови, ультразвуковое исследование всей брюшной полости, гастроскопию.
Метаболическая хирургия — это не только хирургия сахарного диабета[править]
Бариатрические оперативные вмешательства (БОВ) вызывают кардинальные и многообразные изменения в организме, далеко выходящие за рамки только снижения МТ, что позволило сформулировать концепцию «метаболической» хирургии, то есть хирургии, направленной на восстановление всей системы метаболизма. Основными целями метаболической хирургии, помимо снижения МТ, является метаболический контроль с последующим снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в отдалённом периоде прооперированные пациенты демонстрируют уменьшение сердечно-сосудистых событий (инфарктов миокарда и инсультов) на 30-40 %, частоты развития рака у женщин — на 42 %, снижение общей смертности — на 30-40 %. Многолетняя практика применения различных БОВ доказала их высокую эффективность при лечении целого ряда болезней обмена веществ и метаболических нарушений, объединённых понятием «метаболический синдром». К важнейшим из них относят положительное влияние БОВ на нарушения углеводного обмена, вызывающее улучшение течения или даже ремиссию СД2 у тучных пациентов с ИМТ более или равной 35 кг/м2. Метаболическая хирургия, известная как хирургия диабета, также используется, например, при лечении гипертензии, для снижения уровня холестерина в крови[1].
Метаболическая хирургия в России[править]
В 2017 году раздел хирургического лечения СД2 дополнил российские «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», где больным СД2 с ИМТ более 35 кг/м2 рекомендуются БОВ при наличии сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых заболеваний, поражений суставов, ассоциированных психологических проблем) в отсутствие эффекта от консервативных методов лечения.
Осложнения метаболической хирургии[править]
К ранним, то есть возникающим в течение 30 дней, послеоперационным осложнениям БОВ относят рвоту, пневмонии и отёк лёгких, тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) и тромбозы глубоких вен, раневую инфекцию, кровотечения и несостоятельность анастомозов. В недавнем метаанализе показатели периоперационной и послеоперационной смертности у пациентов с ИМТ более или равной 35 кг/м2 составили 0,08 % и 0,31 % соответственно, а для пациентов с ИМТ 30-34,9 кг/м2 — от 0,0 до 0,3 %, что вполне соотносится с аналогичными показателями плановой малоинвазивной хирургии ЖКТ.
Постбариатрическая гипогликемия (ПБГ) — это ещё одно осложнение у пациентов после метаболической хирургии. Наибольшая частота ПБГ наблюдается после операции ГШ и составляет 0,2 % прооперированных больных. Она возникает через 1-2 часа после приёма пищи и не сопровождается вазомоторными симптомами, что отличает ПБГ от демпинг-синдрома, характеризующегося быстрым возникновением общей слабости (через 5-30 минут после приёма пищи) со снижением АД и тахикардией. В редких случаях пролиферация β-клеток и их гипертрофия приводят к формированию незидиобластоза (гиперплазии панкреатических островков), вызывающего эпизоды тяжёлой гиперинсулинемической гипогликемии.
В отдалённом периоде наиболее распространённым осложнением БОВ является железодефицитная анемия, встречающаяся почти у 15 % прооперированных пациентов. К другим поздним осложнениям следует отнести белковую недостаточность и дефицит некоторых макро- и микронутриентов, который почти неизбежно развивается вследствие анатомической перестройки ЖКТ и изменений в его физиологической регуляции. Наиболее часто это дефицит витаминов D, А, Е, В9 и В12, железа, кальция, цинка, селена, магния и меди с развитием соответствующих клинических проявлений, что требует лабораторного мониторинга и проведения замещающей терапии.
См. также[править]
Источники[править]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Возможности метаболической хирургии рус.. Центр снижения веса. Проверено 30 июля 2024.
- ↑ Ян Мэй Го, Захер Туми, Равиндра С Дата Хирургическое лечение диабета 2 типа путем операций на передней или задней кишке: миф или реальность? Систематический обзор. // Хирургическая эндоскопия. — 2017. — Vol. 31. — № 1. — DOI:10.1007/s00464-016-4952-4
- ↑ 3,0 3,1 Atik, Prof. Dr. Bekir. Что такое метаболическая хирургия? | ISM. Проверено 30 июля 2024.
 | Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Метаболическая хирургия», расположенная по адресу:
Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий. Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?». |
|---|