Туберкулёзный менингит

Материал из Циклопедии
(перенаправлено с «Туберкулезный менингит»)
Перейти к навигации Перейти к поиску

Туберкулёзный менингит

Болезнь человека






Туберкулёзный менинги́т — менингит туберкулёзной этиологии.

Заболевание возникает вследствие проникновения в головной мозг микобактерий туберкулёза. Проявляется продромальным синдромом. В отличие от менингитов другой этиологии, имеет весьма серьёзный прогноз, на 21-25 день болезни без применения противотуберкулёзных препаратов приводит к летальному исходу[1][2].

Историческая справка[править]

Туберкулёзный менингит был впервые описан в XVIII веке под названием «водянка мозга». В 1768 году шотландский врач Роберт Витт описал симптомы — головные боли, рвоту, судороги и нарушение сознания, однако связь с туберкулёзом не была установлена. В XIX веке французские врачи, включая Этьена Руфса де Лависона, начали находить на вскрытиях туберкулёзные гранулёмы в головном мозге пациентов. В 1830-х годах Руфс де Лависон предположил, что воспаление мозговых оболочек и накопление жидкости в мозге связано с туберкулёзной инфекцией. Эти выводы подтвердили исследования других врачей, показавших, что болезнь часто сопровождалась лёгочной формой туберкулёза. В 1882 году Роберт Кох открыл возбудителя туберкулёза — бактерию Mycobacterium tuberculosis, что окончательно подтвердило туберкулёзную природу заболевания. В 1891 году Генрих Квинке разработал метод люмбальной пункции, который позволил диагностировать туберкулёзный менингит при жизни пациента[3].

Этиология[править]

Этиология туберкулёзного менингита связана с проникновением микобактерий туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) в центральную нервную систему[4].

Факторы, повышающие риск развития туберкулёзного менингита:

  • дети в возрасте 4 лет и младше,
  • сахарный диабет,
  • хронический алкоголизм,
  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция),
  • злоупотребление наркотическими веществами,
  • пожилые люди,
  • недоедание[1][5][6].

Патогенез[править]

Туберкулёзный менингит чаще всего возникает у пациентов с активным туберкулёзом органов дыхания. Наибольшие сложности в диагностике вызывает изолированное поражение мозговых оболочек[7].

Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путём. Микобактерии туберкулёза проникают в сосудистые сплетения, затем в полости желудочков, цистерны и основание мозга. Это приводит к воспалению мягких мозговых оболочек. Нарушение сосудистой проницаемости, некроз сосудистых стенок и образование тромбов вызывают воспалительные изменения с формированием туберкулёзных гранулём. В тяжёлых случаях возникает ишемия, тромбоваскулиты и некроз тканей, что приводит к инфарктам и очагам размягчения мозгового вещества[7].

Инфекция может также распространяться лимфогенным, ликворогенным или контактным путями, например, из поражённых туберкулёзом лимфатических узлов, позвоночника, костей черепа или внутреннего уха. В ряде случаев причиной является реактивация латентных туберкулёзных очагов (туберкулём) в мозге[7].

Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в межуточно-гипофизарной области, что приводит к поражению вегетативных центров. Постепенно развиваются нарушения функций черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, тройничного, отводящего и других). При прогрессировании воспаление распространяется на варолиев мост и продолговатый мозг, что сопровождается дисфункцией сосудодвигательного и дыхательного центров. Это состояние нередко заканчивается летальным исходом[7].

Процесс может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать спинной мозг и нервные корешки (спинальная форма менингита)[4].

Эпидемиология[править]

Туберкулёзный менингит составляет около 1 % всех случаев внелёгочного туберкулёза. В развитых странах на долю туберкулёзного менингита приходится до 6 % всех случаев менингита. В регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом он вызывает до половины случаев бактериального менингита. Наибольший риск отмечается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно с уровнем CD4-клеток менее 100 клеток/мкл, где вероятность поражения центральной нервной системы выше в 5-10 раз[5].

В развивающихся странах чаще поражает детей. В развитых странах заболевание обычно встречается у взрослых из-за реактивации инфекции. Особо подвержены дети раннего возраста, не привитые БЦЖ, особенно из социально неблагополучных семей или при семейном контакте с больным туберкулёзом[5][7].

В Москве заболеваемость ТБМ составляет 0,14-0,26 случая на 100 тыс. населения, смертность — 0,02-0,08[7].

Классификация[править]

Классификация туберкулёзного менингита (А. Т. Петряева, 1933):

  • базилярный менингит,
  • менингоэнцефалит,
  • цереброспинальный менингит[8].

Характер течения туберкулёзного менингита:

  • острый,
  • подострый,
  • хронический
  • рецидивирующий[9]

Клиническая картина[править]

В течении туберкулёзного менингита выделяют три периода:

Продромальный период длится от 1 до 4 недель, сопровождается нарастающими симптомами интоксикации. Пациенты остаются в сознании, но отмечают анорексию, головную боль постоянного или приступообразного характера, которая локализуется в лобной или затылочной области и усиливается при движении, ярком свете или шуме. Температура колеблется от субфебрильной до фебрильной, с неправильной температурной кривой. Постепенно развиваются вегето-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, а также брадикардия. У детей раннего возраста часто наблюдается вздутие живота и обезвоживание, связанное с упорной рвотой[9][10].

В периоде раздражения мозговых оболочек (8 —14-й день) наступает резкое усиление всех симптомов продромального периода. Головная боль становится нестерпимой, появляется рвота «фонтаном», светобоязнь, непереносимость шума, кожная гиперестезия. Отмечаются выраженные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, которые усиливаются и переходят в опистотонус. Часто больной принимает позу «легавой собаки». На этом этапе наблюдается развитие менингоэнцефалита: головной мозг и его сосуды поражаются воспалительным процессом, что вызывает кратковременные потери сознания, судороги, парезы или параличи[9][10].

В этот период характерны поражения черепных нервов, вызванные их сдавлением экссудатом или воспалительным процессом. Чаще всего страдают III, VI, VII, IX, X и XII пары. Поражение глазодвигательного нерва (III пары) проявляется птозом, мидриазом, расходящимся косоглазием и диплопией. При вовлечении отводящего нерва наблюдаются сходящееся косоглазие и двоение. Поражение лицевого нерва вызывает асимметрию лица из-за пареза мимической мускулатуры. При поражении бульбарной группы нервов (IX, X, XII пары) развивается триада симптомов: дисфагия, дисфония и дизартрия, язык отклоняется в сторону. Также возможно развитие хориоретинита, отёка зрительных сосочков, неврита зрительного нерва и поражения глазного дна[9][10].

Терминальный период (14-24 день) характеризуется тяжёлым ухудшением состояния. Больные без сознания, с частыми судорогами и стойкой гипертермией (до 40-41 °C). Поражение черепных нервов достигает максимальной выраженности: появляются параличи глазных мышц, нарушения акта глотания с попаданием пищи в носоглотку, патологическое дыхание по типу Чейна-Стокса. Параличи и гемипарезы становятся необратимыми, развивается децеребрационная ригидность. Смерть наступает в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров[9][10].

Цереброспинальная форма отличается поражением спинальных корешков и нижних отделов спинного мозга, что вызывает сильные корешковые боли, парезы и нарушение функции тазовых органов[9].

Диагностика[править]

Магнитно-резонансная томография пациента с туберкулёзным менингитом показывает интенсивный воспалительный экссудат в основании мозга и вокруг ствола мозга
  • Иммунодиагностика: туберкулиновые пробы, Т-спот, квантиферон;
  • Исследование спинномозговой жидкости
Спинномозговая жидкость[7][9]
Показатели Норма Туберкулёзный менингит
Цвет Бесцветный Бесцветный или желтоватый
Прозрачность Прозрачная Опалесцирующая
Давление (мм вод. ст.) 100—180 300—400
Цитоз (в 1 мкл) до 6 100—600
Вид клеток Лимфоциты Лимфоциты
Содержание хлоридов (ммоль/л) 120—130 Сниженное
Содержание глюкозы (ммоль/л) 2,5—3,5 Сниженное
Белок (г/л) 0,15—0,33 Повышенный

При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток при комнатной температуре характерно выпадение фибринной плёнки в виде сетки, которую исследуют на наличие микобактерий туберкулёза;

  • Бактериологическое исследование;
  • ПЦР;
  • Иммуноферментный анализ;
  • Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, повышенная СОЭ;
  • Исследование глазного дна: туберкулёзные бугорки на сетчатке глаза, возможно снижение остроты зрения, слепота. Иногда выявляют неврит зрительного нерва;
  • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить расширение желудочков головного мозга, гидроцефалию, инфаркты, туберкулемы или туберкулёзные абсцессы, а также утолщение базальных оболочек. При контрастировании отмечается накопление контраста в субарахноидальных цистернах и эпендиме[7][9].

Дифференциальная диагностика[править]

Осложнения[править]

  • Гидроцефалия
  • Гипонатриемия
  • Инсульт
  • Васкулит
  • Слепота
  • Поперечный миелит
  • Парезы и параличи конечностей
  • Гиперкинезы
  • Внутричерепная гипертензия
  • Атрофия зрительного нерва
  • Глухота
  • Эпилепсия
  • Эндокринно-вегетативные нарушения (ожирение, раннее половое созревание, гипертрихоз)
  • Спинальный арахноидит
  • Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (глухость тонов, расширение границ сердца, систолический шум)[5][9].

Лечение[править]

Лечение проводят в условиях противотуберкулёзного стационара. Больным показан строгий постельный режим. Индивидуальное назначение противотуберкулёзной химиотерапии в соответствии с лекарственной устойчивостью МБТ. Для лечения туберкулёзного менингита дополнительно назначают терапию кортикостероидами от 4 недель до 2 месяцев[5].

Особое значение имеет дегидратационная терапия. Она включает проведение спинномозговых пункций и назначение препаратов, таких как фуросемид, гидрохлоротиазид, ацетазоламид и маннитол (в тяжёлых случаях)[10].

Симптоматическая дезинтоксикационная терапия включает: нестероидные противовоспалительные, противорвотные, противосудорожные препараты, витаминотерапия, антиоксиданты, гепатопротекторы, эубиотики и ингибиторы протонной помпы[7][9].

Все пациенты получают препараты для улучшения мозгового кровообращения, такие как дипиридамол, винпоцетин, пентоксифиллин, ноотропы и другие[10].

Прогноз[править]

Прогноз заболевания и его исходы во многом зависят от времени диагностики и начала лечения[8].

Если диагностика и лечение начаты до 10-го дня от появления менингеального синдрома, возможен благоприятный исход с минимальными остаточными изменениями. При диагностике в период с 11-го по 14-й день пациенты выживают, но могут развиваться серьёзные осложнения, включая снижение остроты зрения, слепоту, гидроцефалию, а также психические и когнитивные расстройства, вплоть до дебильности. После 14-го дня заболевания прогноз становится крайне неблагоприятным[8].

Смертность при этом заболевании варьирует от 20 % до 67 % даже при проведении противотуберкулёзной терапии, а без лечения неизбежно приводит к летальному исходу. Наибольший риск смертности наблюдается у пациентов в крайних возрастных группах, а также у людей с сопутствующей ВИЧ-инфекцией[5].

Диспансерное наблюдение[править]

Пациенты с туберкулёзным менингитом находятся под наблюдением в I группе диспансерного учёта в течение 1,5-2 лет[11].

Профилактика[править]

Основным методом профилактики туберкулёзного менингита является своевременное выявление инфекции в других органах и её лечение. К мерам раннего выявления относят туберкулиновую диагностику, ежегодную флюорографию, специфические анализы крови и обследование контактных с больными туберкулёзом в семьях и организованных коллективах[1][12].

Особую роль в профилактике туберкулёза среди детей и подростков играет вакцинация БЦЖ[12].

См. также[править]

Примечания[править]

  1. 1,0 1,1 1,2 Марченко Елена Александровна Туберкулезный менингит: почему он возникает? рус.. MedAboutMe.ru (2018-09-27). Проверено 7 декабря 2022.
  2. Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит у детей и подростков с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) > Клинические протоколы МЗ РК - 2013 > MedElement. diseases.medelement.com. Проверено 7 декабря 2022.
  3. Olivier Walusinski History of the Concept of Tuberculous Meningitis англ. // European Journal of Neurology : Журнал. — 2021. — С. 61—70. — DOI:10.1159/000512468
  4. 4,0 4,1 Перельман М. И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: учебник. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 Slane V. H., Unakal C. G. Tuberculous Meningitis англ. // StatPearls : Сайт. — 2024.
  6. Marx G. E., Chan E. D. Tuberculous meningitis: diagnosis and treatment overview англ. // Tuberc Res Treat : Журнал. — 2011. — DOI:10.1155/2011/798764 — PMID 22567269.
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 377—386. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
  8. 8,0 8,1 8,2 Внелегочный туберкулез рус.. ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова Минздрава России (2020). Проверено 26 января 2025.
  9. 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей рус.. library.mededtech.ru. Проверено 26 января 2025.
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митронин А. В., Григорьев Ю. Г., Аксенова К. И., Дейкина О. Н., Мишина А. В., Морозов И. А. Фтизиатрия: учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 520 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7.
  11. Туберкулёзный менингит: клиника, современные методы диагностики и терапии - Международный студенческий научный вестник (сетевое издание) рус.. eduherald.ru. Проверено 26 января 2025.
  12. 12,0 12,1 Туберкулезный менингит у детей и его профилактика рус.. logo Департамент санитарно-эпидемиологического контроля города Алматы (2022-07-18). Проверено 26 января 2025.

Литература[править]

  1. Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 377—386. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4.
  2. Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митронин А. В., Григорьев Ю. Г., Аксёнова К. И., Дейкина О. Н., Мишина А. В., Морозов И. А. Фтизиатрия: учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 520 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7.
  3. Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.

Шаблон:Туберкулёз

Рувики

Одним из источников, использованных при создании данной статьи, является статья из википроекта «Рувики» («ruwiki.ru») под названием «Туберкулёзный менингит», расположенная по адресу:

Материал указанной статьи полностью или частично использован в Циклопедии по лицензии CC-BY-SA 4.0 и более поздних версий.

Всем участникам Рувики предлагается прочитать материал «Почему Циклопедия?».